TJSP - 4000953-22.2025.8.26.0000

Agravo de Instrumento Nº 4000953-22.2025.8.26.0000/SP AGRAVANTE: PORTO SEGURO - SEGURO SAUDE S/AADVOGADO(A): PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI (OAB SP256755)ADVOGADO(A): ANA RITA DOS REIS PETRAROLI (OAB SP130291)AGRAVADO: JOAO PEDRO ACURCIO SANTOS DE MIRAADVOGADO(A): PHILIPPO CARVALHO DE MELO (OAB DF046192)ADVOGADO(A): SERGIO DE GÓES PITTELLI (OAB SP292335)ADVOGADO(A): SERGIO DOMINGOS PITTELLI (OAB SP165277)ADVOGADO(A): THEREZA NATALIA DE MORAIS ANDRADE (OAB SP412319)ADVOGADO(A): RODRIGO ZAMBÃO RAYMUNDO PAZIM (OAB SP506448) Magistrado: THEODURETO DE ALMEIDA CAMARGO NETO Gab. 04 - 8ª Câmara de Direito Privado DESPACHO/DECISÃO       V.       Cuida-se de agravo de instrumento tirado contra a r. decisão de fls. 95/96 dos autos principais, que, no bojo de ação de obrigação de fazer, deferiu a tutela de urgência para determinar à requerida, no prazo de 05 dias, disponibilize o tratamento do autor com o medicamento Dupixent 300mg (“Dupilumab”), nos termos da prescrição médica, sob pena de configuração de ato atentatório à dignidade da justiça, com a imposição de multa de até 10 salários mínimos nacionais vigentes, sem prejuízo da adoção de outras medidas coercitivas, inclusive de natureza criminal, caso constatada a recalcitrância no não cumprimento da ordem judicial.   Irresignada, pretende a agravante a concessão de efeito suspensivo e a reforma do r. pronunciamento sob a alegação, em síntese, de que não se encontravam presentes os requisitos legais autorizadores da combatida tutela antecipada; o fármaco Dupixent 300mg (“Dupilumab”) não figura no rol de procedimentos obrigatórios da ANS, de caráter taxativo, tampouco se adequa aos parâmetros constantes do Anexo II das Diretrizes de Utilização para Cobertura de Procedimentos na Saúde Suplementar, editado pela RN 465/2021; de alto custo, o fármaco postulado pelo recorrido é de uso ambulatorial, ministrado fora do regime de urgência e emergência; inexiste comprovação científica acerca da eficácia do medicamento, ao arrepio do que dispõe o art. 10, § 13, da Lei nº 14.454/2022; a inobservância dos limites estipulados no pacto livremente firmado entre as partes importará desequilíbrio contratual, não havendo que se falar em abusividade ou irregularidade na negativa de cobertura.   É a síntese do necessário.   1.- Inicialmente, ressalte-se que a questão deve ser analisada sob a ótica estritamente processual: presença ou ausência dos requisitos para a concessão da tutela antecipada.   As demais questões dizem respeito ao mérito da causa e não podem ser aqui examinadas, sob pena de supressão de um grau de jurisdição.   Cuida-se de ação de obrigação de fazer em que o beneficiário João Pedro Arcucio dos Santos Mira postula em face de Porto Seguro Saúde S.A. o fornecimento do medicamento Dupixent 300mg (“Dupilumab”), via subcutânea, uma vez por semana, considerado imprescindível ao tratamento da esofagite eosinofílica que o acomete (fls. 01/45, 57 e 61 dos autos principais).   Consta que a ora agravante não autorizou a almejada terapêutica sob a alegação não atendesse aos critérios estabelecidos pela Diretriz Única Técnica (DUT) nº 65 (fls. 62/66 dos autos principais).   Em minudente e irretocável decisum, o MM.

Juiz a quo reputou a “Tutela de urgência passível de deferimento, em juízo de cognição não-exauriente, diante da documentação que instruiu a inicial.

Há plano de saúde firmado entre as partes (Ev. 1, documentação 5/7).

