TJSP - 1041321-89.2023.8.26.0002
1ª instância - 07 Civel de Santo Amaro
Processos Relacionados - Outras Instâncias
Polo Ativo
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Polo Passivo
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
09/09/2024 20:27
Arquivado Definitivamente
-
09/09/2024 20:27
Expedição de Certidão.
-
09/09/2024 20:26
Expedição de Certidão.
-
09/09/2024 19:21
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
31/08/2024 20:59
Execução ou cumprimento de sentença Iniciada (o)
-
30/08/2024 03:26
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
29/08/2024 00:33
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
29/08/2024 00:33
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
28/08/2024 16:09
Ato ordinatório praticado
-
28/08/2024 16:04
Ato ordinatório praticado
-
23/08/2024 10:20
Recebidos os autos
-
18/10/2023 07:42
Remetidos os Autos (em grau de recurso) para #{destino}
-
17/10/2023 18:57
Juntada de Petição de Contra-razões
-
25/09/2023 03:19
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
22/09/2023 00:22
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
21/09/2023 14:17
Expedição de Certidão.
-
21/09/2023 13:56
Proferidas outras decisões não especificadas
-
21/09/2023 13:50
Realizado cálculo de custas
-
21/09/2023 12:45
Conclusos para decisão
-
20/09/2023 17:23
Juntada de Petição de Razões de apelação criminal
-
12/09/2023 03:56
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
07/09/2023 00:26
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
06/09/2023 17:04
Proferidas outras decisões não especificadas
-
06/09/2023 16:33
Conclusos para despacho
-
06/09/2023 16:26
Juntada de Petição de embargos de declaração
-
29/08/2023 03:38
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
29/08/2023 00:00
Intimação
ADV: ERICK KOBI (OAB 27525/ES), Luiz Felipe Conde (OAB 310799/SP) Processo 1041321-89.2023.8.26.0002 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Patricia Maria Corbelli Dias - Reqda: Sul América Serviços de Saúde S/A -
Vistos.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer e Indenização, com trâmite sob as regras de Procedimento Comum, proposta por Patrícia Maria Corbelli Dias, devidamente qualificada nos autos, em face de Sul América Cia. de Seguro Saúde, também qualificada.
Narrava a petição inicial que a autora seria segurada regular da requerida, sendo certo que, em janeiro de 2020, teria sido diagnosticada esclerose múltipla (CID G35), iniciando-se tratamento com medicamentos que depois de certo tempo se mostraram ineficazes, razão pela qual, diante do quadro progressivo da doença o médico neurologista responsável pelo acompanhamento da autora optara pelo uso do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg) na dosagem explicitada em laudo médico de páginas 37.
Ocorre que a autora teria se deparado com injusta negativa de cobertura por parte da requerida, a qual se negava a custear o medicamento prescrito por conta do alto custo e suposto não enquadramento do rol de procedimentos da ANS.
Neste contexto fático, destacando o regramento legal aplicável ao caso, com menção especial ao teor da Lei no. 14.454/2022 e Resolução Normativa no. 465/2021, bem assim invocando precedentes jurisprudenciais favoráveis à cobertura contratual reclamada, a autora protestava pela concessão de tutela antecipada.
No pleito antecipatório a requerida deveria ser obrigada a fornecer, de maneira imediata, o medicamento Mavenclad Cladribina 10 mg, conforme esquema terapêutico e prescrição médica indicada, por tempo necessário ao tratamento, sob pena de multa diária em hipótese de descumprimento, sem prejuízo da adoção de outras medidas restritivas, como possível ordem de penhora on line.
Tal pretensão antecipatória deveria ser confirmada, também, com cognição de mérito, consolidando-se a obrigação de fazer, registrando-se, mais, o pleito de condenação da requerida ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes da injusta negativa de cobertura, estimando-se tal indenização em montante de R$ 20.000,00.
Foram anexados os documentos de páginas 23/224.
Ordenada a redistribuição do feito (páginas 225).
Recebimento da exordial (páginas 227/228).
