TJSP - 1026559-31.2023.8.26.0564

ADV: Janaina Tais Bettio Horiuti (OAB 296291/SP) Processo 1026559-31.2023.8.26.0564 - Tutela Antecipada Antecedente - Reqte: HEIDI ALVES DORES - 1.

Constata-se que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Ademais, a concessão das tutelas de urgência depende sempre da concomitante presença dos requisitos da probabilidade da existência do direito afirmado pelo autor (fumus boni juris) e do risco de seu perecimento pelo decurso do tempo (periculum in mora CPC, art. 300, caput).

Diante da opção feita pelo novo Código ao bifurcar as tutelas de urgência entre as cautelares e as antecipadas, permanece relevante distinguir os conceitos referentes a cada uma delas.

São cautelares as medidas com que a ordem jurídica visa a evitar que o passar do tempo prive o processo de algum meio exterior que poderia ser útil ao correto exercício da jurisdição e consequente produção, no futuro, de resultados úteis e justos (fontes de prova ou bens suscetíveis de constrições, como a penhora); e são antecipações de tutela aquelas que vão diretamente à vida das pessoas e, antes do julgamento final da causa, oferecem a algum dos sujeitos em litígio o próprio bem pelo qual ele pugna ou algum beneficio que a obtenção do bem poderá proporcionar-lhe.

As primeiras são medidas de apoio ao processo, e as segundas às pessoas.

De mais a mais, do(s) doc(s). de pág./págs. 33-39, deduz-se a urgência do procedimento cirurgia fetal de mielomeningocele (MMC) .

Relatório sobre cirurgia fetal: Correção intraútero de disrafia espinhal (MIELOMENINGOCELE) Resumo A Mielomeningocele é uma malformação que causa sequelas neurológicas graves nos acometidos.

Em alto nível de evidência científica, sabe-se que a correção no feto melhora significativamente os resultados pós-natais, em comparação a correção pós-natal.

As crianças operadas intraútero têm maior chance de sobrevida com menos sequelas.

Em vários países europeus e nos Estados Unidos, esta cirurgia é autorizada nos sistemas público e privado.

No Brasil, o Conselho Federal de Medicina, sob solicitação do Ministério da Saúde, relata ...tratam-se de procedimentos de alta complexidade e alto risco, válidos e utilizáveis na prática médica, porém devendo ser restritos a centros especializados dotados de infraestrutura adequada e a médicos especialistas em medicina fetal, com equipe multidisciplinar capacitada, com igual cuidado e acompanhamento pós-natal.

A Associação Médica Brasileira (AMB) acrescentou os procedimentos de Cirurgia Fetal Endoscópica, Cirurgia Fetal guiada por ultrassonografia e a Intervenção do obstetra na cirurgia fetal à céu aberto à Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM) na tabela de 2016.

Considerações iniciais A disrafia espinhal aberta ou mielomeningocele (MMC) é uma malformação grave do sistema nervoso central para a qual não existe cura definitiva e que ocorre em cerca de 1/1000 recém-nascidos no Brasil. É uma doença caracterizada por protrusão de meninges, raízes nervosas e medula através de uma abertura no arco vertebral, o que pode levar à paralisia dos membros inferiores, diferentes graus de restrição no desenvolvimento intelectual, disfunções intestinais, gênito-urinárias e ortopédicas.

A etiologia e a fisiopatologia da doença são pouco conhecidas.

No entanto, sabe-se que inicialmente ocorre um defeito primário de fechamento do tubo neural, com exposição do tecido nervosa ao ambiente intra-uterino.

Sem a proteção de uma pele normal, este tecido nervoso sofre dano secundário pela exposição ao liquido amniótico e trauma contra a parede uterina.

A lesão na coluna, medula e raízes nervosas leva a tração do tronco cerebral contra o forame magno (Malformação de Chiari II), o que dificulta a circulação liquórica no sistema ventricular cerebral, levando a ventriculomegalia, que ocorre em aproximadamente 85% das crianças afetadas.

