TRF1 - 0025010-94.2009.4.01.4000

JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 1ª Região PROCESSO: 0025010-94.2009.4.01.4000 PROCESSO REFERÊNCIA: 0025010-94.2009.4.01.4000 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR POLO PASSIVO:UNIMED PIAUI - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO PIAUI REPRESENTANTE(S) POLO PASSIVO: IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A e VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A RELATOR(A):CARLOS EDUARDO MOREIRA ALVES PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 22 - DESEMBARGADOR FEDERAL CARLOS MOREIRA ALVES Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL Nº 0025010-94.2009.4.01.4000 RELATOR : O EXMº.

SR.

DESEMBARGADOR FEDERAL CARLOS MOREIRA ALVES RELATORA : A EXMª SRª.

JUÍZA FEDERAL LUCYANA SAID DAIBES PEREIRA – C0NVOCADA APTE. : AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR PROC. : Procuradoria-Regional Federal da 1ª Região APDO. : UNIMED PIAUI - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO PIAUI ADV. : Igor Melo Mascarenhas e outros RELATÓRIO A Exmª.

Srª.

Juíza Federal Lucyana Said Daibes Pereira - Convocada Cuida-se de recurso de apelação interposto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Federal de Teresina, Estado do Piauí, que julgou parcialmente procedente o pedido dos embargos à execução para excluir os ressarcimentos correspondentes aos valores de Atendimentos de Internações Hospitalares nº 876987201, 2878019342 e 289172511, bem como determinou o impedimento do nome da embargante no CADIN, nos seguintes termos: “ Do exposto, julgo parcialmente procedente o pedido para determinar que seja excluído da execução o ressarcimento correspondente aos valores das AIHs 2876987201, 2878019342 e 2891725111, bem assim que a embargada adote as medidas necessárias à suspensão do nome da embargante no CADIN, cuja inclusão tenha por fundamento a dívida ora questionada.

Considerando recíproca e equitativa a sucumbência, deixo de estipular verba honorária.

Sem custas.” Fls. 154/169 Em seu recurso de apelação, ID 73641017, fls. 171/176, aduz a apelante que os AIH's nº 2876987201 e 2878019342 (beneficiária Antônia Lopes da Silva) se trata de procedimento Pneumonia e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica revelando-se perfeitamente admissível que o procedimento decorrente possa ter ocorrido em circunstâncias prementes.

Entende que não há elementos aptos a afastar a incidência do artigo 12, inciso VI, e Art. 35-C, ambos da Lei 9.656, de 1998.

Quanto ao AIH n° 289172511 (beneficiária Lúcia Maria Vieira), alega a apelante que a apelada deixou de comprovar suas alegações com a juntada dos documentos pertinentes como o Termo de Rescisão Contratual que comprove a exclusão da beneficiária.

Acrescenta que as informações cadastrais disponibilizadas pela própria recorrida presumem que os pacientes atendidos pelo SUS ainda pertenciam ao seu rol de beneficiários, revelando-se devida a AIH cobradas a título de ressarcimento.

Requer a reforma da r. sentença para que seja mantida a execução de ressarcimento das AIH’S nº 2876987201, 2878019342 e 2891725111.

Sem resposta ao Recurso de Apelação. É o relatório.

PODER JUDICIÁRIO Processo Judicial Eletrônico Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 22 - DESEMBARGADOR FEDERAL CARLOS MOREIRA ALVES APELAÇÃO CÍVEL (198) n. 0025010-94.2009.4.01.4000 VOTO A Exmª.

Srª.

Juíza Federal Lucyana Said Daibe Pereira- Convocada: No presente recurso de apelação, quanto às AIH's n° 2876987201 e 2878019342, não restou demonstrado nos autos que os serviços foram realizados com caráter de urgência, conforme prevê o art. 12, inciso VI, e Art. 35-C, da Lei 9.656, de 1998.

Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; A Agência Nacional de Saúde Suplementar sustenta a cobrança de ressarcimento devido à obrigatoriedade da cobertura fora da área geográfica contratada com a embargante e alega que o procedimento Pneumonia e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é presumido que seja realizado sob condições emergenciais ou urgentes.

Nesse sentido, conforme o entendimento do STJ em sede de Recurso Especial nº 1.459.849, somente em hipóteses excepcionais o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA DESPROVIDOS. 1.

Cinge-se a controvérsia em saber se a operadora de plano de saúde é obrigada a reembolsar as despesas médico-hospitalares relativas a procedimento cirúrgico realizado em hospital não integrante da rede credenciada. 2.

O acórdão embargado, proferido pela Quarta Turma do STJ, fez uma interpretação restritiva do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998, enquanto a Terceira Turma do STJ tem entendido que a exegese do referido dispositivo deve ser expandida. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. 4.

Embargos de divergência desprovidos.

Ocorre que não há prova documental que ateste a situação emergencial dos serviços realizados, não podendo a hipótese presumida enquadrar-se no dispositivo acima exposto, de modo que não merece reforma a decisão de primeiro grau.

No que se refere ao AIH 2891725111, aduz a apelante que a apelada deixou de comprovar suas alegações com a juntada do Termo de Rescisão Contratual para comprovar a exclusão da beneficiária.

Ocorre que as fls. 59/66 dos autos (exibição do relatório do contrato de beneficiários) trazem a informação da situação da beneficiária (situação inativa), dado que contratou plano de saúde em 22/12/1994, sendo inclusa em 01/02/1995 e encontrando-se inativa desde 01/08/2000.

Sendo assim, resta evidenciado que a beneficiária não detinha qualidade de segurado na data inicial em que foi atendida na rede pública de saúde em 12/04/2004, conforme fl. 79 dos autos, sendo nesse caso a impossibilidade de ressarcimento.

Parte inferior do formulário Portanto, não há reparos a serem feitos na sentença de primeiro grau para manter a execução das AIH’S nº 2876987201, 2878019342 e 2891725111.

Ante o exposto, nego provimento ao recurso de Apelação. É como voto.

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 22 - DESEMBARGADOR FEDERAL CARLOS MOREIRA ALVES Processo Judicial Eletrônico PROCESSO: 0025010-94.2009.4.01.4000 PROCESSO REFERÊNCIA: 0025010-94.2009.4.01.4000 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR POLO PASSIVO:UNIMED PIAUI - FEDERACAO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MEDICO DO ESTADO DO PIAUI REPRESENTANTES POLO PASSIVO: IGOR MELO MASCARENHAS - PI4775-A, CLEITON APARECIDO SOARES DA CUNHA - PI6673-A e VICTOR DE CARVALHO RUBEN PEREIRA - PI12071-A EMENTA TRIBUTARIO.

ADMINISTRATIVO.

EXECUÇÃO FISCAL.

EMBARGOS DE EXECUÇÃO.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

RESTRIÇÃO A SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS.

ART. 12, VI, DA LEI N. 9.656/1998.

NÃO COMPROVADA EMERGÊNCIA. 1.

Cuida-se de recurso de apelação interposto pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em face de sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Federal de Teresina, Estado do Piauí, que julgou parcialmente procedente o pedido dos embargos à execução para excluir os ressarcimentos correspondentes aos valores de Atendimentos de Internações Hospitalares nº 876987201, 2878019342 e 289172511, bem como determinou o impedimento do nome da embargante no CADIN. 2.

Conforme o entendimento do STJ em sede de Recurso Especial nº 1.459.849, somente em hipóteses excepcionais o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com tratamento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido.

Ocorre que não há prova documental que ateste a situação emergencial dos serviços realizados, não podendo a hipótese presumida enquadrar-se no dispositivo acima exposto, de modo que não merece reforma a decisão de primeiro grau. 3.

No que se refere ao AIH 2891725111, aduz a apelante que a apelada deixou de comprovar suas alegações com a juntada do Termo de Rescisão Contratual para comprovar a exclusão da beneficiária.

Evidenciado que a beneficiária não detinha qualidade de segurado na data inicial em que foi atendida na rede pública de saúde em 12/04/2004, conforme fl. 79 dos autos, sendo nesse caso a impossibilidade de ressarcimento. 4.

Apelação a que se nega provimento.

ACÓRDÃO Decide a Turma, à unanimidade, negar provimento à apelação, nos termos do voto da relatora.

Oitava Turma do TRF da 1ª Região – 21/05/2025.

Juíza Federal LUCYANA SAID DAIBES PEREIRA Relatora Convocada