30/01/2025 11:22

Conclusos para julgamento
12/01/2025 10:24

Ato ordinatório praticado
22/12/2024 01:15

Ato ordinatório praticado
13/12/2024 20:48

Juntada de Petição de Petição (outras)
13/12/2024 14:20

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
12/12/2024 02:29

Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
11/12/2024 16:38

Proferidas outras decisões não especificadas
11/12/2024 11:05

Conclusos para despacho
10/12/2024 15:18

Juntada de Petição de parecer
10/12/2024 14:10

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
09/12/2024 06:26

Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
06/12/2024 20:56

Proferidas outras decisões não especificadas
06/12/2024 09:25

Conclusos para despacho
05/12/2024 19:51

Juntada de Petição de Petição (outras)
03/12/2024 15:16

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
02/12/2024 13:33

Expedição de Certidão.
02/12/2024 13:33

Ato ordinatório praticado
02/12/2024 01:13

Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
30/11/2024 17:30

Proferidas outras decisões não especificadas
07/11/2024 11:44

Conclusos para julgamento
05/08/2024 13:29

Conclusos para despacho
09/07/2024 17:11

Juntada de Petição de Petição (outras)
04/07/2024 10:26

Juntada de Petição de Petição (outras)
10/06/2024 19:42

Juntada de Petição de Petição (outras)
30/05/2024 12:23

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
29/05/2024 12:19

Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
29/05/2024 11:14

Proferidas outras decisões não especificadas
29/05/2024 08:44

Conclusos para despacho
04/02/2024 04:42

Ato ordinatório praticado
02/02/2024 20:10

Juntada de Petição de Réplica
12/01/2024 04:13

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
11/01/2024 06:12

Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
10/01/2024 15:05

Proferidas outras decisões não especificadas
09/01/2024 23:19

Conclusos para despacho
20/09/2023 14:54

Juntada de Petição de contestação
20/09/2023 14:23

Expedição de Certidão.
20/09/2023 14:21

Execução ou cumprimento de sentença Iniciada (o)
15/09/2023 06:25

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
14/09/2023 00:53

Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
13/09/2023 15:04

Proferidas outras decisões não especificadas
13/09/2023 13:22

Conclusos para despacho
12/09/2023 15:10

Juntada de Petição de Petição (outras)
12/09/2023 11:32

Expedição de Certidão.
12/09/2023 11:31

Ato ordinatório praticado
11/09/2023 22:40

Juntada de Petição de Petição (outras)
30/08/2023 14:33

Juntada de Petição de parecer
30/08/2023 13:44

Expedição de Certidão.
30/08/2023 13:43

Ato ordinatório praticado
30/08/2023 06:48

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
30/08/2023 00:00

Intimação

ADV: Bruna Caroline Muniz (OAB 380801/SP) Processo 1116635-38.2023.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Antônio Souza Rocha -

Vistos.

Trata-se de ação cominatória de obrigação de fazer, visando compelir operadora de plano de saúde coletivo empresarial à cobertura de terapias multidisciplinares pelo método ABA a paciente diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista.

O Ministério Público opinou pela concessão parcial da tutela provisória.

Decido.

As tutelas de urgência de natureza antecipada asseguram o direito material, enquanto as de natureza cautelar garantem utilidade e eficácia ao processo, tendo como requisitos: a probabilidade do direito invocado, o risco de dano potencial e a reversibilidade dos efeitos da decisão.

Há plausibilidade no direito invocado quanto à cobertura de terapias em ambiente clínico e musicoterapia para tratamento com profissionais da área da saúde ao paciente TEA.

Com efeito, o autor é beneficiário de plano coletivo de saúde, em contrato firmado na vigência da Lei n. 9.656/98, com as carências cumpridas (fls. 36/37).

De acordo com o relatório médico às fls. 38/40, apresenta diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista e necessita de intervenção comportamental baseada nos modelos Jasper e PEERS, com equipe multidisciplinar.

Em cognição sumária, verifica-se que os métodos indicados pelo médico assistente são terapias recomendadas no tratamento do paciente portador de autismo.

Houve expressa indicação médica para as terapias, que envolvem tratamento multidisciplinar incluído no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), conforme Resolução Normativa (RN) 465/2021, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e, na Seção II do Capítulo II (art. 4º, item I), faz referência à "atenção multiprofissional" como um dos princípios da atenção à saúde.

Acrescente-se o Enunciado da Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

O art. 10, §§ 12 e 13, da Lei n. 9.656/98, incluídos pela Lei n. 14.454/2022, estabelecem o seguinte: "§ 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais".

No Rol de Procedimentos e Eventos e Saúde (RN 465/2021), não estão incluídas equoterapia, hidroterapia, musicoterapia e acompanhante terapêutico, além de outras terapias porventura indicadas no tratamento de autismo (terapias com emprego de vestes especiais - suits, pilates e reeducação postural global RPG).

Nesse sentido, o Parecer Técnico ANS n.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022.

A musicoterapia foi integrada à Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (Portaria GM/MS nº 849/2017) no Sistema Único de Saúde.