Classicamente, a correção da mielomeningocele é feita logo após o nascimento.

Aproximadamente 80% das crianças operadas no período neonatal necessitam da colocação de drenos ventrículo-peritoneais com intuito de impedir a piora da ventriculomegalia cerebral e assim minimizar o comprometimento no desenvolvimento intelectual.

No entanto, aproximadamente 45% das crianças que necessitam da colocação de drenos têm complicações subsequentes (obstruções, deslocamento dos drenos e infecções), o que acarreta em trocas sucessivas destes drenos e piora progressiva da capacidade intelectual destes indivíduos.

As alterações cerebrais mencionadas (em especial a necessidade de colocação de drenos e a obstrução destes) são responsáveis por óbito de até 15% dessas crianças (por disfunção do mesencéfalo) até o 5o ano de vida.

Há pouco mais de uma década, tem sido proposta a correção intra-útero da MMC.

Vários foram os motivos que levaram ao desenvolvimento deste procedimento.

Como mencionado anteriormente, o dano neurológico na MMC é primariamente devido a uma anormalidade no desenvolvimento do tubo neural durante o período embrionário.

No entanto, a exposição crônica deste tecido nervoso ao ambiente intra-uterino (líquido amniótico, trauma contra a parede do útero, pressão hidrodinâmica sobre o tecido nervoso sem a proteção de uma pele normal) piora a lesão neurológica.

Esta teoria é chamada de teoria das duas agressões (the two-hit hypothesis) sendo várias as observações que a suportam.

Alguns estudos sobre avaliação histológica desses defeitos de fechamento da coluna demonstram que o tecido nervoso exposto diretamente ao líquido amniótico (medula, meninges e raízes nervosas) apresenta diferentes graus de perda de tecido neural, ao mesmo tempo que as porções menos expostas (cornos ventrais e dorsais, especialmente das porções proximais da lesão) têm aspecto histológico normal.

Além disso, vários estudos observacionais têm demonstrado que grande parte dos fetos com MMC que apresentam movimentos em membros inferiores em exames ultrassonográficos, não apresentam função motora logo após o nascimento.

Estes aspectos reforçam a teoria das duas agressões e suportam a racionalidade da correcão intra-útero da MMC.

O fechamento intra-útero do defeito tem a finalidade de minimizar a segunda agressão e assim melhorar o prognóstico neurológico dessas crianças.

Após uma série de estudos experimentais que demonstraram reversão do Chiari II em animais com MMC operadas intra-útero, foram iniciados estudos em seres humanos.

Inicialmente, algumas séries de casos demonstraram uma redução significativa da necessidade de instalação de drenos ventrículo-peritoneais após o nascimento nas crianças que haviam sido operadas intra-útero, principalmente pela reversão do Chiari II.

Estes resultados positivos levaram ao desenvolvimento de um ensaio clinico randomizado nos Estados Unidos da América, chamado de MOMs trial (Management of Myelomeningocele study), cujos resultados foram publicados no periódico the New England Journal of Medicine, em 2011.

Neste estudo, 183 gestantes cujos fetos apresentavam MMC foram randomizadas para o tratamento intra-útero (correção da MMC através de uma histerotomia abertura no útero) ou para o tratamento pós-natal (grupo controle - conduta expectante durante a gestação e correção da MMC no neonato).

Os principais critérios para inclusão das pacientes neste estudo foram: idade gestacional entre 18 e 26 semanas, MMC com nível superior da lesão de T1 (primeira vértebra torácica) a SI (primeira vértebra sacral), ausência de outras malformações fetais graves ou anomalias cromossômicas, presença de Chiari II e ausência de tortuosidades graves na coluna fetal.

O estudo teve que ser finalizado após o recrutamento de 183 gestantes pois a análise estatística intermediária demonstrou resultados significativamente melhores para as crianças operadas intra-útero do que para aquelas operadas após o nascimento.

