TJSP - 4004249-39.2025.8.26.0554

Procedimento Comum Cível Nº 4004249-39.2025.8.26.0554/SP AUTOR: SEVERINA PEREIRA DE LUNA CAPECEADVOGADO(A): ANGELA CRISTINA NEGRAO (OAB SP293934)ADVOGADO(A): ROSÂNGELA MARIA NEGRÃO (OAB SP084879)ADVOGADO(A): JOYCE GODINHO MAZZALLI (OAB SP239122) DESPACHO/DECISÃO

Vistos. 1.

Emende a parte autora a petição inicial, no prazo e sob as penas do artigo 321 e parágrafo único, ambos do Novo Código de Processo Civil, para comprovar o pagamento da taxa relativa à citação via domicílio judicial eletrônico.  2.

Desde já, passo a apreciar o pedido de tutela provisória de urgência.  A documentação carreada ao processo consubstancia a probabilidade do direito da autora, tendo em vista a existência de diagnóstico de doença e a necessidade do tratamento postulado, conforme relatório médico (documento 6).

Ademais, mediante cognição sumária, a "priori" a conduta da ré se revela abusiva, pois não pode negar a cobertura de tratamento de doença não excluída, sem justificativa, ao que tudo indica, diante de relatório médico que aponta a necessidade do tratamento.

O princípio de dano é evidente, pois a doença é grave e a falta de tratamento e medicação prescritos podem agravá-la e inviabilizar a melhoria da qualidade de vida da paciente, em nítida violação ao princípio constitucional da dignidade da pessoa humana e da garantia constitucional do direito à saúde.  A respeito: Saúde.

Medicamento (prolia injetável – denosumabe) indicado por médica credenciada da Prevent Senior para tratamento de osteoporose severa.

Precedentes do STJ no sentido de confirmar o dever de cobertura (Resp. 2206449 – GO, DJ de 7.4.2025, Ministro João Otávio de Noronha; Resp. 2192596 SP, DJ de 2.4.2025, Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva e Resp. 2169630-CE, DJ de 1.10.2024, Ministro Moura Ribeiro).

Provimento.  (TJSP;  Agravo de Instrumento 2154389-35.2025.8.26.0000; Relator (a): Enio Zuliani; Órgão Julgador: 4ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IX - Vila Prudente - 3ª Vara Cível; Data do Julgamento: 30/07/2025; Data de Registro: 30/07/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR E CONTRATOS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

PROLIA 60 (DENOSUMABE).

TRATAMENTO PARA OSTEOPOROSE SEVERA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA EXPRESSA.

ABUSIVIDADE DA RECUSA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

INVERSÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente ação de obrigação de fazer, na qual a autora, beneficiária de plano de saúde, pleiteava a cobertura do medicamento Prolia 60 (Denosumabe), prescrito para o tratamento de osteoporose severa.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a negativa de cobertura do medicamento Prolia 60 (Denosumabe) pela operadora do plano de saúde é abusiva; e (ii) verificar se a operadora pode recusar a cobertura com base na ausência do medicamento no rol da ANS.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor rege os contratos de planos de saúde e impõe a interpretação mais favorável ao consumidor, vedando cláusulas abusivas que restrinjam direitos essenciais do beneficiário (arts. 47 e 51, IV, CDC).

A Súmula nº 102 do TJSP estabelece que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura sob o argumento de que o medicamento possui caráter experimental ou não consta no rol da ANS.

O rol da ANS é de natureza taxativa mitigada, não podendo ser utilizado para negar cobertura de tratamento essencial, especialmente quando há prescrição médica expressa e ausência de contraindicação demonstrada pela operadora do plano de saúde.

A operadora do plano de saúde não comprovou a contraindicação do medicamento, sendo seu ônus demonstrar que o tratamento prescrito não é adequado, nos termos do art. 6º, inciso VIII, do CDC, e art. 373, § 1º, do CPC.

Precedente específico do TJSP a confirmar a obrigatoriedade de cobertura do medicamento Prolia 60 (Denosumabe) para o tratamento de osteoporose severa.

Reformada a sentença para condenar a operadora do plano de saúde ao fornecimento do medicamento prescrito e à inversão dos ônus sucumbenciais, majorando-se os honorários advocatícios para R$ 3.000,00.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso não conhecido em parte, e, na parte conhecida, provido.

Tese de julgamento: A negativa de cobertura de medicamento prescrito pelo médico assistente, com base na ausência do fármaco no rol da ANS, é abusiva, conforme Súmula nº 102 do TJSP.

O rol da ANS tem caráter taxativo mitigado e não pode ser utilizado para restringir o acesso a tratamentos essenciais quando há indicação médica expressa.

Cabe à operadora do plano de saúde comprovar a contraindicação do medicamento prescrito, sendo ilícita a negativa sem fundamentação técnica idônea.

Reformada a sentença para determinar o fornecimento do medicamento e inverter os ônus sucumbenciais, com majoração dos honorários advocatícios.

Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 6º, VIII, 47 e 51, IV; CPC, arts. 85, §§ 2º, 8º e 11, e 373, § 1º; Súmula nº 102 do TJSP.

Jurisprudência relevante citada: TJSP, Apelação Cível 1038125-16.2020.8.26.0100, Rel.

Des.

Luiz Antonio Costa, 7ª Câmara de Direito Privado, j. 19.01.2021. (TJSP;  Apelação Cível 1007704-17.2023.8.26.0010; Relator (a): Domingos de Siqueira Frascino; Órgão Julgador: Núcleo de Justiça 4.0 em Segundo Grau – Turma IV (Direito Privado 1); Foro Regional X - Ipiranga - 1ª Vara Cível; Data do Julgamento: 14/03/2025; Data de Registro: 14/03/2025) Súmula 102 do Egrégio Tribunal de Justiça.: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”. 3.

Pelo exposto, CONCEDO ao requerente a tutela provisória de urgência pretendida, tendo por princípio o bem vida.

Faço-o para determinar à  ré que autorize e custeie o medicamento de nome Denosumabe (Prolia), conforme prescrição médica (documentos 6 e 7), enquanto perdurar o tratamento, no prazo de 2 (cinco) dias a contar da data do protocolo desta decisão,  desde que  realizado em clínica médica e por profissionais credenciados junto à ré, bem assim, desde que a autora esteja em dia com as mensalidades do plano de saúde. 4.

Para a hipótese de descumprimento da obrigação ora determinada, fixo multa moratória diária no valor equivalente a R$500,00 (quinhentos reais), até o efetivo cumprimento, ou até totalizar R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), o que ocorrer primeiro. 5.

Servirá a presente, por cópia digitada, como OFÍCIO, cabendo à parte requerente seu devido encaminhamento, por meio idôneo, e comprovação nos autos, em até 10 (dez) dias.   6.

Após a emenda, comprovada a regularidade do pagamento da  taxa pendente, voltem os autos conclusos para despacho inicial.  7.

Intimei.

Santo André, 01/09/2025.