13/06/2024 11:29

Execução ou cumprimento de sentença Iniciada (o)
23/05/2024 10:51

Arquivado Definitivamente
23/05/2024 10:51

Expedição de #{tipo_de_documento}.
20/04/2024 04:04

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
19/04/2024 10:51

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}
19/04/2024 09:47

Proferidas outras decisões não especificadas
19/04/2024 00:33

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
03/04/2024 16:04

Juntada de Petição de #{tipo_de_peticao}
20/03/2024 16:22

Juntada de Petição de #{tipo_de_peticao}
14/03/2024 02:50

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
13/03/2024 12:23

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}
13/03/2024 12:02

Ato ordinatório praticado
08/03/2024 12:10

Recebidos os autos
21/11/2023 06:42

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}
21/11/2023 06:40

Expedição de #{tipo_de_documento}.
01/11/2023 01:16

Ato ordinatório praticado
25/09/2023 03:27

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
22/09/2023 00:44

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}
21/09/2023 15:53

Ato ordinatório praticado
21/09/2023 15:52

Juntada de #{tipo_de_documento}
13/09/2023 15:16

Juntada de Petição de #{tipo_de_peticao}
29/08/2023 04:19

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
29/08/2023 00:00

Intimação

ADV: Maria Paula de Carvalho Moreira (OAB 133065/SP), Angélica Luciá Carlini (OAB 72728/SP), Fabio Magalhães Lessa (OAB 259112/SP) Processo 1007018-18.2023.8.26.0562 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Mauricio Semer - Reqdo: Unimed Seguros Saúde S/A -

Vistos.

Trata-se de ação de cobrança proposta por MAURÍCIO SEMER contra UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A., alegando, em breve síntese, ser beneficiário dependente do contrato de seguro de saúde fornecido pela ré.

Ocorre que o autor foi diagnosticado com COVID-19, com provável quadro de progressão para estado avançado e de possível óbito, desse modo, sua médica prescreveu a infusão do medicamento VEKLURY (REMDESIVIR) 100mg/ 20ml por três dias.

Entretanto, a operadora de saúde informou que não havia a possibilidade de realização do referido tratamento na cidade de Santos.

Relata o autor que diante da emergência e da indisponibilidade do local de tratamento, dirigiu-se ao Hospital Sírio Libanês, e no dia 31 de dezembro de 2021 deu inicio ao tratamento prescrito, arcando com o total de R$ 20.198,85.

Insta salientar que antes de iniciar às infusões, o autor foi informado sobre a negativa de cobertura da instituição requerida.

Desse modo, o autor pleiteia o reembolso integral dos valores pagos a título de despesas médico-hospitalares.

Juntou documentos.

Decisão de fls. 160 deferiu os benefícios da prioridade na tramitação do autor.

A requerida apresentou contestação (fls. 166/184).

No mérito, sustenta a respeito da não cobertura do medicamento indicado, alegando tratar-se de tratamento off label.

Réplica fls. 220/228. É o relatório.

Fundamento e decido.

A hipótese é de julgamento antecipado da lide, uma vez que a matéria controvertida é unicamente de direito, já estando suficientemente demonstrada nos autos a matéria de fato.

Deste modo, desnecessária a produção de quaisquer tipos de prova.

Cumpre deixar consignado, desde logo, que a relação jurídica travada entre as partes e que constitui o substrato do objeto desta ação, possui natureza consumerista, uma vez que a parte autora era a destinatária final dos serviços prestados pela empresa-ré, que o faz de forma contínua e habitual no desenvolvimento de sua atividade comercial, fazendo com que as partes se enquadrem perfeitamente nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

A interpretação de cláusulas e a consideração de nulidade de parte ou de alguma delas não caracteriza desrespeito ao negócio jurídico e perfeito; ao contrário, implica reconhecimento de sua eficácia, conforme as leis de regência e de acordo com os princípios do ordenamento jurídica e, sobretudo, da própria Constituição Federal, devendo também ser observado o princípio da dignidade da pessoa humana.

Necessário expor o fato de que são nulas de pleno direito quaisquer cláusulas que impliquem desvantagem exagerada (artigo 51, inciso IV, c/c §1º), notadamente aquelas que restrinjam direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou o equilíbrio contratual (artigo 51, § 1º, inciso II).

Conforme exordial, diante da situação de emergência e indisponibilidade local do tratamento, a parte autora o iniciou em rede descredenciada.

Posteriormente, o respectivo solicitou à ré o reembolso dos valores pagos, no total de R$ 20.198,95 (vinte mil cento e noventa e oito reais e noventa e cinco centavos).

Entretanto, foi reembolsado somente o valor de R$ 161,96 (cento e sessenta e um reais e noventa e seis centavos) a título da consulta realizada pela médica do autor, recusando o reembolso dos demais valores.

Em justificativa, a operadora de saúde informa Conforme a RN 465/2021 da ANS: Art. 17.

Parágrafo único.

São permitidas as seguintes exclusões assistenciais: inciso I item C: faz uso off label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24.

Em contestação a requerida reitera que o medicamento, Klury (Remdesivir) 100mg/20mkl é considerado off label, portanto, não possui cobertura contratual e legal.

Pois bem.

Como dito alhures, diferentemente do que alega a agravante, não estamos diante de tratamento experimental ou de utilização off-label, pois resta expressamente consignado a bula do medicamento, cujo pagamento se pretende, ser este indicado para o tratamento da doença causada pelo coronavírus de 2019 (COVID-19) em adultos e adolescentes (com idade igual ou superior a 12 anos e com peso corporal de, pelo menos, 40 kg).

Sendo aprovado e indicado pela Anvisa especificamente para tratamento de infecção pelo vírus Covid-19.

Logo, a negativa de pagamento do medicamento implica em não dar cobertura ao tratamento da patologia que afligiu o autor.

Instar salientar o disposto na Súmula 102 do E.

Tribunal de Justiça: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

A propósito, tem se consolidado na jurisprudência o entendimento que se há expressa indicação de sua ministração pelo médico não pode a operadora de saúde negar o fornecimento sob tal justificativa.

Além disso, em julgamento sob a sistemática dos recursos repetitivos, o Superior Tribunal de Justiça firmou a tese de que após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário (REsp 1712163/SP, Rel.

Min.

Moura Ribeiro, S2, j. 08.11.2018).

Em caso semelhante: PLANO DE SAÚDE.

Obrigação de fazer consistente de cobertura de débito hospitalar.

Despesa pelo uso do medicamento Remdesivir, ministrado em internação da autora no Hospital AC Camargo para tratamento de infecção por COVID-19.

Tutela de urgência para determinar à operadora que cubra a despesa médica da beneficiária.

Admissibilidade.

Plausibilidade das alegações de perigo da demora.

Beneficiária do plano a quem o médico prescreveu e ministrou o medicamento.

Súmula 102 do TJSP e Jurisprudência do STJ.

Alegação de tratamento experimental rejeitada.

Fármaco aprovado pela ANVISA para tratamento da infecção por COVID-19, amplamente utilizado por hospitais de referência, com respaldo em pesquisas científicas.

Obrigatoriedade, ademais, de cobertura de tratamentos com eficácia comprovada.

Art. 10, §§ 12 e 13, da L. 9.656/98.

Obrigação da operadora de custear o medicamento, pena de multa.

Recurso provido. (TJSP; Agravo de Instrumento 2152862-19.2023.8.26.0000; Relator (a):Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 02/08/2023; Data de Registro: 02/08/2023) APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

Pretensão ao reembolso de valores gastos para aquisição de medicamento (Rendesivir) utilizado no tratamento de infecção pelo vírus SARS-CoV-2 (Coronavírus), conforme indicação de médico especialista.

Insurgência.

Negativa de cobertura indevida e abusiva.

Inteligência do CDC.

Contrato estabelecido entre as partes cujo bem a ser tutelado é a vida e a saúde do contratante, razão pela qual possível mitigar em parte o princípio do pacta sunt servanda, em prestígio ao princípio da boa-fé e função social do contrato.

Medicamento, ademais, registrado na Anvisa poucos dias após a utilização pela apelada, observando-se estar-se diante de quadro pandêmico, a impor certa flexibilização quanto à exigência de registro, mormente se expressamente previsto na bula do medicamento a utilização à qual destinado.

Sentença de procedência mantida.

Recurso não provido. (TJSP; Apelação Cível 1004716-86.2021.8.26.0529; Relator (a):Schmitt Corrêa; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santana de Parnaíba -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 05/08/2022; Data de Registro: 05/08/2022) Desse modo, o reembolso das despesas médico-hospitalares decorrentes do tratamento realizado pelo autor é medida que se impõe.

Ante o exposto e tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido, com a resolução do mérito, ex vi do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para condenar a requerida a reembolsar ao autor o valor das despesas suportadas no montante de R$ 20.198,95 (vinte mil cento e noventa e oito reais e noventa e cinco centavos), entretanto, deverá ser descontada a quantia de R$ 161,96 (cento e sessenta e um reais e noventa e seis centavos), uma vez que a operadora de saúde, ora ré, já realizou o reembolso.

O valor a ser reembolsado deverá ser atualizado conforme Tabela Prática do Tribunal de Justiça a partir do desembolso, e incidirão os juros moratórios simples de 1% ao mês a partir da citação.

Sucumbente, o vencido arcará com as custas, despesas processuais e honorários advocatícios, estes fixados em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do artigo 85, § 2.º, do CPC.

P.R.I.
28/08/2023 01:21

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}
25/08/2023 17:41

Julgado procedente o pedido
24/08/2023 16:52

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
24/08/2023 15:48

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
24/08/2023 12:54

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
31/07/2023 03:02

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
27/07/2023 04:38

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
26/07/2023 11:46

Expedição de #{tipo_de_documento}.
26/07/2023 00:46

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}
25/07/2023 17:36

Juntada de Petição de #{tipo_de_peticao}
25/07/2023 17:30

Proferidas outras decisões não especificadas
25/07/2023 16:11

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
22/06/2023 17:20

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
22/06/2023 15:13

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
20/06/2023 14:50

Juntada de Petição de #{tipo_de_peticao}
19/06/2023 15:49

Juntada de Petição de #{tipo_de_peticao}
08/06/2023 04:19

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
07/06/2023 13:46

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}
07/06/2023 12:35

Proferidas outras decisões não especificadas
07/06/2023 11:26

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
07/06/2023 11:26

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
07/06/2023 10:35

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
06/06/2023 17:44

Juntada de Petição de #{tipo_de_peticao}
15/05/2023 04:00

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
12/05/2023 12:13

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}
12/05/2023 11:19

Ato ordinatório praticado
04/05/2023 10:30

Juntada de Petição de #{tipo_de_peticao}
16/04/2023 15:33

Juntada de #{tipo_de_documento}
24/03/2023 17:32

Expedição de #{tipo_de_documento}.
24/03/2023 12:54

Expedição de #{tipo_de_documento}.
24/03/2023 04:31

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
23/03/2023 00:40

Remetidos os Autos (#{motivo_da_remessa}) para #{destino}
22/03/2023 17:21

Proferidas outras decisões não especificadas
22/03/2023 12:01

Conclusos #{tipo_de_conclusao}
21/03/2023 21:10

Distribuído por #{tipo_de_distribuicao_redistribuicao}

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
21/03/2023

Ultima Atualização
13/06/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

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