TJSP - 0009352-54.2025.8.26.0309

Processo 0009352-54.2025.8.26.0309 - Procedimento Comum Cível - Obrigações - LUCAS AZEVEDO ARIAS - Defiro os benefícios da assistência judiciária gratuita ao autor.

Anote-se.

Diante das especificidades da causa e do modo de conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art. 319, VII eEnunciado n.35 da ENFAM).

O autor, com 6 anos de idade, comprovou que possui plano de saúde junto à ré.

Comprovou ainda que é pessoa com transtorno do Espectro do Autismo e que existe solicitação médica para imediata intervenção comportamental baseada no Método ABA, com as seguintes terapias, conforme laudo médico carreado aos autos às fls. 13: - Psicoterapia (16 horas semanais); - Psicopedagogia (2 horas/semana); - Fonoaudiologia (2 horas/semana); - Psicomotricidade (1 hora/semana); - Terapia ocupacional (2 horas/semana); - Musicoterapia (2 horas/semana); - Acompanhante terapêutico a com supervisão de terapeuta especialista em Terapia ABA e autismo.

O Ministério Público manifestou-se às fls 170/172. É o breve relatório.

De rigor salientar que cabe ao médico prescrever o tratamento necessário e mais adequado ao paciente, bem como o número de sessões das terapias necessárias.O tema relativo à exclusão ou desconformidade com as diretrizes contidas no rol de procedimentos obrigatórios da ANS já está Sumulado pelo E.

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: "Súmula 102.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Anoto que o autor deve ser atendido junto à rede credenciada da ré, sendo o atendimento em clínica particular admitido apenas na hipótese de inexistência de profissionais ou clínicas especializadas no atendimento solicitado pelo médico, o que não restou demonstrado no caso concreto neste juízo de cognição sumária.

A respeito da matéria, oportuna a transcrição dos seguintes julgados do egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: "Agravo de instrumento.

Processual.

Plano de saúde.

Decisão que deferiu emparte a tutela de urgência pleiteada.

Irresignação da autora.

Preenchimento dos requisitos do art. 300, caput, do CPC.

Agravante que é menor portadora de Transtorno do Espectro Autista.

Necessidade do tratamento demonstrada pela documentação médica apresentada com a inicial.

Incidência da Súmula nº 102 do TJSP.

Risco de dano grave irreparável que decorre do próprio quadro clínico da paciente.

Medida que, ademais, não é irreversível, notadamente diante das consequências apenas patrimoniais suportadas pela agravada.

Cobertura das despesas médicas que deve ocorrer dentro da rede credenciada da agravada, ficando restrito o atendimento em clínicas particulares à hipótese de inexistência de profissionais e/ou estabelecimentos especializados para o atendimento.

Limitação de sessões.

Abusividade (arts. 14 e 51, IV e § 1º do CDC e Súmula nº 102 desta Corte).Prevalência da prescrição médica.

Recurso parcialmente provido." (TJSP; Agravo de Instrumento 2021822-45.2022.8.26.0000; Relator (a): Alexandre Marcondes; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro de Guarulhos -9ª.

Vara Cível; Data do Julgamento: 28/04/2022; Data de Registro:28/04/2022).

Agravo de instrumento Obrigação de fazer - Plano de saúde - Segurado diagnosticado com transtorno do espectro autista Despacho que defere a antecipação da tutela para determinar o custeio de todas as terapias, com urgência Recurso do segurado objetivando a fixação de prazo e de multa para o caso de descumprimento da tutela, assim como a realização do tratamento em clínicas próximas à sua residência Autorizações de custeio que ocorrem por meio eletrônico, de forma simples e imediata, o que enseja afixação do prazo de 48h para cumprimento da tutela Arbitramento de multa diária de R$ 2.000,00 para o caso de descumprimento, limitada, a princípio, a 30 dias.

Valor adequado a forçar o adimplemento da obrigação, sem acarretar enriquecimento sem causa - Impossibilidade de o segurado escolher os prestadores do serviço, sob pena de desvirtuamento do contrato.

Atendimento particular apenas e tão somente em caso de inexistência de prestador credenciado Clinica indicada pela ré que fica a 11,2Km de distância da residência do autor, o que não torna impossível o tratamento naquele local - Provimento, em parte. " (TJSP; Agravo de Instrumento2291630-90.2021.8.26.0000; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ªCâmara de Direito Privado; Foro Regional X - Ipiranga - 3ª Vara Cível; Datado Julgamento: 13/04/2022; Data de Registro: 13/04/2022).

Com relação à disponibilização de profissional para acompanhar o autor em terapias no domicílio e junto à escola, em juízo não exauriente, é lícita a recusa da requerida e os tratamentos devem ser feitos em ambiente ambulatorial, pois não existe indicação de "home care" que justifique o tratamento domiciliar e o acompanhamento escolar foge daquilo que foi contratado entre as partes.

A respeito da matéria, oportuna a transcrição dos seguintes julgados do egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: "AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA DE URGÊNCIA PARA O FORNECIMENTO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PARCIAL PROVIMENTO.

I.

Caso em Exame Agravo de instrumento contra decisão que deferiu tutela de urgência para custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA para paciente com transtorno do espectro autista, incluindo diversas terapias e nutricionista,totalizando 25 horas semanais.

II.

Questão em Discussão 2.

A questão em discussão consiste em verificar se estavam preenchidos os requisitos necessários à concessão da tutela de urgência para custeio de terapias não previstas no rol da ANS..

