TJSP - 1029501-02.2025.8.26.0100

Processo 1029501-02.2025.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Maria Elisabeth Bonadia Baccari - Bradesco Saúde Operadora de Planos S/A -

Vistos.

Trata-se de Ação de Ressarcimento de custos hospitalares proposta por Maria Elisabeth Bonadia Baccari contra Bradesco Saúde Operadora de Planos S/A, visando à sua condenação à restituição integral dos valores pagos por procedimento cirúrgico, bem como ao reconhecimento da responsabilidade da ré pelo custeio da dívida hospitalar relativa aos materiais glosados após auditoria da conta hospitalar.

Para tanto, alegou que teria necessitado de cirurgia de urgência em razão de trauma no ombro direito e que, embora a empresa ré tenha, supostamente, autorizado o procedimento cirúrgico e as despesas médicas, teria, de forma ilícita, negado a cobertura de materiais indispensáveis à realização da cirurgia, sob a justificativa de exclusão contratual, razão pela qual teria arcado diretamente com tais custos.

Aduziu, ainda, que, após auditoria realizada pelo hospital, novos valores estariam pendentes de pagamento, em virtude de novas glosas promovidas pela seguradora ré.

Sustenta que tais negativas careceriam de respaldo legal, pelo que requer a condenação da parte ré ao pagamento de tais valores.

Vieram documentos.

Foi deferida a tutela de urgência (fls. 54/55).

A ré foi citada e apresentou contestação (fls. 74/105).

Substancialmente, alegou que a apólice em questão seria anterior e não adaptada à Lei 9.656/1998 e, portanto, não seria vinculada ao rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, de modo que a cobertura mínima seria regida exclusivamente pela avença.

Aduziu, assim, que inexistiria previsão contratual de cobertura dos materiais utilizados no procedimento cirúrgico então autorizado, o que afastaria sua responsabilidade pelo débito.

Sobreveio réplica (fls. 161/168). É o relatório.

Decido.

O processo deve ser desatado por sentença, uma vez que as provas úteis e necessárias foram produzidas, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil.

De saída, cumpre observar que o regime jurídico aplicável aos casos envolvendo plano ou seguro de saúde deve ser identificado em função da data de celebração do contrato em questão, quando este não foi adaptado aos ditames da Lei nº 9.656/1998.

Nesse sentido, destaca-se o entendimento firmado pelo C.

Supremo Tribunal Federal por ocasião da Ação Direta de Inconstitucionalidade nº 1931/DF, a qual julgou inconstitucional o artigo 35-E da Lei nº 9.656/98, que determinava a retroação daquele diploma para imposição de controle de eventuais reajustes de mensalidade, dentre outras previsões: AÇÃO DIRETA DE INCONSTITUCIONALIDADE - NORMA ATACADA - ALTERAÇÃO - PREJUÍZO.

A superveniente modificação da norma impugnada, sem aditamento à inicial, implica o prejuízo do controle concentrado de constitucionalidade.

PLANOS DE SAÚDE - REGÊNCIA - OBSERVÂNCIA.

Os planos de saúde submetem-se aos ditames constitucionais, à legislação da época em que contratados e às cláusulas deles constantes - considerações. [g.n.] (ADI 1931, Relator(a): Marco Aurélio, Tribunal Pleno, julgado em 07/02/2018, ACÓRDÃO ELETRÔNICO DJe-113 DIVULG 07-06-2018 PUBLIC 08-06-2018).

Embora tal decisão tenha afirmado, ainda, a constitucionalidade do artigo 15 da Lei nº 9.656/1998, não se pode derivar, disto, a retroação de tal norma para regulação de contratos anteriores à vigência da lei, sob pena de violação ao ato jurídico perfeito.

Dessa forma, uma vez que, no caso em tela, o contrato firmado precede a vigência da Lei nº 9.656/98, aplicam-se à presente hipótese o Código Civil, bem como o Código de Defesa do Consumidor.

Os contratos de plano de saúde são aqueles negócios jurídicos cujo objeto é a assistência privada à saúde, seja ela de cunho securitário ou mediante cobertura por uma rede credenciada.