Houve significativa redução na necessidade de instalação de drenos ventrículo-peritoneais no grupo da cirurgia fetal (40%) em relação às crianças operadas após o nascimento (82%), devido à reversão do Chiari II ainda na vida fetal nos casos operados antes do nascimento.

O grupo das crianças que foram operadas intra-útero também apresentou, até o seguimento de 30 meses, significativo aumento na chance de deambular sem uso de órteses e uma melhora significativa no desenvolvimento intelectual, quando comparadas com as crianças que foram operadas após o nascimento.

O estudo então conclui que, apesar de maior risco de rotura prematura de membranas e menor idade gestacional no parto em relação ao grupo controle (crianças operadas no pós-natal), a cirurgia fetal contribuiu para significativa melhora no prognóstico neurológico dos afetados.

Tal estudo é um marco que retira a cirurgia fetal para correção da MMC do nível experimental.

A correção fetal da MMC deve ser oferecida às gestantes cujos fetos apresentam a malformação e esta conduta é apoiada por nível I de evidência científica.

Em recente publicação científica da nossa equipe foi demonstrado os benefícios da correção cirúrgica da MMC em idade gestacionais mais precoces: menor taxa de colocação de drenos cerebrais pós- nascimento, maior sucesso na reversão da herniação do tronco cerebral e maior intervalo entre a data da cirurgia e o parto.

Foi uma constatação que corroborou com a teoria da ¨dupla agressão já descrita neste relatório, que explica os danos progressivos causados pela exposição do tecido neural.

Ou seja, cada semana a mais sem correção acarretará risco de piora progressiva do prognóstico neurológico.

Desta forma, recomenda-se que a cirurgia de correção de MMC ocorra tão logo seja possível, respeitando-se os limites estabelecidos entre 19 a 26 semanas.

Justificativa para a correção intra-útero da mielomeningocele fetal No dia 21 de agosto de 2023 avaliamos o feto da Sra.

Heidi Alves Dores, o qual apresenta disrafia espinhal (mielomeningocele) com nível superior da lesão em L3, síndrome de Arnold-Chiari II, sem ventriculomegalia cerebral.

Bons trofismos e movimentos em membros inferiores (coxas, pernas e pés).

Não foram evidenciadas outras alterações estruturais no exame realizado na data.

A paciente foi esclarecida quanto às vantagens da cirurgia fetal para correção da mielomeningocele, rigorosamente de acordo com os resultados apresentados no MOMs trial.

Por enquadrar-se nos critérios de inclusão para cirurgia fetal, a paciente e seu cônjuge optaram pela cirurgia no concepto.

Assim sendo, a cirurgia, que deve ser realizada dentro do período de 19 a 26 semanas de gravidez, foi pré-agendada para o dia 29 de agosto de 2023, às 09:30hs, no Hospital do Coração Hcor - Paraiso - São Paulo/SP, quando a paciente estará com 23 semanas e 1 dia.

A cirurgia será realizada nesta instituição devido aos equipamentos disponíveis no centro cirúrgico (como aparelhos para microcirurgia microscópios específicos pois a correção do defeito fetal será realizada através de uma histerotomia mínima, com intuito de diminuir os riscos cirúrgicos para a gestante) e devido à grande experiência que as equipes envolvidas (medicina materno-fetal e de micro/neurocirurgia) têm.

São Paulo, 21 de agosto de 2023 Assim, às págs. 89-91, determinou-se, em 26 de agosto de 2023 (26/08/2023), sábado, que o(a) demandado(a) se pronunciasse quanto ao pedido pré-processual de autorização do(s) procedimento(s) (doc. de pág. 87) até às 14h00min de 28 de agosto de 2023 (28/08/2023), hoje.

Mas, às págs. 100, constata-se o descumprimento da determinação de pág./págs. 89-91.