III.

Razões de Decidir 3.

A decisão atacada está fundamentada e os requisitos para concessão da tutela de urgência foram preenchidos, conforme jurisprudência e súmulas aplicáveis. 4.

A Resolução nº 539 da ANS e precedentes do STJ determinam cobertura obrigatória para terapias multidisciplinares em casos de TEA, mesmo que não previstas no rolda ANS.

IV.

Dispositivo e Tese 5.

Recurso parcialmente provido apenas para afastar obrigatoriedade de fornecimento de terapias em ambientes domiciliar e escolar.

Tese de julgamento: 1.

Havendo indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento por não estar previsto no rol da ANS. 2.

Terapias devem ser fornecidas em ambiente clínico,conforme contrato de assistência à saúde. " (TJSP; Agravo de Instrumento 2358253-34.2024.8.26.0000; Relator (a): Débora Brandão; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional VII - Itaquera - 2ª Vara Cível; Datado Julgamento: 31/03/2025; Data de Registro: 31/03/2025). "AGRAVO DE INSTRUMENTO Ação de Obrigação de Fazer - Plano de saúde - Criança portadora de autismo e que necessita realizar tratamento multidisciplinar com o método ABA, PECS, fonoaudiologia e comunicação alternativa, terapia ocupacional especializada em integração sensorial,psicóloga especializada em ABA, hidroterapia, musicoterapia, equoterapia, nutricionista especializada no método ABA, além de acompanhante terapêutico em sala de aula com carga horária de 40 horas semanais - Presença dos requisitos do art. 300 do CPC/2015 - Procedimentos que se mostram necessários à reabilitação do paciente - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS - Súmula 102 do TJSP - Método de tratamento específico necessário para conferir melhor qualidade de vida e desenvolvimento ao autista, o que não pode ser obtido pelo fornecimento de profissionais sem interação e experiência sobre o autismo Precedentes desta Corte Atendimento em ambiente escolar que não é devido - Acompanhamento terapêutico diário, inclusive em ambiente escolar, é matéria que foge ao âmbito do contrato de seguro saúde, de modo que a ré não está obrigada nem por lei e nem pelo contrato a arcar com esse custo - Precedentes desta Colenda Corte -Cobertura de acompanhante terapêutico especializado no ambiente escolar afastada - Decisão parcialmente reformada Recurso parcialmente provido." (TJSP - Agravo de Instrumento nº 2197937-23.2019.8.26.0000 - 2ª Câmara de Direito Privado relatora HERTHA HELENA DE OLIVEIRA data do julgamento 19/11/2019).

APELAÇÃO CIVEL.

PLANO DE SAÚDE.

Preliminar de cerceamento de defesa afastada.

Ação de obrigação de fazer c.c. pedido de indenização por danos morais.

Negativa de cobertura de terapias prescritas para o autor,portador de autismo.

Recusa da ré em custear os tratamentos sob a alegação deque estes não possuem cobertura contratual, por não constarem no rol dos procedimentos obrigatórios instituídos pela ANS.

Inadmissibilidade.

Rol que prevê somente a cobertura mínima obrigatória.

Exclusão que contraria a função social do contrato retirando da paciente a possibilidade de realizar os tratamentos necessitados.

Incidência, na espécie da Lei 9.656/98.

Inteligência da Súmula 102 do TJSP.

Autor que objetiva a cobertura de acompanhamento terapêutico em período escolar.

Ausência de dever de cobertura, por estar fora dos limites do contrato.

Atribuição que deve ser conferida à instituição escolar e não ao plano de saúde.

Precedentes jurisprudenciais.

R. sentença mantida.

RECURSOS IMPROVIDOS. (Apelação Cível nº 1017813-25.2019.8.26.0562 - 2ª Câmara de Direito Privado relator JOSÉ JOAQUIM DOS SANTOS data do julgamento25/03/2020).

Posto isso, presentes os requisitos do artigo 300, do CPC, DEFIRO PARCIALMENTE o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré custeie as as terapias indicadas no laudo médico (fls. 13) em clínica credenciada junto à requerida ou em caso de inexistência, na Perez e Villens Terapias Integradas LTDA (fls. 48), mediante custeio.

As terapias devem ser fornecidas no número de horas prescritas pela médica, não cabendo à requerida limitar o número de horas das terapias.

Prazo de 15 dias úteis, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00, até o limite de R$ 15.000,00.

Servirá a presente como ofício à ré, a ser encaminhado pelo próprio requerente, comprovando-se a entrega mediante protocolo datado, no prazo de 5 dias.

Anoto que o patrono do autor deve comparecer até a sede da ré e protocolar fisicamente o ofício, pois, em razão da cominação da pena de multa, não será aceito o encaminhamento por e-mail, carta registrada, portal do consumidor ou qualquer outro meio.

Cite-se e intime-se a parte ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

Carta de citação segue vinculada automaticamente a esta decisão.

Int. - ADV: ALINE CAMPOS CRISTINO DA SILVA (OAB 305655/SP)

Processo 0009352-54.2025.8.26.0309 - Procedimento Comum Cível - Obrigações - LUCAS AZEVEDO ARIAS - Recebo o feito para processamento.

Diante do interesse de incapaz, dê-se vista dos autos ao Ministério Público.

Após, tornem conclusos com urgência para apreciação do pedido liminar.

Int. - ADV: ALINE CAMPOS CRISTINO DA SILVA (OAB 305655/SP)