Caracterizam-se como contratos consumeristas voltados majoritariamente à prestação de obrigações de fazer, correspondentes ao oferecimento de serviços de saúde.

Muito embora sejam celebrados no âmbito do direito privado e conformem relações jurídicas entre particulares, sendo fruto da autonomia privada, tais contratos dizem respeito a matéria de índole constitucional e legal: a assistência privada à saúde.

Nessa esteira, dispõe a Constituição Federal, em seu art. 196, que a saúde é um serviço público de prestação obrigatória pelo Estado, revestido, em razão de sua relevância, de caráter de serviço público fundamental.

Ao mesmo tempo em que institui a obrigação estatal de prestação do serviço público de saúde, a Constituição Federal reconhece a possibilidade da execução de tais serviços por entidades privadas, desde que sob a regulamentação, fiscalização e controle estatais, tendo em vista o interesse público intrínseco à atividade em questão: Art. 197.

São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa física ou jurídica de direito privado.

Dessa forma, as relações jurídicas estabelecidas no âmbito da Saúde Suplementar devem observar tanto às normas contratuais, produzidas mediante exercício da autonomia da vontade, como às normas cogentes, resultantes da legislação específica e da regulamentação produzida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A questão posta em juízo diz respeito à legalidade da negativa de cobertura dos materiais cirúrgicos descritos na inicial, utilizados durante cirurgia de emergência à qual foi submetida a autora, e cuja realização foi devidamente autorizada pela requerida, sob a justificativa de expressa exclusão contratual.

De saída, importante diferenciar os contratos de plano de saúde dos contratos de seguro saúde.

Enquanto naqueles a operadora assume a obrigação de fornecer o atendimento em uma rede credenciada ao beneficiário, podendo ou não contemplar uma cobertura fora de rede mediante reembolso, nestes o objeto consiste na cobertura financeira das despesas de saúde feitas livremente pelo segurado mediante reembolso.

Nos contratos de seguro saúde, a seguradora, em regra, não assume a obrigação de custear integralmente as despesas médico-hospitalares dos usuários, na medida em que limitam a garantia aos moldes insculpidos no instrumento contratual, em que é estabelecida a distribuição de riscos, em conformidade com os cálculos atuariais incidentes na espécie, adequados ao equilíbrio econômico e financeiro do pacto.

Essa limitação da cobertura não se mostra, a princípio, ilícita, na medida em que consoante os princípios incidentes sobre os contratos de seguro, que permitem a limitação dos riscos cobertos, nos moldes do artigo artigo 757 do Código Civil, que prevê que pelo contrato de seguro, o segurador se obriga, mediante o pagamento do prêmio, a garantir interesse legítimo do segurado, relativo a pessoa ou a coisa, contra riscos predeterminados.

Nesse sentido, o contrato de seguro saúde entabulado entre as partes tem como objeto "garantir o pagamento ou reembolso de despesas médico-hospitalares efetuadas pelo segurado ou seus dependentes incluídos no seguro, em qualquer parte do globo terrestre e com liberdade de escolha de hospitais e médicos, nos casos de: a) internação hospitalar necessária, por motivo de doença ou acidentes pessoais; e b) tratamento ambulatorial, sem necessidades de internamento, nos casos de acidentes pessoais" (fls. 23).

Ainda, prevê, dentre as despesas excluídas de cobertura, "l) aparelhos estéticos ou protéticos de qualquer natureza" (fls. 23).

In casu, pleiteia a autora que seja reconhecida a responsabilidade da requerida pelo custeio e materiais utilizados no procedimento cirúrgico autorizado pela requerida, descritos às fls. 31, 42, 44 e 46.

Entretanto, nada obstante a exclusão prevista na cláusula contratual adrede descrita, forçoso convir que é abusiva, à luz do Código de Defesa do Consumidor, aplicável à espécie, a cláusula que limita os procedimentos ou tratamentos a serem utilizados para a cura ou para amenização dos efeitos de uma doença.

Com efeito, compete apenas ao médico a escolha sobre os exames necessários e tratamentos mais adequados a cada caso, e não pode a seguradora limitar genericamente os tratamentos e procedimentos ao seu próprio rol de tratamentos, porquanto, como é cediço, eles não contemplam todos os novos avanços da ciência.