Probabilidade do Direito.

Documentos médicos revelam que o autor possui ‘diagnóstico de esofagite eosinofílica e asma’ (Ev. 1, documentação 8) e sofre com a doença desde os 08 anos de idade, ressaltando que ‘foram tentadas, sem sucesso duradouro, as principais estratégias terapêuticas preconizadas no manejo da EEo’ (Ev. 1, documentação 9); diante do cenário, o médico assistente prescreveu Dupixent 300mg (‘Dupilumab’) como alternativa eficaz disponível até o momento, visto que os tratamentos convencionais se tornaram refratários.

Perigo de dano.

O dano irreparável se consubstancia na real possibilidade de ‘progressão endoscópica para sub estenose esofágica’, ‘com manifestações clínicas progressivas (disfagia, odinofagia e dor torácica), além de risco iminente de complicações estruturais no esôfago, como estenose e necessidade de dilatações endoscópica’ (Ev. 1, documentação 8); tendo o médico assistente ressaltado a necessidade do uso ‘para impedir progressão da doença com necessidade futura de cirurgia’ (Ev. 1, documentação 9).

A despeito da prescrição médica e da gravidade do caso, o pedido foi indeferido pela ré, sob fundamento de que está fora do rol aprovado pela ANS, bem como pela ausência de preenchimento dos requisitos estabelecidos na DUT nº 65 (Ev. 1, documentação 12/15).

Todavia, ‘Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS’ (TJSP, Súmula 102).

E, entre tutelar o direito à vida e à saúde, cuja inviolabilidade é resguardada por norma constitucional (CF, art. 5º, caput, e art. 196), e os interesses patrimoniais do plano de saúde, orientando-se o julgador pelo princípio da proporcionalidade, deve conferir proteção ao bem de maior valor jurídico.

Confira-se entendimento do TJSP sobre o mesmo medicamento para tratar a referida patologia: ‘AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

Decisão que deferiu a tutela de urgência para determinar à ré que forneça o medicamento dupilumabe prescrito à autora, no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00.

Inconformismo.

Não acolhimento.

Presença dos requisitos legais (art. 300 do CPC) a justificar a manutenção da tutela concedida.

Autora portadora de esofagite eosinofílica grave, cujo medicamento foi prescrito em caráter de urgência, após a tentativa frustrada com outros tratamentos, devido ao risco de asfixia por impactação alimentar.

Decisão mantida.

RECURSO DESPROVIDO.’ (Agravo de Instrumento 2000853-04.2025.8.26.0000; Rel.

Clara Maria Araújo Xavier; 8ª Câmara de Direito Privado; j. 21/01/2025).

Posto isto, com fundamento no art. 300 do Código de Processo, defere-se a tutela de urgência para que a ré, no prazo de 05 dias, custeie/forneça o tratamento do autor com o medicamento Dupixent 300mg (‘Dupilumab’), na forma e pelo tempo prescritos pelo médico assistente (Ev. 1, documentação 11), pena de configuração de ato atentatório à dignidade da justiça, com a imposição de multa de até 10 salários-mínimos (CPC, art. 77, IV c/c §§ 2º e 5º), sem prejuízo da adoção de outras medidas coercitivas, inclusive de natureza criminal, uma vez constatada a recalcitrância no cumprimento da ordem judicial” (fls. 95/96 dos autos principais).   Vale observar que a ora agravante não impugnou o diagnóstico médico.   Também não vieram aos autos, ao menos por ora, elementos indicativos de que a recorrente sofrerá prejuízos ou onerará os demais beneficiários do plano de saúde caso dê cobertura ao medicamento indicado, já que ela não prestará serviços de forma graciosa, porquanto o agravado tenha o dever de dar continuidade ao pagamento das mensalidades do seu plano.   Nesses termos, a recusa da operadora de plano de saúde a dar cobertura às despesas com o aludido tratamento, ao que tudo indica, afigura-se abusiva e ilegal, uma vez que recomendado por médico e vinculado a doença coberta pelo contrato.   A propósito, o Superior Tribunal de Justiça decidiu que se o plano de saúde não afasta a cobertura do mal que acomete o agravado, é evidente que não pode recusar-se a arcar com o custo do respectivo medicamento (REsp 519.940-SP, rel.

Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, j. 17.06.2003).   Reitere-se que situação retratada no presente recurso não destoa, também, da orientação trazida na correspondente Súmula 102 deste E.

Tribunal de Justiça, assim redigida: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”   Em hipótese análoga, entendeu a C. 6ª Câmara de Direito Privado deste E.

Tribunal de Justiça: “DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em Exame.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para fornecimento do medicamento Dupilumabe (Dupixent) 300mg para tratamento de Dermatite Atópica Grave, sob pena de multa diária.

A agravante alega ausência de requisitos para a tutela e que o medicamento é experimental e não previsto no rol da ANS.

II.

Questão em Discussão 2.

A questão em discussão consiste em determinar se a negativa de cobertura do medicamento pelo plano de saúde é abusiva, considerando a indicação médica e o registro do medicamento na Anvisa.

III.

Razões de Decidir 3.

O contrato deve ser analisado à luz do Código de Defesa do Consumidor e da Lei nº 9.656/98.

A negativa de cobertura é abusiva, pois há indicação médica expressa e o medicamento possui registro na Anvisa.

A multa diária fixada é desarrazoada e deve ser reduzida para evitar enriquecimento sem causa, conforme o artigo 537, § 1º, do CPC.

IV.

Dispositivo e Tese.

Recurso parcialmente provido para reduzir a multa diária para R$1.000,00, limitada a R$30.000,00.

Tese de julgamento: 1.

A negativa de cobertura de medicamento com indicação médica e registro na Anvisa é abusiva. 2.

A multa diária deve ser razoável e proporcional, evitando enriquecimento sem causa” (AI 2358061-04.2024.8.26.0000, rel.

Des.

Débora Brandão, j. 28.02.2025).   No mesmo sentido: “Apelação.

Plano de saúde.

Ação de obrigação de fazer.

Câncer de mama.

Pretensão de fornecimento de medicamento "Trastuzumabe" e ‘Pertuzumabe’, por mais 12 ciclos, para tratamento quimioterápico.

Sentença de procedência.

Recurso da requerida.

Preliminar de cerceamento de defesa afastada.

Prova pericial desnecessária, diante do detalhado relatório médico.

Negativa baseada na alegação de que o tratamento não possui registro na ANVISA.

Abusividade à luz da legislação consumerista reconhecida.

Existência de indicação expressa e fundamentada do médico assistente.

Inteligência das Súmulas 95, 100 e 102 deste Tribunal.

Precedentes desta Corte.

Critérios estabelecidos nos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP presentes.

Excepcionalidade de cobertura para os casos em que inexiste substituto terapêutico eficaz já incorporado ao rol da ANS.

Preenchimento dos requisitos previstos no inciso do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98, alterada pela Lei nº 14.454/22.

Sentença mantida.

Recurso não provido” (TJSP, 5ª Câm.

Dir.

Priv., Ap. 1005611-26.2024.8.26.0405, rel.

Des.

Emerson Sumariva Júnior, j. 18.09.2024).   Feitas essas considerações, e ainda levando em conta que está em risco a proteção da saúde, bem jurídico especialmente relevante, que deve ser priorizado em detrimento de qualquer outro, e de que há possibilidade de reversão da medida deferida, caso o pedido seja julgado ao final improcedente, já que eventuais prejuízos suportados pela agravante serão de ordem exclusivamente patrimonial, a r. decisão de 1º grau deve, ao menos por ora, ser mantida.   Portanto, NÃO CONCEDO a liminar pretendida, nos termos da fundamentação supra.   Int.    

Processo 4000953-22.2025.8.26.0000 distribuido para Gab. 04 - 8ª Câmara de Direito Privado - 8ª Câmara de Direito Privado na data de 27/08/2025.