TRF1 - 1026211-02.2025.4.01.3400

PODER JUDICIÁRIO JUSTIÇA FEDERAL Seção Judiciária do Distrito Federal 21ª Vara Federal Cível da SJDF PROCESSO: 1026211-02.2025.4.01.3400 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) POLO ATIVO: L.

G.

D.

R.

REPRESENTANTES POLO ATIVO: FRANCISCO DE ASSIS LEMOS DE PAULA SANTOS - SP376039 POLO PASSIVO:P.

D.

S.

E.

A.

S.

D.

M.

P.

D.

U.

DECISÃO Trata-se de ação de procedimento comum ajuizada por LUIS GONÇALVES DO REGO, na qual se objetiva, em sede de tutela provisória de urgência, seja a parte ré compelida a custear o remédio Sybrava 284mg, segundo os termos da prescrição médica e pelo período que se fizer necessário.

Narra que sofre de Doença Arterial Coronariana grave, com histórico de mais de 07 eventos isquêmicos consecutivos em um ano, apresentando múltiplas internações por angina de alto risco e já foi submetido a sete implantes de stents, além de uma troca valvar aórtica transcateter (09/2023).

Afirma que seu médico requereu a utilização do medicamento SYBRAVA, (princípio ativo INCLISIRANA), uso injetável, via subcutânea.

Diz que o medicamento foi "recentemente aprovado pela ANVISA e não passível de substituição por nenhum outro fármaco, dificilmente encontrado em farmácias comuns (“remédios de drogaria”), e cuja aplicação ocorre em unidade de saúde".

Informa que o pedido administrativo foi indeferido, porquanto não está de acordo com as diretrizes de utilização do rol da ANS.

Aduz que a Lei nº 14.454/2022 declarou o rol da ANS como exemplificativo, de modo que deve ser fornecido o medicamento. É o relatório.

Decido.

O Programa de Saúde e Assistência Social - Plan-Assiste/MPU é um fundo de saúde de caráter solidário e contributivo, sendo administrado por autogestão, sem fins lucrativos, com vistas à prestação de assistência à saúde dos beneficiários a ele vinculados, conforme o seu Regulamento Geral, cuja adesão dos servidores é voluntária.

Outrossim, convém explicitar que é a União que representa o Plan-Assiste, ante a ausência de personalidade processual do fundo.

Assim, retifique-se o polo passivo da demanda para constar a União em substituição ao PROGRAMA DE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL DO MINISTÉRIO PUBLICO DA UNIAO.

Ultrapassada esta questão, passo a análise da tutela provisória de urgência requerida.

Para a concessão da tutela de urgência, torna-se necessária a existência de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme preconiza o art. 300, caput, do CPC.

Na hipótese dos autos, não há, neste momento processual, conjunto probatório que evidencie a existência de violação ao direito guerreado ou a prática de ato abusivo ou ilegal por parte da ré.

Compulsando a decisão administrativa, verifica-se que o pedido foi indeferido ao argumento segundo a qual o fármaco não está incluso no rol de medicamentos obrigatórios para fornecimento.

Além disso, foi explicitado que pode o autor pleitear o auxílio farmacológico.

Veja-se: Pois bem, ainda que a parte autora sustente que a aplicação do medicamento deve ser feita em unidade de saúde, a bula do medicamento (id 2178330415), bem como a receita (id 2178330411), não indicam que o tratamento deve ser feito mediante internação ou em ambiente hospitalar.

Embora tenha constado que o medicamento deve ser administrado por profissional de saúde, verifica-se que se trata de medicamento injetável de aplicação subcutânea (como a aplicação de insulina), o qual não exige ambiente controlado, de modo que é possível concluir que o remédio é de uso domiciliar.

Nesses casos, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou explicitando que é permitida a exclusão do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

CUSTEIO.

OPERADORA.

NÃO OBRIGATORIEDADE.

ANTINEOPLÁSICO ORAL.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

LIMITAÇÃO LÍCITA.

CONTRATO ACESSÓRIO DE MEDICAÇÃO DE USO DOMICILIAR.

POSSIBILIDADE.

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA.

SUS.

POLÍTICA PÚBLICA.

REMÉDIOS DE ALTO CUSTO.

RELAÇÃO NACIONAL DE MEDICAMENTOS ESSENCIAIS (RENAME). 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia a definir se medicamento de uso domiciliar (no caso, Viekira Pak, utilizado no tratamento de Hepatite-C), e não enquadrado como antineoplásico oral, é de cobertura obrigatória pelo plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, isto é, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no Rol da ANS para esse fim.

Interpretação dos arts. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e 19, § 1º, VI, da RN nº 338/2013 da ANS (atual art. 17, parágrafo único, VI, da RN nº 465/2021). 4.

Os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. 5.

As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6.

A previsão legal do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 não impede a oferta de medicação de uso domiciliar pelas operadoras de planos de assistência à saúde (i) por liberalidade; (ii) por meio de previsão no contrato principal do próprio plano de saúde ou (iii) mediante contratação acessória de caráter facultativo, conforme regulamentação da RN nº 310/2012 da ANS. 7.

No âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), a assistência farmacêutica está fortemente em atividade, existindo a Política Nacional de Medicamentos (PNM), garantindo o acesso de fármacos à população, inclusive os de alto custo, por meio de instrumentos como a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME). 8.

Recurso especial provido. (REsp 1692938/SP, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/04/2021, DJe 04/05/2021) Dessa forma, a princípio, não há ilegalidade na decisão administrativa.

Não se desconhece que a Lei 14.454/22, alterou a Lei 9.656/98, dispondo que o rol da ANS constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde, sendo que, para os casos de procedimento não previsto no rol, deve haver comprovação da eficácia do tratamento, verbis: § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Da mesma forma, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça fixou as seguintes teses quanto à cobertura de procedimentos por planos de saúde: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE SESSÕES DE ELETROCONVULSOTERAPIA.

ROL DA ANS.

NATUREZA DO ROL DA ANS.

APLICAÇÃO DO ENTENDIMENTO DA SEGUNDA SEÇÃO SOBRE O TEMA.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

RETORNO DOS AUTOS AO TRIBUNAL DE ORIGEM. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por danos morais e indenização por danos materiais. 2.

A Segunda Seção, ao julgar o EREsp 1.889.704/SP e o EREsp 1.886.929/SP, estabeleceu a seguinte tese, com a ressalva do meu entendimento pessoal: 1 - o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra Rol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 3.

Hipótese em que o acórdão recorrido está em desarmonia com a orientação desta Corte sobre a natureza do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, sendo, então, necessário analisar, na espécie, se estão preenchidos os requisitos do item 4, que impõem à operadora a obrigação de cobrir, excepcionalmente, procedimento ou evento não listado no rol e que não seja objeto de contratação de cobertura ampliada nem esteja previsto em aditivo contratual. 4.

Em virtude do óbice da súmula 7/STJ - que impede a análise, por esta Corte, do contexto fático-probatório dos autos e da indispensabilidade de determinada prova para a resolução da demanda - e considerando os limites do efeito devolutivo deste recurso especial, forçoso determinar o retorno do processo ao Tribunal de origem, de modo a permitir o reexame dos elementos dos autos e da necessidade de produção de outras provas, a fim de que se realize novo julgamento da apelação com a aplicação da tese firmada pela Segunda Seção. 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.233.964/RJ, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 3/5/2023, DJe de 5/5/2023.) (g.n.) Assim, verifica-se que o rol de procedimentos da ANS não é meramente exemplificativo, mas sim traduz um mínimo obrigatório para as operadoras de planos de saúde.

Em contrapartida, a possibilidade de o Poder Judiciário determinar o custeio de tratamento deve ser pautada na comprovação da inexistência, ineficácia ou impropriedade de outro que seja regularmente contemplado pelo plano de saúde ou, ainda, da ausência de terapêutica alternativa com custo menor, mas com igual eficácia.

Pois bem, no caso, a parte autora pretende seja custeado o medicamento Sybrava 284mg, indicado para diminuir o colesterol, de modo a impedir a progressão de Doença Arterial Coronariana grave, que a acomete.

Entretanto, a petição inicial não veio acompanhada dos estudos randomizados que comprovam a eficiência científica do tratamento, ou demonstração da ineficácia das terapias contidas no rol da ANS para o controle dos sintomas do autor.

Sendo assim, a situação fática reclama dilação probatória, inclusive por perícia médica a ser requerida pelos interessados, e cognição exauriente, devendo prevalecer, por ora, a presunção de legitimidade e veracidade que milita em favor do ato administrativo impugnado.

Ante o exposto, INDEFIRO a tutela de urgência.

Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, comprovar o recolhimento das custas iniciais, sob pena de extinção do feito.

Recolhidas, cite-se a União.

Apresentada a contestação, intime-se a parte autora para apresentar réplica, no prazo de 15 (quinze) dias.

Desde já, indefiro protestos e pedidos genéricos de produção de provas, devendo as partes, se assim desejarem, requerer a produção de provas específicas que entendam necessárias ao julgamento do feito, declinando os fatos que pretendam comprovar, devendo assim proceder em sede de contestação (parte ré) e réplica (parte autora).

Em caso de serem formulados pedidos de produção de provas específicas de natureza não documental, venham os autos conclusos para decisão sobre a instrução probatória.

Caso não sejam veiculados pedidos de produção de provas específicas ou no caso de as partes considerarem ser a prova documental suficiente para a elucidação dos pontos controvertidos, venham os autos imediatamente conclusos para sentença.

Por seu turno, verifico que a parte autora atribuiu sigilo ao feito, contudo a matéria tratada nos autos não está acobertada pelo sigilo a que se refere o art. 5º, inciso XII, da Constituição Federal nem se enquadra em quaisquer das hipóteses previstas no art. 189 do CPC, razão pela qual determino à Secretaria da Vara adotar as providências necessárias para, retirando o sigilo, tornar o processo público, exceto quanto ao documento de id 2178330411, cujo acesso deve ser liberado às partes.

Brasília, data da assinatura eletrônica.

FRANCISCO VALLE BRUM Juiz Federal Substituto da 21ª Vara/SJDF