TJSP - 1007840-51.2023.8.26.0224

ADV: Janaina Bittencourt do Amaral L.

Barbosa (OAB 203510/SP), Lilian Gomes dos Santos (OAB 362941/SP) Processo 1007840-51.2023.8.26.0224 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Rafael Ferreira Alves de Oliveira - Reqdo: UNIMED DE GUARULHOS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO -

Vistos.

RAFAEL FERREIRA ALVES DE OLIVEIRA representado por sua genitora TÂNIA FERREIRA ALVES DE OLIVEIRA, ingressou com ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais em face de UNIMED DE GUARULHOS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, em síntese que é portador de transtorno do espectro autista e, em razão de seu quadro clínico, necessita de terapias multidisciplinares, sendo determinada por seus médicos psicoterapia, fonoaudiologia e terapia ocupacional pelo método ABA.

Solicitou a ré autorização para realização do tratamento, sendo informado que, não havia cobertura para o solicitado.

Assevera que o tratamento indicado pelos médicos é essencial para o desenvolvimento do menor.

Requereu a concessão da antecipação de tutela pleiteada, determinando à empresa requerida forneça de imediato ou reembolse as sessões solicitadas, nos termos do laudo médico para o tratamento de PSICOLOGIA, pelo método ABA, 40 horas semanais em ambiente natural e, ao final, a confirmação da liminar com a condenação da requerida na obrigação de fazer consistente em custear o tratamento do menor e, ao pagamento de indenização por danos morais no equivalente a 10 salários mínimos.

Instruíram a inicial, documentos de fls. 24/120.

Tutela de urgência indeferida às fls. 121/124.

Devidamente citada, a requerida apresentou contestação, arguindo preliminar de inépcia da inicial.

No mérito, alega que a terapia solicitada pelo autor não possui cobertura prevista no contrato e, tampouco no rol da ANS.

Ressalta ainda que, em recente julgamento, o STJ cristalizou o entendimento de que referido rol é taxativo, inexistindo abusividade na negativa. É necessária apresentação de comprovação de que o tratamento solicitado é eficaz para o mal que acomete o autor.

Não houve danos morais e o quantum pretendido é excessivo.

Réplica às fls. 263/280.

Instados a especificarem provas, o autor pugnou pelo pronto julgamento da demanda, enquanto a requerida pugnou por expedição de ofícios.

Manifestação do Ministério Público às fls. 313. Às fls. 319, a requerida noticia o cumprimento da liminar. É o relatório.

Decido.

JULGO ANTECIPADAMENTE o pedido, com fulcro no artigo 355, inciso I, tendo em vista que exclusivamente de direito a matéria em debate.

O autor ingressou com a presente demanda argumentando ser beneficiário de plano de saúde operado pela requerida e, esta se nega a custear os tratamentos necessários à sua doença sob alegação de não estarem contemplados no rol da ANS, tampouco com a cobertura prevista em contrato.

Primeiramente, afasto a preliminar arguida, tendo em vista que a recusa no fornecimento do tratamento ao autor fora demonstrada, em especial a teor da contestação apresentada.

Ademais, a peça inaugural fora elaborada com suficiente técnica para os fins colimados, tanto assim é, que a requerida apresentou ampla e combativa defesa.

A causa de pedir e seus fundamentos estão bem delimitados e o pedido decorre dos fatos alegados.

Assim, afasto tal preliminar.

A relação havida entre as partes é nitidamente consumerista, sendo, portanto, aplicável os dispositivos do Código de Defesa do Consumidor.

Nessa esteira, não há como acolher a tese da ré de que os tratamentos multidisciplinares necessários ao autor, não podem ser custeados por não constarem do rol de procedimentos da ANS ou expressamente previstos na cobertura contratual.

A ré, na condição de operadora do plano de saúde, tem obrigação de proporcionar a seus clientes todo o necessário para o tratamento de enfermidades em especial, aqueles indicados pelos profissionais que acompanham o caso clínico do paciente, sendo inadmissível que o consumidor, em razão de cláusula limitativa contratual nitidamente abusiva seja impedido de receber tratamentos indispensáveis a sua saúde.

Portanto, prevalece a recomendação dos médicos, sendo inquestionáveis pelo plano de saúde os procedimentos médicos indicados ao conveniado.