Por força do art. 10, § 3º, da Lei n. 9.656/98, é de cobertura obrigatória pelo Sistema de Saúde Suplementar.

Nesse sentido, precedente da Colenda Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.043.003/SP).

Portanto, há verossimilhança no alegado direito à cobertura ou reembolso pelo tratamento de saúde indicado aos autores Quanto à outra terapia realizada fora do ambiente clínico (psicopedagogia), em cognição sumária, não parece haver cobertura contratual ou amparo legal em se exigir da operadora do plano de saúde o atendimento em educação. À primeira vista, não se admite a exigência de cobertura contratual de terapias que não se refiram a tratamentos de saúde em ambiente clínico (atendimento domiciliar, apoio escolar, psicopedagogia etc.).

O risco de dano potencial é manifesto porque, embora não se cuide de situação de emergência ou urgência, há receio de ineficácia do provimento final. É plausível o agravamento do quadro de saúde, com maior dificuldade na adesão ao tratamento, caso assegurado somente ao final.

A intervenção precoce é necessária para maior eficácia do tratamento, conforme observado no relatório às fls. 38/40.

Não há receio de irreversibilidade do provimento.

Na hipótese de improcedência da ação ou revogação da tutela provisória, será cessada a cobertura das terapias, restando à parte lesada o acesso à via da repetição do indébito, sem maiores prejuízos devido ao poderio econômico das operadoras de saúde e cálculos atuariais de repasse dos custos dos serviços assistenciais com majoração no valor mensal das mensalidades ou prêmio de seguro.

Assim sendo, com fundamento no art. 300 do NCPC, defiro parcialmente pedido de tutela provisória para que a operadora requerida (Unimed Nacional) autorize a cobertura de terapias multidisciplinares indicadas ao requerente acima especificado, em ambiente clínico por profissionais da área da saúde, com especialização no tratamento de pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA): Psicologia especializada no Modelo Jasper e no Modelo PEERS - 10 sessões semanais; Terapia Ocupacional especializada no Modelo Scerts e especializada em saúde, interdisciplinaridade e reabilitação - 10 sessões semanais; Fonoaudiologia especializada no Modelo Jasper Space e no Modelo ImPACT - 10 sessões semanais; e Musicoterapia especializada no Modelo ImPACT - 8 sessões semanais, conforme relatório médico especializado, sem limite de sessões, na quantidade e duração determinada pela especialista, em estabelecimentos da rede credenciada, contratada ou referenciada, ou mediante reembolso na forma contratada, sem limitação do número de sessões por período, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$1.000,00, limitada ao décuplo.

Para melhor adequação de pauta e reduzida possibilidade de acordo, em virtude das especificidades da causa, deixo de designar audiência de conciliação, em atenção à garantia constitucional fundamental à duração razoável do processo (CF, art. 5º, inciso LXXVIII; NCPC, art.139, VI; Enunciado 35 da ENFAM).

Cite(m)-se e intime(m)-se o(a,s) requerido(a,s), pelo correio (fls. 27/29), advertindo-o(a,s) de que, não sendo contestada a ação, no prazo de 15 dias úteis, a contar da juntada do Aviso de Recebimento (AR), presumir-se-ão verdadeiros os fatos articulados pelo(a,s) autor(a,es).

Guia de custas anotada no sistema.

Por celeridade e colaboração processual, servirá a presente decisão, impressa e assinada, como ofício de comunicação à parte requerida para cumprimento da medida urgente.

Faculta-se à parte autora a entrega diretamente ao(s) destinatário(s), servindo de intimação/notificação para todos os efeitos jurídicos.

A entrega deverá ser comprovada nos autos em 5 dias e a resposta encaminhada exclusivamente em formato digital (.PDF), mediante peticionamento eletrônico pelos órgãos de representação judicial ou por "e-mail" institucional ([email protected]), devendo constar na mensagem eletrônica, no campo assunto, o número do Processo acima indicado e os dados da unidade (43ª Vara Cível), nos termos do Provimento CG 35/2016.

Advirta-se que a resistência injustificada à ordem pode caracterizar ato atentatório à dignidade da justiça, com aplicação de multa, sem prejuízo de outras sanções de natureza processual ou material.

Ciência ao Ministério Público.

Int.

São Paulo, 28 de agosto de 2023.
29/08/2023 19:16

Juntada de Petição de Petição (outras)
29/08/2023 01:47

Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
28/08/2023 16:33

Concedida a Antecipação de tutela
28/08/2023 11:36

Conclusos para decisão
28/08/2023 01:13

Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
25/08/2023 17:42

Juntada de Petição de parecer
25/08/2023 15:08

Expedição de Certidão.
25/08/2023 15:08

Ato ordinatório praticado
25/08/2023 07:42

Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
24/08/2023 17:52

Proferidas outras decisões não especificadas
23/08/2023 11:08

Conclusos para decisão
22/08/2023 23:07

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
22/08/2023

Ultima Atualização
11/12/2024

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

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