Neste sentido já decidiu o C.

Superior Tribunal de Justiça: DIREITO CIVIL.

CONTRATO DE SEGURO EM GRUPO DE ASSISTÊNCIA MÉDICO-HOSPITALAR, INDIVIDUAL E FAMILIAR.

TRANSPLANTE DE ÓRGÃOS.

REJEIÇÃO DO PRIMEIRO ÓRGÃO.

NOVO TRANSPLANTE.CLÁUSULA EXCLUDENTE INVALIDADE - O objetivo do contrato de seguro de assistência médico-hospitalar é o de garantir a saúde do segurado contra evento futuro e incerto, desde que esteja prevista contratualmente a cobertura referente a determinada patologia; a seguradora se obriga a indenizar o segurado pelos custos com o tratamento adequado desde que sobrevenha a doença, sendo esta a finalidade fundamental do seguro-saúde. - Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. - Além de ferir o fim primordial do contrato de seguro-saúde, a cláusula restritiva de cobertura de transplante de órgãos acarreta desvantagem exagerada ao segurado, que celebra o pacto justamente ante a imprevisibilidade da doença que poderá acometê-lo e, por recear não ter acesso ao procedimento médico necessário para curar-se,assegura-se contra tais riscos. - Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de 'seguro-saúde'; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para a o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado. - A negativa de cobertura de transplante - apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente -, sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual. - A saúde é um direito social constitucionalmente assegurado a todos, cuja premissa daqueles que prestam tal assistência, deve ser a redução de riscos de doenças, para a sua promoção,proteção e recuperação, seja no plano privado, seja na esfera da administração pública. - O interesse patrimonial da seguradora de obtenção de lucro,deve ser resguardado, por se tratar de um direito que lhe assiste,desde que devidamente prestado o serviço ao qual se obrigou, desde que receba o segurado o tratamento adequado com o procedimento médico ou cirúrgico necessário, que possibilite a garantia da saúde por inteiro,prestado de forma eficiente, integral e com qualidade, conforme assumido contratualmente e estabelecido constitucionalmente. - Assegura-se o lucro,desde que assumidos os riscos inerentes à tutela da saúde, tais como expostos na Constituição Federal, que não podem ficar somente a cargo do consumidor-segurado; fatiar a doença, ademais, não é o modo mais correto para obtenção de lucro. - Com vistas à necessidade de se conferir maior efetividade ao direito integrá-la cobertura de proteção à saúde - por meio do acesso ao tratamento médico hospitalar necessário -, deve ser invalidada a cláusula de exclusão de transplante do contrato de seguro-saúde,notadamente ante a peculiaridade de ter sido, o segurado, submetido a tratamento complexo, que incluía a probabilidade - e não a certeza - da necessidade do transplante, procedimento que, ademais, foi utilizado para salvar-lhe a vida, bem mais elevado no plano não só jurídico, como também metajurídico.

Recurso especial conhecido, mas,não provido (STJ - 3ª Turma REsp 105381 O/SP - Relatora Ministra Nancy Andrighi - Fonte DJe 15/03/2010).

Na hipótese ventilada, tendo sido indicado pelo médico especialista, sendo este apontado como de excelência para o caso em tela e ao se considerar as máximas do direito à vida e à dignidade, abusiva a exclusão sustentada pela ré.

Nesse sentido, destaca-se o posicionamento consolidado do E.

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo: Súmula 102.

Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Embora este juízo reconheça que a incidência da referida súmula já foi afastada pelo C.

Superior Tribunal de Justiça em hipótese de tratamento experimental (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020), forçoso reconhecer que a interpretação do contrato deve trazer consigo a proteção do seu objeto e, portanto, das expectativas legitimamente depositadas nele quanto ao seu cumprimento.

Tendo em vista que, nos contratos de plano de assistência à saúde, a duradoura relação entre as partes se ancora na devida proteção do consumidor e do resguardo do plano nas hipóteses ordinárias e correntes que acometem as pessoas no decorrer da vida, imperioso que as despesas geradas nessas hipóteses sejam abarcadas pela cobertura do seguro de saúde contratado, conforme sua necessidade seja reconhecida pelo médico especialista.