Nesse sentido: "Plano de saúde Obrigação de fazer Negativa de Cobertura de tratamento psicológico, terapia ocupacional via intervenção comportamental pelo método ABA, em caráter de urgência, sob os argumentos de que o método é experimental; que as sessões de psicoterapia e terapia ocupacional estão autorizadas; que o tratamento solicitado não é de cobertura obrigatória, nos termos dos artigos 10 e 12, da Lei nº 9656/98 e da Resolução nº 387, da ANS; que não consta do rol de procedimento da ANS; não possui cobertura contratual e que o método está mais contido na área educacional do que assistencial médica Autor diagnosticado com transtorno do espectro do autismo, em acompanhamento psiquiátrico a vários anos, que apresenta quadro de prejuízo acentuado no uso de múltiplos comportamentos não verbais, interação social inadequada, prejuízos clinicamente significativo nas áreas social e ocupacional, fazendo uso de algumas medicações psicotrópicas, sendo imperativo a necessidade de iniciar, com urgência, tratamento psicológico e terapia ocupacional via intervenção comportamental utilizando o método ABA Abusividade reconhecida manutenção da imposição de obrigação de custear todos os procedimentos requisitados pelo médico Incidência do princípio do cuidado Precedentes Sentença mantida Apelo desprovido". (TJSP; Apelação 1024768-29.2017.8.26.0114; Relator (a):A.C.Mathias Coltro; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas -9ª Vara Cível; Data do Julgamento: 27/06/2018; Data de Registro: 29/06/2018) Ademais, os tratamentos solicitados pelo autor são necessários para que sua patologia não se agrave e, não cabe ao plano de saúde a escolha do tratamento a que o paciente deve ser submetido, razão pela qual se afigura necessária a determinação para que a ré custeie os tratamentos pretendidos pelo autor, ainda que não estejam previstos no rol de procedimentos da ANS.

Tal entendimento encontra-se sumulado pelo Egrégio Tribunal de Justiça desse Estado: Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Assim, se o tratamento está amparado em sólido parecer técnico emitido por médico, não pode a administradora do plano de saúde negar o custeio, a não ser que demonstre tecnicamente que tal procedimento escapa da boa doutrina médica ou que seja ineficiente ao paciente.

Soma-se a isto, o fato de que a negativa de custeio do tratamento, representaria negativa de tratamento da doença do autor, que possui cobertura contratual, o que não pode ser admitido, sob pena de colocar em risco o objeto do contrato.

Nesse sentido: "APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Pretensão de condenar a operadora a custear tratamento multidisciplinar de autismo, sem limitação de sessões.

Sentença de parcial procedência, que determinou a cobertura dos tratamentos e terapias não disponíveis na rede credenciada.

Recurso de ambas as partes.

Inconformismo da ré em relação ao número ilimitado de sessões e ao tratamento com equoterapia.

Inexistência de previsão no rol obrigatório na ANS não torna lícita a exclusão de procedimento.

Precedentes desta Câmara.

Aplicação da Súmula 102 deste Tribunal.

A limitação de sessões,

por outro lado, não prevalece por colocar em risco o próprio objeto do contrato, ao restringir a assistência dada à doença coberta pelo plano de assistência à saúde, em violação ao art. 51, IV do CDC.

Determinação de cobertura que deve se estender à integralidade dos tratamentos e terapias, uma vez demonstrada a incapacidade da rede credenciada de oferecer de forma adequada o tratamento multidisciplinar.

Sentença reformada em parte, para esse fim.

RECURSO DO AUTOR PROVIDO.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO DA RÉ." (TJSP; Apelação 1074917-42.2015.8.26.0100; Relator (a):Viviani Nicolau; Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional XI - Pinheiros -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 03/10/2017; Data de Registro: 06/10/2017) "AÇÃO COMINATÓRIA COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA CUMULADA COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS.

Plano de saúde.

Tratamento de autismo.

Necessidade de tratamento consistente em terapia comportamental, ocupacional, fonoaudiologia, psicopedagogia, psicoterapia e fisioterapia motora, psico motricista, equoterapia ehidroterapia.

Negativa de cobertura.

Alegação de que o tratamento não consta do rol da ANS.

Inadmissibilidade.

Exclusão invocada pela operadora do plano de saúde que contraria a finalidade do contrato.

Cobertura integral devida.

Rol da ANS que é apenas exemplificativo.

Sentença de procedência que merece manutenção.

Aplicação do art. 252 do Regimento Interno deste Egrégio Tribunal de Justiça.

Recurso não provido". (TJSP; Apelação 1011715-56.2016.8.26.0068; Relator (a):Fábio Quadros; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro de Barueri -4ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/09/2017; Data de Registro: 04/10/2017) Ademais, cumpre observar que as normas da ANS não podem ser interpretadas de modo a colocar o consumidor em extrema desvantagem contratual perante as operadoras, concluindo-se que devem ser temperadas de modo a se evitar comportamentos ilegais em prejuízos aos usuários.

No mais, a recente decisão do STJ não possui efeito vinculante, vez que não proferida sob o rito de julgamento de recursos repetitivos, devendo prevalecer a Súmula nº 102, do TJSP.