Foi concedida gratuidade e tramitação prioritária.
Também concedida a tutela antecipada impondo-se à requerida a obrigação de garantir em favor da autora, em prazo máximo de até 05 dias úteis contados a partir do dia seguinte de ciência da decisão, o fornecimento e custeio do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg) conforme esquema terapêutico especificado no receituário médico, sob pena de multa diária de R$ 1.500,00 em caso de descumprimento aos comandos decisórios.
A autora comprovou o encaminhamento da decisão/ofício à operadora requerida (páginas 233/234), anunciando-se, mais adiante, o descumprimento da decisão, com protestos pelo bloqueio de valores e majoração da multa (páginas 239/240).
Foi determinada a intimação da operadora requerida, via Oficial de Justiça, advertindo-se acerca de necessidade de cumprimento dos comandos antecipatórios em prazo suplementar de 48 horas, sem prejuízo de possível comunicação ao Ministério Público e majoração da multa diária (páginas 241/242).
Informes da autora indicando o recebimento de estágio inicial dos comprimidos prescritos (páginas 247), exibidos os documentos de páginas 248/258.
Uma vez citada, a requerida apresentou contestação tempestiva no prazo de resposta (páginas 265/278), peça esta acompanhada de documentos (páginas 279/311).
Em sua defesa processual em sede de arguição preliminar a requerida informava ter cumprido os comandos antecipatórios e impugnava o valor da causa (R$ 380.000,00) com pedido subsidiário, em hipótese de condenação, de observância ao princípio da equidade no arbitramento da verba honorária.
No mérito, a requerida destacava que o vínculo da autora envolvia contrato adaptado ao teor da Lei no. 9.656/98, legítimas as cláusulas contratuais de exclusão, sendo certo que o medicamento prescrito para a doença da autora não preenchia os critérios de utilização previstos nas Diretrizes de Utilização no. 65 da ANS.
Não havia, então, hipótese de obrigatoriedade de cobertura, destacando-se o teor do REsp. no. 1.733.013/PR, impondo-se respeito ao equilíbrio econômico-financeiro do contrato e do sistema de saúde suplementar, revelando-se taxativo o rol da ANS (RN 465).
Por fim, com menção à atividade exercida pela ANS, a operadora de saúde rechaçava a pretensão indenizatória, questionando a caracterização de danos morais em hipótese de simples discussão contratual, de todo modo, exigindo-se razoabilidade em caso de eventual condenação, no aguardo da improcedência dos pedidos.
Houve réplica por parte da autora (páginas 315/327).
Finda a fase postulatória as partes receberam oportunidade para especificação de provas (páginas 339), registrando-se manifestações, de parte a parte, sem maior interesse na dilação probatória (páginas 341 e páginas 343).
Encerramento da instrução (páginas 344).
Alegações finais da autora (páginas 351/355).
Alegações finais da requerida (páginas 347/350). É o relatório do quanto essencial.
Decido.
Processo em ordem.
Não vinga a impugnação ao valor da causa.
A discussão envolve negativa de cobertura contratual.
Nada de incorreto se nota no valor da causa indicado pela autora (R$ 380.000,00), considerando que a obrigação de fazer voltada ao medicamento sonegado efetivamente integra a lide em paralelo ao pleito de indenização por danos morais.
Imperioso o reconhecimento de que o proveito econômico buscado pela autora também engloba, de maneira relevante, a pretensão de obrigação de fazer a qual se revela facilmente aferível conforme valor da medicação, portanto, legítimo e tecnicamente correto que o valor da causa pudesse indicar a somatória da obrigação de fazer e do pedido de indenização assim também se decidindo no âmbito do TJSP em caso análogo (Apelação Cível no. 1000085-91.2021.8.26.0370, 10ª.
Câmara de Direito Privado, Rel.
Des.
Coelho Mendes, j. 13/03/2023).
Quanto ao mérito, propriamente dito, o resultado processual que se anuncia é aquele de procedência dos pedidos formulados pela autora na peça exordial, confirmando-se, em definitivo, os comandos antecipatórios de páginas 227/228, respondendo a requerida pelos ônus de sucumbência.
Injusta a negativa de cobertura apresentada.
No caso em foco é certo que a autora foi diagnosticada com esclerose múltipla G35 e em razão do contexto evolutivo da doença houve expressa prescrição médica para o tratamento da doença com a medicação Mavenclad (Cladribina 10 mg), conforme esquema terapêutico especificado em receituário médico idôneo (páginas 37).
Evidente a imprescindibilidade da medicação prescrita à autora, não devendo prevalecer a negativa de cobertura apresentada pela operadora de saúde sustentando que o fármaco não preencheria os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS., defendendo-se, ainda, hipótese de rol taxativo, sem obrigação de cobertura para tratamentos/medicamentos não previstos na lista.
Sem nenhuma razão a requerida.
Deve ser confirmada a tutela antecipada.
Não se desconhece aqui que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça em decisão controversa no âmbito do EREsp no. 1.886.929/SP e EREsp no. 1.889.704/SP (08/06/2022) havia entendido pela taxatividade dos procedimentos/coberturas elencadas no rol da ANS.
Entretanto, salta aos olhos que a questão restou superada com o advento da Lei no. 14.454/22, que alterou a Lei de Planos de Saúde, para consignar expressamente que o Rol da ANS não é taxativo, constituindo apenas referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados.
Vide o trecho legal de relevância: Art. 10 (...) § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação. (...) § 12.
O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.
Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II -existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.
Pois bem.
Vê-se que a genérica negativa de cobertura da requerida esbarra no quanto disposto no inciso I, parágrafo 13º. do acima mencionado artigo 10, consignando-se, mais, que a medicação em questão sonegada pela requerida, qual seja, o Mavenclad (Cladribina 10 mg) é registrada na Anvisa desde setembro de 2019, conforme consulta em sítio eletrônico da Agência Reguladora.
Imperioso, pois, garantir em favor da autora o direito à cobertura contratual com custeio pela operadora do medicamento expressamente recomendado ao quadro clínico da segurada.
Esta também é a melhor jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL.
PLANO DE SAÚDE.
Insurgência recursal em face de sentença de procedência do pedido para condenar a ré ao custeio do medicamento receitado, bem como ao pagamento de indenização por danos morais, no importe de R$ 10.000,00.
Alegação de exclusão contratual que não pode prosperar.
Prescrição que incumbe ao médico que detidamente examinou a autora.
Súmulas 95 e 102 do TJSP.
Alteração da Lei no. 9.656/98, pela Lei no. 14.454/2022, no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui apenas referência básica para os planos de saúde.
Indenização devida, eis que os danos se configuram in re ipsa, decorrentes da própria negativa de cobertura.
Potencial impropriedade do fármaco nem sequer aventada, a par de que amplamente justificada a necessidade da sua utilização em detrimento de outro, usual.
Sentença bem fundamentada, passível de ser fluidamente mantida, mormente porque alinhada a precedentes deste Egrégio Tribunal, insurgência genérica, em demasia.
RECURSO IMPROVIDO (Apelação Cível no. 1017173-75.2021.8.26.0554, 9ª.
Câmara de Direito Privado, Rel.
Des.
Wilson Lisboa Ribeiro, j. 16/12/2022).
Demais disso, não bastasse a Súmula 102 do TJSP, há que se notar que nos termos do artigo 51, IV, parágrafo 1º, II e III, do Código de Defesa do Consumidor, são nulas de pleno direito, o que aqui se pode reconhecer de maneira incidental, as cláusulas que restringem direitos do consumidor quanto ao tratamento de que necessita, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde.
Bem definido, então, o caráter injusto da negativa de cobertura impõe-se à requerida, agora com cognição plena, a obrigação de garantir em favor da autora o fornecimento e custeio do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg) conforme esquema terapêutico especificado no receituário médico, confirmada a tutela antecipada de páginas 227/228.