No caso em voga, portanto, a melhor exegese é de aplicação da inteligência estampada na súmula deste E.

Tribunal de Justiça, tendo em vista que a situação em apreço insere-se na seara das legítimas expectativas do contrato.

Restou evidente que o o procedimento cirúrgico tem sua eficácia amplamente reconhecida, não se tratando, portanto, de tratamento experimental ou de aplicação extraordinária.

Cumpre observar que a necessidade de sua administração, no caso em tela, está devidamente comprovada pela juntada se sua respectiva prescrição pelo médico responsável pelo acompanhamento e tratamento da parte autora.

No que concerne ao ônus da prova, o artigo 373, II do Código de Processo Civil determina que ele recai sobre o réu quanto à existência de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor.

Dessa forma, recai sobre a requerida o ônus de argumentar e comprovar a legitimidade das razões da negativa, assinalando, por exemplo, a extraordinariedade dos custos ou a ineficácia do tratamento, porquanto as situações corriqueiras presumem-se abrangidas pelo plano.

Na hipótese vertente, todavia, cingiu-se a ré a apresentar razões genéricas para a negativa, que poderiam ser estendidas a diversas outras hipóteses, tão somente por tangenciarem o comum elemento de exclusão contratual, argumento este que afronta a melhor interpretação do contrato, que deve resguardar as hipóteses ordinárias e correntes em que o consumidor espera ter respaldo contratual e proteção da seguradora de saúde. É nítido, portanto, que os materiais indicados à autora tinham cobertura pelo contrato em voga.

Destarte, na medida em que se constatou que a seguradora ré tinha o dever de custear integralmente o fornecimento do tratamento prescrito à autora, imperioso confirmar a tutela de urgência acolhida.

Nessa toada, sendo tais materiais inerentes ao procedimento cirúrgico devidamente autorizado pela requerida e havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de custeio por parte da requerida.

Em demandas desse jaez, assim já entendeu este E.

Tribunal de Justiça: "EMENTA: DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

Valvuloplastia com implante de prótese aórtica por meio de cateterismo cardíaco (TAVI).

Procedimento incluído no rol da ANS, sendo de cobertura obrigatória.

Contrato anterior à Lei 9.656/98.

Código de Defesa do Consumidor.

Negativa indevida.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em Exame Sentença julgou parcialmente procedente o pedido para confirmar a tutela de urgência e condenar a ré a arcar com despesas de cirurgia indicada pela autora, além de indenização por danos morais de R$ 15.000,00.

Ré apela alegando que contrato anterior à Lei 9.656/98 não prevê a cirurgia e que não há dever de custear o tratamento, pedindo subsidiariamente a redução da indenização.

II.

Questão em Discussão 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a ré deve custear o procedimento cirúrgico não previsto no contrato e se a condenação por danos morais é cabível.

III.

Razões de Decidir 3.

Aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, mesmo que anteriores à Lei 9.656/98.

Negativa de cobertura considerada abusiva à luz da legislação consumerista. 4.

Procedimento de TAVI incluído no rol da ANS, sendo de cobertura obrigatória.

Indicação médica expressa torna abusiva a negativa de cobertura.

IV.

Dispositivo e Tese 5.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: 1.

Aplicação do CDC aos contratos de plano de saúde anteriores à Lei 9.656/98. 2.

Negativa de cobertura de procedimento indicado por médico é abusiva.

Legislação Citada: Código de Defesa do Consumidor, art. 51, IV.

Lei 9.656/98.

Jurisprudência Citada: STJ, AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2166889/SP.

STJ, REsp nº 668.216/SP, Rel.

Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, j. 15/03/2007.

STJ, REsp 1.289.998-AL, 3ª Turma, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 23.04.13." (TJSP, Apelação Cível nº 1003956-65.2019.8.26.0123, 1ª Câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

Augusto Rezende, j.

Em 26 de agosto de 2025) "Apelação.

Ação de obrigação de fazer.

Plano de Saúde.

Serviços médicos hospitalares.

Sentença que julgou procedente o pedido para condenar a ré ao reembolso dos valores despendidos e não cobertos em procedimento cirúrgico bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais fixada em R$10.000,00.