Nesse sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO Obrigaçãodefazer Plano de Saúde Decisão que deferiu a antecipação da tutela, para que a ré autorize a realização de tratamento multidisciplinar com profissionais habilitados no método Bobath, - Insurgência Impossibilidade - Procedimentos não previstos no rol de procedimentos básicos da ANS Aplicação das súmulas 102 desta Corte Rol de procedimentos da ANS meramente exemplificativo Cabe ao médico a escolha do tratamento Precedentes do E.

STJ e desta Corte Entendimento registrado no julgamento do Recurso Especial nº 1733013/PR, pela C. 4ª Turma do STJ, não é de observância obrigatória, de forma que o julgamento do recurso de agravo não está vinculado ao quanto decidido, além do que, a taxatividade do rol da ANS é controversa naquele Tribunal - Agravante não poderá limitar o número de sessões - Questão superada ante a regulamentação pela ANS (RN 469/2021), estabelecendo a impossibilidade de limitação das sessões de tratamento para pacientes com transtornos globais do desenvolvimento, como é o caso dos autos, proibindo a limitação das sessões de quaisquer terapias Tratamento deve se dar em rede credenciada, nos estritos termos médicos até quando o paciente necessitar - Inexistindo o serviço a ser fornecido, a ré deve reembolsar o tratamento efetuado na rede particular- Decisão mantida Agravo improvido (Agravo de Instrumento 2046745-38.2022.8.26.0000; Relatora DesembargadoraHERTHA HELENA DE OLIVEIRA; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Embu das Artes -1ª Vara Judicial; Data do Julgamento: 20/06/2022; Data de Registro: 20/06/2022).

O relatório médico lavrado pelo profissional responsável pelo tratamento da autora é extremamente claro e aprofundado na explicação dos males que a acometem, de forma que tal documento basta para que os tratamentos recomendados sejam custeados integralmente pela requerida.

Portanto, o rol da ANS não pode prevalecer sobre a preservação de direitos fundamentais que compõe o núcleo e a finalidade dos contratos de plano de saúde.

Aliás, não cabe a requerida questionar o melhor tratamento destinado ao paciente ou impor o atendimento da doença exclusivamente pelo método convencional, vez que tal decisão é de competência única dos profissionais da área médica que o acompanham.

Dessa forma, o tratamento deve ser realizado da maneira que prescrito pelos profissionais da saúde, sendo vedado à requerida limitar número de sessões, duração ou eventual mudança de frequência ou intensidade, posto que tal prática viola deliberação médica, inserindo o paciente em situação de risco, vez que, não seguir o tratamento da maneira recomendada pode gerar a ineficiência para a enfermidade ou reduzir sua eficácia.

Nesse sentido: APELAÇÃO - Plano de saúde - Obrigação de fazer Sentença procedente Autor portador de TEA - Expressa prescrição médica para realização de terapia comportamental pelo método Denver, fonoaudiologia, terapia ocupacional, musicoterapia e hidroterapia - Súmula 102 deste Tribunal tratamento Dano moral arbitrado em R$ 10.000,00 Recurso que não se insurgiu contra este ponto da sentença - Condenação mantida - NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO (TJSP 8ª Câmara de Direito Privado AC nº 1008286-93.2019.8.26.0224 Rel.

Des.

Silvério da Silva j. em 04.05.2021 V.U.).

APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE AÇÃO COMINATÓRIA Autora diagnosticada com paralisia cerebral.

Prescrição médica de equoterapia e hidroterapia.

Recusa de cobertura sob a justificativa de que a terapêutica não está prevista no rol da ANS.

Sentença que julgou procedente a ação.

Insurgência da ré.

Desacolhimento.

Doença não excluída do contrato.

Tratamento prescrito por profissional habilitado e que visa a recuperação da saúde e a qualidade de vida da autora.

Hipótese de incidência da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo.

Dever de cobertura nos termos da r. sentença.

Vedação à limitação de sessões.

Precedentes.

Sentença mantida.

Honorários elevados, nos termos do artigo 85, §11, do NCPC.

RECURSO DESPROVIDO (TJSP 6ª Câmara de Direito Privado AC nº 1001892-06.2019.8.26.0019 Rel.

Des.

Costa Netto j. em 30.04.2021 V.U.).

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NOVA APRECIAÇÃO DO RECURSO DETERMINADA PELO STJ, NOS AUTOS DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL N. 1.654.148-SP (2020/0018139-0), MINISTRO ANTONIO CARLOS FERREIRA.

I- Cobertura de prescrição médica de equoterapia, hidroterapia e musicoterapia.

Indicações que não constam da cobertura contratual, tampouco do rol da ANS.

Afastamento, consoante diretriz traçada pelo STJ (fls. 505/514), da cobertura dos referidos procedimentos.

II- Cobertura de terapia ocupacional e fonoaudiologia.

Previsão de cobertura e inserção do rol da ANS.

Limitação de sessões, no entanto, constante do contrato, existindo, ainda, possibilidade de limitação, pelo rol da ANS, do número de sessões.

Restrição do número de sessões que, diante da diretriz traçada pelo STJ (fls. 505/514) que, no caso, não se mostra abusiva.

SENTENÇA REFORMADA.

APELO PROVIDO, RETIFICADO O ACÓRDÃO DE FLS. 410/419 (TJ/SP 3ª Câmara de Direito Privado AC nº 1046485-45.2017.8.26.0002 Rel.

Des.

Donegá Morandini j. em 20.04.2021 V.U.).

Portanto, sendo a doença coberta pelo contrato, não se pode negar o tratamento e de rigor a procedência da demanda.

Por fim, há que se referir a ampliação do Rol da ANS no que se refere ao tratamento do autismo, passando os pacientes acometidos do transtorno a ter direito a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, inclusive pelo método ABA (ANS amplia alcance de decisões judiciais sobre Transtorno do Espectro Autista Português (Brasil) (www.gov.br)).

E, caracterizada a abusividade da recusa do tratamento do autor, sem qualquer justificativa, conforme visto, patente os danos morais sofridos pelo menor.

O abalo emocional sofrido pelo beneficiário revela-se na angústia com o atraso de seu tratamento, sendo necessário o ingresso da presente demanda, em razão da resistência da requerida a solucionar seu problema, ensejando possível regresso no seu desenvolvimento.

No mais, pacificado o entendimento que a recusa indevida a cobertura pretendida pelo segurado é causa de danos morais, vez que agrava a aflição psicológica e de angústia a que passa o paciente.

Nesse sentido: APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio de tratamento multidisciplinar e danos morais Sentença de parcial procedência Insurgência das partes Autores menores diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista Prescrição médica de tratamento multidisciplinar para ambos Recusa da operadora ré Abusividade da negativa Expressa indicação médica Aplicação da RN n.º 465/21 e RN n.º 469/2021 da ANS Obrigatoriedade da cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões com fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo Oferecimento, pela operadora, de atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente Inteligência da RN 539/22 da ANS Lei 13.830/2019 que reconheceu a equoterapia como método de reabilitação Musicoterapia incluída à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde Excluído o acompanhamento terapêutico em ambiente externo ao clínico Situação revestida de excepcionalidade apta a justificar o acolhimento do pleito indenizatório Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00, que se mostra justo e razoável diante das peculiaridades do caso Precedentes do STJ E TJSP Sentença mantida NEGARAM PROVIMENTO AOS RECURSOS. (TJSP; Apelação Cível 1018278-49.2021.8.26.0114; Relator (a):Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Campinas -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 24/08/2023; Data de Registro: 24/08/2023) PLANO DE SAÚDE - Paciente portador de transtorno do espectro autista - Prescrição médica de tratamento multidisciplinar - Negativa de cobertura - Restrição contratual alegada - Inadmissibilidade Incidência do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98 - Abusividade de cláusula reconhecida - Necessidade do paciente incontroversa Afronta à regra do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC - Exclusão contratual que afrontaria a própria função social do contrato de plano de saúde Cobertura devida Dano moral caracterizado Indenização que deve ser fixada com razoabilidade e proporcionalidade - Sentença reformada Recurso do autor provido Negado provimento ao recurso adesivo da ré. (TJSP; Apelação Cível 1051202-85.2021.8.26.0576; Relator (a):Moreira Viegas; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de São José do Rio Preto -3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 22/08/2023; Data de Registro: 22/08/2023) No caso, a pretensão inicial, se mostra razoável, vez que houve a recusa injustificada ao tratamento e, não apenas limitação de sessões, por atribuir caráter experimental aos procedimentos, inobstante a indicação do médico que acompanha o menor.

Soma-se a isso, a tenra idade do menor.

Assim, considerando-se os fatos, bem como a natureza do vínculo jurídico, entendo razoável o valor pretendido na inicial, R$ 10.000,00, quantia que não configura enriquecimento ilícito, tampouco se mostra ínfima, servindo ainda, como estímulo para que a requerida reveja sua postura e evite a reiteração de situações similares.

Isto posto, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial para: CONFIRMAR a tutela concedida e; CONDENAR a requerida na obrigação de fazer consistente em custear, em rede própria, sob pena de custear integralmente as despesas em estabelecimento fora da rede, sem limite de sessões, atendendo as recomendações médicas PSICOLOGIA TERAPIA COMPORTAMENTAL ABA 40 horas semanais em ambiente natural; CONDENAR a requerida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, corrigida monetariamente desde a presente data e acrescidas de juros de mora a contar da citação.

Vencida, suporta a ré o pagamento das custas e despesas judiciais, bem como honorários advocatícios, que arbitro em 10% do valor atualizado da causa, nos termos do artigo 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Ciência ao MP.

P.R.I.C.