Quanto ao dano moral, melhor sorte não acompanha a requerida, eis que, ao negar cobertura para o medicamento/tratamento necessário ao quadro clínico da autora a operadora agiu desprezando regramento legal e a situação de risco evidenciada com a progressão da moléstia, potencializando sentimentos negativos e situação aflitiva vivenciada em momento delicado de saúde da autora.
Houve, sim, afronta do dever elementar da preservação dos fins do contrato, atingindo-se a dignidade da segurada já fragilizada em momento de doença grave.
Em termos práticos, a negativa explicitada, porque amplifica a aflição psíquica e causa situação de impotência, fere o princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (artigo 1º, III, da CF), vértice básico do dano moral.
A injusta recusa, superando o mero contexto de divergência contratual, confere, portanto, me hipótese de contrato cativo e sensível, justa causa à fixação de indenização extrapatrimonial.
No que se refere à quantificação da indenização por danos morais, à míngua de parâmetros legais e tendo em mente o grau de reprovabilidade da conduta da requerida, entende-se que a indenização arbitrada no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se apresenta adequada e proporcional à reparação civil, atendendo-se aos escopos ressarcitório e punitivo da indenização.
O valor principal retro indicado deve contar com a incidência de atualização monetária oficial, nos termos previstos na Tabela Prática do TJSP, a partir desta data de arbitramento (Súmula 362, STJ).
O valor principal retro indicado deve também contar com a incidência de juros de mora, em patamar de 1% ao mês, contados os juros desde a data de citação da requerida para os termos da presente Ação, incidindo, ambos, atualização monetária e juros de mora, até o efetivo pagamento.
Note-se que a quantia arbitrada se mostra apta a compensar a lesão moral imposta à autora, sendo certo, ainda, que não proporcionará enriquecimento indevido e exagerado em favor desta, efetivamente punindo-se a parte ofensora.
Despreza-se, assim, a indenização ínfima e também não se acolhe a exagerada indicação numérica da autora neste tema dos danos morais, sem que isto signifique, contudo, hipótese de decaimento sucumbencial da requerente (Súmula 326, STJ).
Quanto ao mais, reafirma-se que as pendências e intercorrências que sejam fruto de possível descumprimento temporário ou parcial dos comandos antecipatórios no decorrer da lide, comandos estes ora confirmados em definitivo, devem ser objeto de postulação, por parte da autora, se for o caso, em incidente próprio de cumprimento de sentença (artigos 513, 516, inciso II e artigo 798, I, NCPC), nada se deliberando sobre este tema no âmbito deste ato decisório.
Em respeito ao princípio da causalidade, já em sede de arremate, consigne-se que a requerida deve responder, com exclusividade, pelos ônus de sucumbência, respeitando-se, ainda, a ampla derrota processual imposta ao polo passivo, nada mais havendo para ser dito quanto ao desfecho de mérito da lide.
Do quanto exposto, ao decidir, com resolução de mérito, a presente Ação de Obrigação de Fazer e Indenização proposta por Patrícia Maria Corbelli Dias em face de Sul América Cia. de Seguro Saúde, nos termos do artigo 487, inciso I, NCPC, julgo procedentes os pedidos formulados, o que se dá para os fins a seguir indicados: I.
Imponho à requerida, em definitivo, a obrigação de fazer no sentido de que garanta em favor da autora o fornecimento e custeio do medicamento Mavenclad (Cladribina 10 mg) conforme esquema terapêutico especificado no receituário médico, confirmada, inclusive, quanto à multa diária, a tutela antecipada de páginas 227/228.
II.
Condeno a requerida a pagar em favor da autora indenização por danos morais arbitrados em montante de R$ 10.000,00.
O valor principal retro indicado deve contar com a incidência de atualização monetária oficial, nos termos previstos na Tabela Prática do TJSP, a partir desta data de arbitramento (Súmula 362, STJ).
O valor principal retro indicado deve também contar com a incidência de juros de mora, em patamar de 1% ao mês, contados os juros desde a data de citação da requerida para os termos da presente Ação, incidindo, ambos, atualização monetária e juros de mora, até o efetivo pagamento.