Irresignação da ré.

Negativa de cobertura de materiais necessários e utilizados em procedimento cirúrgico.

Submissão a tratamento de implante de marcapasso definitivo.

Prescrição médica do tratamento.

Contrato anterior à Lei nº 9656/98 e não adaptado por escolha do beneficiário.

Recusa da ré em arcar com parte do procedimento, fundada em cláusula contratual.

Não acolhimento.

Negativa indevida, não obstante a não aplicação da lei nova.

Incidência do Código de Defesa do Consumidor.

Súmula nº 608 do STJ.

Cláusula abusiva que restringe a finalidade do contrato proposto pela ré e que coloca o consumidor em excessiva desvantagem.

Prótese e demais materiais que, no caso, compõem o tratamento médico recomendado para a moléstia coberta pelo plano de saúde.

Pedido subsidiário de limitação do reembolso ao contrato.

Operadora não demonstrou de forma suficiente os critérios utilizados para o cálculo do reembolso parcial, tampouco comprovou a ciência prévia e inequívoca do segurado sobre tais parâmetros, o que justifica a nulidade da cláusula e impõe o reembolso integral.

Quantum indenizatório a título de danos morais que comporta redução para R$ 5.000,00.

Sentença reformada em parte.

Recurso parcialmente provido" (TJSP, Apelação Cível nº 1005647-42.2025.8.26.0564, Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau - Turma V (Direito Privado 1), Rel.

Des.

Marcos de Lima Porta, j.

Em 14 de agosto de 2025).

Vale ainda destacar os termos da Súmula nº 93 deste E.

Tribunal de Justiça de São Paulo, a respeito de situação análoga: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98".

Vê-se, assim, que há convergência ao entendimento de que materiais essenciais para a realização de procedimento cirúrgico devem ser custeados pelas seguradoras, nada obstante seja a avença firmada anteriormente à legislação de regência da matéria.

Assim, patente a procedência do pedido da parte autora no que tange ao custeio da integralidade do procedimento cirúrgico em questão, incluindo todo o material indicado pelos médicos especialistas, reconhecendo-se, assim, a responsabilidade da seguradora ré pelo adimplemento dos débitos em aberto perante o nosocômio em que realizado, bem como pelo reembolso dos valores pagos pela autora para viabilizar o ato cirúrgico.

Ressalte-se, ainda, que o valor a ser reembolsado, referente aos materiais adquiridos pela autora para a viabilização do procedimento cirúrgico, foi devidamente comprovado nos autos.

A quantia de R$ 34.811,80 está amparada pelo orçamento de materiais emitido pelo hospital para a realização da cirurgia (fl. 31), bem como pelo recibo de fls. 32 e pelo comprovante de pagamento correspondente (fls. 33).

Assim, reconhece-se como devido o reembolso nesse montante, bem como se confirma a tutela de urgência anteriormente deferida, que determinou à seguradora ré o custeio dos valores pendentes, conforme apuração realizada pelo setor de auditoria hospitalar (fls. 44 e 46).

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE O PEDIDO e EXTINTO O PROCESSO, com fulcro no artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para CONDENAR a parte ré ao pagamento à parte autora do montante de R$ 34.811,80, que deverá ser corrigido monetariamente pelo índice IPCA (art. 389, parágrafo único, do Código Civil) e acrescido de juros de mora, na forma prevista no art. 406, § 1º, do Código Civil (Taxa Selic, deduzindo-se o IPCA, desconsiderando-se eventual resultado negativo), ambos contados a partir do desembolso, bem como para condenar a ré ao pagamento, perante o hospital descrito na inicial, dos valores em aberto, relativos ao procedimento cirúrgico em questão.

Com efeito, CONFIRMO a tutela provisória anteriormente deferida.

Em razão da sucumbência, arcará a parte ré com o pagamento das custas e despesas processuais, assim como dos honorários sucumbenciais, ora arbitrados em 10% sobre o valor da condenação, com base no artigo 85, § 2º, do Código de Processo Civil.

PRI.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

PRI. - ADV: RODRIGO BATISTA ARAUJO (OAB 248625/SP), ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP)