TJSP - 1011264-27.2024.8.26.0011

DESPACHO Nº 1011264-27.2024.8.26.0011 - Processo Digital.

Petições para juntada devem ser apresentadas exclusivamente por meio eletrônico, nos termos do artigo 7º da Res. 551/2011 - Apelação Cível - São Paulo - Apelante: Amil Assistência Médica Internacional S/A - Apelado: Sergio Quintero - Vistos, etc.

Nego seguimento ao recurso.

Registro que a presente decisão monocrática tem respaldo no art. 168, § 3º, c.c. o art. 252 do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de São Paulo.

De início, diversamente do que sustenta a apelante (a fls. 633), a r. sentença não impôs condenação a título de danos morais. É caso de ratificar os fundamentos da r. sentença apelada, proferida nos seguintes termos: "SÉRGIO QUINTERO ajuizou ação contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S/A, aduzindo, em síntese, ser cliente da requerida, através do seguro saúde empresarial - Plano Amil One S2500QP de abrangência Nacional.

No dia 20/06/2024, em consulta médica, o autor passou por exame clínico de videonasolaringoscopia, quando se apurou a existência de uma severa dificuldade respiratória, sendo constatada a existência de um desvio de septo CID. 10 - J34.2, de um abscesso, furúnculo e antraz do nariz - CID. 10 - J34.3 e de uma Pansinusite Crônica - CID. 10 - J32.4.

Ato contínuo, o médico do autor então o orientou e encaminhou para a realização de um procedimento cirúrgico que compreendia os seguintes procedimentos: 1) Sinusectomia Maxilar via Endonasal; 2) Sinusotomia Frontal Endonasal; 3) Etmoidectomia Intranasal via Endonasal; 4) Septoplastia ou Ressecção Submucosa de Killian; 5) Turbinectomia.

No dia 24/06/2024 foi feita a solicitação ao hospital para que fosse encaminhado o pedido médico da cirurgia.

Entretanto, disse que o Hospital não recebeu autorização do plano de saúde.

No dia 10/07/2024 o autor então recebeu para assinatura um Termo de Comunicação de Beneficiário, o qual negou a autorização da cirurgia, sob o descabido argumento de se tratar de doença pré-existente CID J342 - Desvio de Septo.

Explica o autor que sequer tinha ciência dessa doença antes da consulta com indicação cirúrgica realizada no dia 20/06/2024.

Menciona que a indicação de cirurgia foi em razão de agravamento dos sintomas do autor.

Ressalta que o exame que o réu faz referência para o indeferimento da cirurgia fora realizado em 16/09/2022, quando o autor passou por consulta no pronto socorro do Hospital Sírio Libanês, sendo medicado e não apresentou qualquer problema de saúde até recentemente, quando então se consultou com seu médico em 20/06/2024.

Entende ser má fé do réu alegar doença pré existente, em razão de passagem do autor pelo pronto socorro quase dois anos antes, sendo que o autor nunca fez referência a esse problema respiratório, mas sim a um novo problema.

Pugna pela inversão do ônus da prova e aplicação do Código de Defesa do Consumidor.

Explica que não lhe foi exigido exame relativo a doenças pré existentes, e que a questão relativa às doenças pré existentes já está sumulada tanto pelo C.

STJ, como pelo E.TJSP: Súmula 609 STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado; Súmula 105 TJSP: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Menciona que 90% da população possui desvio de septo e que isso não motivou a cirurgia, mas sim os sintomas apresentados, sendo acometido por Pansinusite, que não reagiu aos medicamentos.

Requereu a concessão de tutela de urgência, a ser confirmada ao final, para obrigar a requerida a autorizar a cirurgia reagendada, sob pena de multa diária.

Ao final requer a confirmação da tutela e a condenação da ré em danos morais.

Juntou documentos.

A decisão de fls. 41/43 concedeu a tutela de urgência.

Manifestação da requerida (folhas 64/73) requerendo a revogação da liminar.

Alega que o autor realizou exame em 16/09/2022 antes da contratação do plano de saúde, onde foi constatado desvio do septo nasal, doença pré existente, o que não foi informado ao plano de saúde (fls.66), devendo o autor cumprir a cobertura parcial temporária.

Pontua que no momento da contratação, em 29/05/2023 houve o preenchimento do documento, Declaração de Saúde (DOC. 3), onde a optou-se pelo preenchimento sem acompanhamento médico, respondendo de forma negativa todas as perguntas relacionadas a possíveis doenças e lesões pré existentes, folhas 67.

A tutela foi mantida (folhas 139).

A requerida apresentou contestação com reconvenção (fls. 140/171), acompanhada de documentos, informando o cumprimento da liminar, e, no mérito, sustentou ter havido fraude no momento da contratação do plano de saúde, já que a parte omitiu doença preexistente.

Disse que, além das carências contratuais. a autora deveria cumprir o período de CPT - Cobertura Parcial Temporária, durante 24 meses, em razão da doença pré existente, havendo restrição de cobertura com relação a cirurgias, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade, relacionados a doença/lesão preexistente. não havendo razão para deferimento da liminar.

Passados os 24 meses o contrato passa a ter cobertura total.

Sustenta que a aplicação da CPT é necessária para manter o equilíbrio contratual.

Entende que não há situação de urgência ou emergência, pois o autora não está sujeito a risco de vida.

Sustenta que na data de 01/07/2024, apenas um ano após a contratação do plano, depois de ter afirmado de forma clara e extreme de dúvidas que não possuía qualquer doença/lesão preexistente, a parte autora solicitou tratamento para o diagnóstico de DESVIO DO SEPTO NASAL, a qual era portador desde antes da contratação do plano de saúde.

Defende que a parte Autora não faz jus a concessão da tutela, isso por que a determinação da realização de cirurgia, se deu em razão do diagnóstico preexistente, tendo a Requerente diagnóstico de DESVIO DO SEPTO NASAL diagnosticado em exame realizado na data de 16/09/2022, ou seja, antes da contratação do plano de saúde (fls.149).

Alega que o autor agiu com má fé, sendo devida a recusa.

Entende inexistentes os danos morais.

Requer a improcedência da ação.

Em reconvenção, afirma ter havido má fé e fraude na contratação, havendo o diagnóstico de desvio de septo nasal, o que foi omitido, requerendo o cancelamento do contrato ante a fraude praticada.

Houve réplica e contestação à reconvenção (fls. 458/472), acompanhada de documentos.

Argumenta que o desvio de septo não configura doença pré existente para fins de enfermidade a ser tratada com intervenção cirúrgica, conforme declaração médica às folhas 462.

Afirma ser má-fé o réu alegar doença pré-existente, quando se passaram quase dois anos que o autor passou pelo pronto socorro, sendo que a justificativa do médico acima transcrita é clara ao esclarecer que o desvio de septo não tem tratamento cirúrgico mandatório.

Argumenta que não agiu de má fé, pois se agisse teria feito a cirurgia logo que contratou o plano de saúde, somente realizando a cirurgia em razão da pansinusite.

Réplica à contestação à reconvenção (folhas 508/510).

Facultada a especificação de provas (fls. 605), as partes manifestaram-se às fls. 608/610.

Por v.

Acórdão proferido nos autos do Agravo de Instrumento foi mantida a tutela concedida. (fls.611/618). É o relatório.

Fundamento e decido.

O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, tendo em vista que as alegações das partes e os documentos acostados aos autos permitem a prolação da sentença, independentemente da produção de outras provas, que, no caso, se mostram desnecessárias, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

As partes celebraram contrato de seguro saúde, modalidade Plano Amil One S2500QP de abrangência Nacional , em em 29/05/2023.

O requerente pretende a cobertura dos procedimentos cirúrgicos: 1) Sinusectomia Maxilar via Endonasal; 2) Sinusotomia Frontal Endonasal; 3) Etmoidectomia Intranasal via Endonasal; 4) Septoplastia ou Ressecção Submucosa de Killian; 5) Turbinectomia..

A requerida, por seu turno, em sua defesa, sustentou a legalidade e a legitimidade do cancelamento operado, em razão da omissão de informações sobre doenças pré existentes do autor, em razão de ter sido diagnosticado com desvio de septo nasal, quando da passagem em pronto socorro do Hospital Sírio Libanês, em 16/09/2022, antes da contratação do plano de saúde (fls.149).

De início, ressalte-se ser inegável a importância do preenchimento adequado das informações quando da contratação do seguro ou plano de saúde, considerando o mutualismo que o rege, bem como a relevância dos dados apresentados para a definição do risco contratualmente coberto e a correspondente contraprestação devida pelos beneficiários.

Essa é a razão para que se admita, com fulcro em cláusula contratual expressa, o cancelamento motivado do seguro saúde, tal como previsto na cláusula 15.3, item "v", das cláusulas gerais (fls.225).

Apesar desse cenário, em primeiro lugar, verifica-se no presente caso que a justificativa que a ré apresentou à autora para o cancelamento do contrato limitou-se a mencionar realização de exame em 16/09/2022, quando o autor passou por consulta no pronto socorro do Hospital Sírio Libanês, sendo diagnosticado com desvio de septo nasal, a seguir medicado e não apresentando indicativo para cirurgia, conforme Declaração Médica de folhas 35.

A Declaração Médica esclarece ainda que a indicação de cirurgia não é por doença pré-existente e o achado de desvio septal em exame prévio é um achado anatômico que não tem tratamento cirúrgico mandatório, exceto quando o paciente evolui com sintomas nasosinusais refratários a tratamento clínico (fls.35).

Dessa forma, a Declaração Médica não refere a doença pré existente, mas sim quanto a existência de desvio de septo nasal, que se trata de achado de exame de imagem e não necessariamente evolui para cirurgia, sendo condição presente em mais de 50% da população segundo o referido documento.

Por fim, ainda que se cogitasse da efetiva existência de doença pré-existente - o que, todavia, repita-se, não é o caso, ante os documentos apresentados pela parte autora e aos quais a requerida não opôs impugnação técnica médica e fundamentada -, é certo que se aplica ao caso, por analogia, o disposto na Súmula 609 do STJ ("A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado").

O enunciado sumular justifica-se porque o beneficiário do seguro, eventualmente, sequer pode ter ciência da doença pré-existente que o acomete, razão para que se imponha à seguradora o dever de cautela correspondente, direcionado à avaliação concreta do risco a ser contratualmente assumido, notadamente quando ausente demonstração de má-fé do consumidor.

Nesse sentido, no caso, a requerida não comprovou ter exigido, antes da contratação, exames médicos do referido segurado, não tendo ainda alegado circunstâncias concretas que em tese indicassem eventual má-fé do beneficiário do plano contratado.

Nesse contexto, não pode pretender legitimar sua conduta, a partir da alegação de omissão de informações por parte do segurado, sobretudo quando demonstrado que o atendimento hospitalar que ensejou a rescisão contratual pela ré não se deu no desdobramento de tratamento de enfermidade pretérita, mas apenas para investigação de desvio de septo nasal.

Ademais, a defesa ofertada não trouxe argumento suficiente para abalar a convicção judicial já explicitada na tutela deferida, que deve, então, ser confirmada, com a procedência parcial do pedido inicial, para custeio do tratamento cirúrgico mencionado.

No que concerne aos danos morais, contudo, não se cogita, pois não foi alegada na inicial nenhuma situação concreta de constrangimento, que ferisse sua esfera íntima, restando caracterizado apenas o descumprimento de contrato, o que por si só não justifica essa modalidade de reparação.