Condeno a requerida ao pagamento das custas e despesas processuais havidas em razão do presente feito, todas, devidamente atualizadas desde os respectivos desembolsos.
Condeno a requerida, finalmente, ao pagamento de honorários advocatícios que são devidos em favor do nobre patrono da autora, honorários estes arbitrados em patamar de 10% do valor atualizado da causa, com o que se remunera de maneira digna a atuação profissional do advogado.
Neste tema dos honorários de sucumbência e sua base de cálculo observe-se que nas sentenças que reconhecem o direito à cobertura de tratamento médico e indenização por danos morais, os honorários advocatícios sucumbenciais incidem sobre as condenações ao pagamento de quantia certa e à obrigação de fazer (AgInt no REsp no. 2.012.339/RJ, Rel.
Min.
Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª.
Turma, julgado em 03/04/2023, DJe 13/04/2023).
Publique-se.
Intime-se.
Cumpra-se. -
28/08/2023 00:50
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
26/08/2023 10:41
Julgado procedente o pedido
-
24/08/2023 21:12
Conclusos para julgamento
-
24/08/2023 18:02
Juntada de Petição de Alegações finais
-
17/08/2023 12:55
Juntada de Petição de Alegações finais
-
02/08/2023 06:42
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
01/08/2023 00:31
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
31/07/2023 15:14
Proferidas outras decisões não especificadas
-
31/07/2023 14:03
Conclusos para despacho
-
31/07/2023 13:50
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
17/07/2023 03:33
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
14/07/2023 16:46
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
14/07/2023 09:29
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
13/07/2023 17:24
Proferidas outras decisões não especificadas
-
13/07/2023 14:32
Conclusos para despacho
-
13/07/2023 14:28
Juntada de Petição de Réplica
-
21/06/2023 04:15
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
20/06/2023 13:34
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
20/06/2023 12:34
Proferidas outras decisões não especificadas
-
20/06/2023 11:29
Conclusos para despacho
-
20/06/2023 11:26
Juntada de Petição de contestação
-
19/06/2023 14:50
Mandado devolvido entregue ao destinatário
-
19/06/2023 14:49
Juntada de Mandado
-
19/06/2023 03:29
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
18/06/2023 02:35
Juntada de Aviso de recebimento (AR)
-
16/06/2023 13:37
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
16/06/2023 13:21
Proferidas outras decisões não especificadas
-
16/06/2023 10:40
Conclusos para despacho
-
16/06/2023 10:39
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
15/06/2023 17:48
Expedição de Mandado.
-
15/06/2023 04:16
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
14/06/2023 09:26
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
14/06/2023 06:47
Proferidas outras decisões não especificadas
-
13/06/2023 20:37
Conclusos para despacho
-
13/06/2023 19:57
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
06/06/2023 05:13
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
05/06/2023 17:31
Expedição de Carta.
-
05/06/2023 00:34
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
02/06/2023 21:36
Proferidas outras decisões não especificadas
-
02/06/2023 17:43
Conclusos para despacho
-
02/06/2023 17:30
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
01/06/2023 03:50
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
01/06/2023 03:38
Publicado #{ato_publicado} em #{data}.
-
31/05/2023 12:03
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
31/05/2023 11:16
Proferidas outras decisões não especificadas
-
31/05/2023 11:05
Conclusos para despacho
-
31/05/2023 10:42
Redistribuído por sorteio em razão de #{motivo_da_redistribuicao}
-
31/05/2023 10:42
Redistribuído por sorteio em razão de #{motivo_da_redistribuicao}
-
31/05/2023 10:41
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
31/05/2023 00:29
Remetidos os Autos (outros motivos) para #{destino}
-
30/05/2023 19:45
Proferidas outras decisões não especificadas
-
30/05/2023 19:43
Conclusos para decisão
-
30/05/2023 18:36
Distribuído por competência exclusiva
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
31/05/2023
Ultima Atualização
09/09/2024
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
Ato Ordinatório • Arquivo
Ato Ordinatório • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Sentença • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
Decisão • Arquivo
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