Consequentemente, em complementação ao pronunciamento de pág./págs. 89-91, acolhe-se o pedido de concessão de tutela de urgência, determinando-se que o(a) demandado(a), operadora de plano de assistência à saúde, pague (i) os honorários dos médicos da equipe médica do Dr.

CLEISSON FÁBIO ANDRIÓLI PERALTA, CRM/SP 79.240, com os honorários médicos de R$ 120.000,00 (doc. de pág. 43); (ii) os honorários do médico anestesista, com os honorários médicos de R$ 23.000,00 (doc. de pág. 40); e (iii) as despesas com o centro cirúrgico (HCOR, com o orçamento de R$ 38.914,49 (doc. de pág. 41-42)), os quais são indispensáveis à realização do procedimento médico cirurgia fetal de mielomeningocele (MMC) .

Prazo de 72 (setenta e duas) horas.

Ressalta-se, desde já, que o eventual descumprimento acarretará a imposição da multa de R$ 10.000,00 por dia, até o dobro do valor das despesas de R$ 181.914,49. 2.

O ofício ao(à) demandado(a) é a decisão (decisão-ofício).

Assim, após o acesso os autos (https://esaj.tjsp.jus.br/cpopg/open.do), o(a) demandante imprimirá a decisão (decisão-ofício) e a protocolizará no estabelecimento do(a) demandado(a), preferencialmente até às 12h00min de amanhã, 29 de agosto de 2023 (29/08/2023). 3. É possível o(a) demandado(a) constatar a autenticidade do(s) doc(s). no https://esaj.tjsp.jus.br/pastadigital/pg/abrirConferenciaDocumento.do. 4.

Intime(m)-se.

ADV: Janaina Tais Bettio Horiuti (OAB 296291/SP) Processo 1026559-31.2023.8.26.0564 - Tutela Antecipada Antecedente - Reqte: HEIDI ALVES DORES - 1. É indispensável o(a) demandante cumprir o art. 287, caput, do Código de Processo Civil.

Prazo de 15 (quinze) dias, sob a consequência do art. 485, IV, do CPC. 2. É indispensável o(a) demandante cumprir o art. 99, § 3º, do Código de Processo Civil.

Prazo de 15 (quinze) dias, sob a consequência do art. 485, IV, do CPC. 3. É indispensável o(a) demandante cumprir o art. 320 do Código de Processo Civil (doc(s). do domicílio no CEP 09360-160).

Prazo de 15 (quinze) dias, sob a consequência do art. 485, I, do CPC. 4. É indispensável o(a) demandante cumprir o art. 320 do Código de Processo Civil (CONTRATO DE ADESÃO / PROPOSTA DE ADESÃO, DECLARAÇÃO DE SAÚDE e carteirinha).

Prazo de 15 (quinze) dias, sob a consequência do art. 485, I, do CPC. 5. É indispensável o(a) demandante cumprir o art. 320 do Código de Processo Civil (doc(s). do pagamento da mensalidade de 5/2023, 6/2023 e 7/2023).

Prazo de 15 (quinze) dias, sob a consequência do art. 485, I, do CPC. 6.

Constata-se que são garantidos ao beneficiário, sem prejuízo das normas gerais aplicáveis aos serviços de atendimento ao consumidor: [] IV informação adequada, clara e precisa quanto aos serviços contratados, especialmente quanto às condições para sua fruição e aplicação de mecanismos de regulação.

Ademais, havendo negativa de autorização para realização do procedimento e/ou serviço solicitado por profissional de saúde devidamente habilitado, seja ele credenciado ou não, a operadora deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

De mais a mais, o beneficiário, sem qualquer ônus, poderá requerer que as informações prestadas na forma do caput sejam reduzidas a termo e lhe encaminhadas por correspondência ou meio eletrônico, no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas.

Assim, é indispensável o(a) demandante cumprir o art. 320 do Código de Processo Civil (doc(s). do pedido pré-processual).

Prazo de 15 (quinze) dias, sob a consequência do art. 485, I, do CPC. 7.

Intime(m)-se.