Ante às razões expostas, também improcede o pedido formulado em Reconvenção, devendo haver cobertura dos procedimentos por parte da ré e não se justificando o cancelamento do contrato em razão de alegação de omissão quanto a doença pré existente quando da pactuação do contrato.

Diante do exposto, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTES EM PARTE os pedidos iniciais para, confirmar a tutela de urgência concedida às fls. 41/43, e condenar a requerida à cobertura dos procedimentos realizados pelo autor, indicados na inicial, bem como dos materiais prescritos para realização da cirurgia, em estabelecimento médico credenciado pela requerida para o plano de saúde da parte autora, observando que eventuais honorários profissionais de médicos não conveniados deverão ser pagos pelo requerente e reembolsados na forma e limites do contrato firmado.

Por fim, JULGO IMPROCEDENTE a reconvenção.

Pela sucumbência recíproca: a) as partes arcarão, em igual proporção, com as despesas processuais (art. 86, CPC); e b) nos termos do artigo 85, §2º e 6º, do CPC, arcará a parte autora com os honorários dos advogados da parte requerida, fixados em 15% sobre a parte em que sucumbiu do pedido (indenização por danos morais), ao passo que arcará a requerida com os honorários do advogado do autor, que fixo em 15% do valor atribuído à ação principal e à reconvenção" - fls. 621/628.

E mais, o documento médico de fls. 35 atesta que o desvio de septo constatado em 16/9/2022 constitui mero achado anatômico, sem indicação cirúrgica obrigatória, assim, a intervenção cirúrgica foi motivada por pansinusite refratária superveniente, a ver: "Venho através desta esclarecer que o desvio de septo não é de tratamento cirúrgico obrigatório e que o fato de haver desvio septal em tomografia prévia, cujo diagnóstico está presente em mais de 50% da população, não significa uma doença pré-existente, mas um achado de exame de imagem.

A indicação atual da cirurgia foi por um agravo de sintomas, causada por inflamação das mucosas nasossinusais, que não apresentou melhora com tratamento clínico (corticoide injetável, anti-histamínico, descongestionante, corticoide nasal e lavagem nasal).

Ou seja, a indicação da cirurgia não é por doença pré-existente e o achado de desvio septal em exame prévio é um achado anatômico que não tem tratamento cirúrgico mandatório, exceto quando paciente evolui com sintomas nasossinusais refratários a tratamento clínico".

O registro de 2022, narrado pela ré a fls. 149, não comprova ciência de enfermidade apta a ensejar cirurgia quando da contratação em 29/5/2023.

Aliás, a declaração de Saúde, preenchida sem acompanhamento médico (fls. 67), e a ausência de prova concreta de dolo do consumidor atraem a incidência das Súmulas 609 do Colendo Superior Tribunal de Justiça e 105 deste Egrégio Tribunal de São Paulo, que vedam a negativa por preexistência sem exame prévio ou má-fé comprovada, ônus probatório que competia à ré (art. 373, inc.

II, do Código de Processo Civil), não foi satisfeito.

Assim, é inviável a recusa de cobertura sob o fundamento de cumprimento de Cobertura Parcial Temporária quando a operadora não exigiu exame admissional prévio, razão pela qual a negativa apresentada revela-se ilegítima.

Em suma, a r. sentença não merece nenhum reparo.

Cabe a majoração dos honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) para 20% (vinte por cento) sobre o valor atribuído à ação principal e à reconvenção, considerando o trabalho adicional realizado em grau recursal, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.

Por fim, uma advertência: o recurso interposto contra esta decisão poderá ficar sujeito a multa.

Posto isso, nego seguimento ao recurso.

Int. - Magistrado(a) J.L.

Mônaco da Silva - Advs: Marco André Honda Flores (OAB: 6171/MS) - Ricardo Yamin Fernandes (OAB: 345596/SP) - Priscila dos Santos Oliveira (OAB: 242053/SP) - 4º andar