TRF1 - 1008178-08.2018.4.01.3400

JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 1ª Região PROCESSO: 1008178-08.2018.4.01.3400 PROCESSO REFERÊNCIA: 1008178-08.2018.4.01.3400 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS REPRESENTANTES POLO ATIVO: GILDA NOGUEIRA PAES CAMBRAIA - DF65752-A POLO PASSIVO:AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR RELATOR(A):NEWTON PEREIRA RAMOS NETO PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 32 - DESEMBARGADOR FEDERAL NEWTON RAMOS APELAÇÃO CÍVEL (198) 1008178-08.2018.4.01.3400 APELANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS Advogado do(a) APELANTE: GILDA NOGUEIRA PAES CAMBRAIA - DF65752-A APELADO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR RELATÓRIO O Exmo.

Sr.

Desembargador Federal NEWTON RAMOS (Relator): Trata-se de apelação cível interposta pela POSTAL SAÚDE – CAIXA DE ASSISTÊNCIA E SAÚDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS contra sentença proferida pelo Juízo da 1ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária do Distrito Federal, que julgou improcedente os pedidos da autora para anular o Auto de Infração nº 4540/2016 e reconhecer a inexigibilidade da multa aplicada pela ANS.

Em suas razões recursais, a apelante sustenta, em síntese, que: (a) o plano de saúde em análise é anterior à entrada em vigor da Lei nº 9.656/98 e não foi adaptado, motivo pelo qual entende inaplicável a penalidade exposta; (b) o procedimento realizado pela beneficiária não possui cobertura obrigatória, sendo benefício fora do rol de procedimentos previstos, cuja concessão depende do envio de documentação médica, o que não ocorreu; (c) a sentença ignorou os elementos probatórios constantes dos autos, limitando-se a reproduzir trechos do parecer conclusivo da ANS; (d) o Auto de Infração foi eivado de nulidade por ausência de motivação.

Contrarrazões apresentadas pela apelada pugnando pela manutenção da sentença. É o relatório.

Desembargador Federal NEWTON RAMOS Relator PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 32 - DESEMBARGADOR FEDERAL NEWTON RAMOS APELAÇÃO CÍVEL (198) 1008178-08.2018.4.01.3400 APELANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS Advogado do(a) APELANTE: GILDA NOGUEIRA PAES CAMBRAIA - DF65752-A APELADO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR VOTO O Exmo.

Sr.

Desembargador Federal NEWTON RAMOS (Relator): A apelação interposta preenche os requisitos de admissibilidade, razão pela qual dela conheço.

Passo ao exame do mérito.

A controvérsia recursal cinge-se à validade do Auto de Infração nº 4540/2016, que impôs à Postal Saúde – Caixa de Assistência e Saúde dos Empregados dos Correios multa no valor de R$ 67.962,00 (sessenta e sete mil, novecentos e sessenta e dois reais), sob o fundamento de descumprimento da obrigação de reembolso das despesas médicas solicitadas pela beneficiária Cibele de Araújo Antônio, relativas aos procedimentos de abdominoplastia e mamoplastia realizados fora da rede credenciada.

Sustenta a apelante, em síntese, que os procedimentos são de cobertura facultativa (extra rol) e que não houve envio da documentação médica necessária, apesar de reiteradas solicitações por e-mail e telegrama, devidamente comprovadas nos autos.

Afirma, ainda, que a penalidade aplicada carece de motivação idônea, em razão da inobservância dos elementos probatórios constantes dos autos e da indevida imputação de responsabilidade sem demonstração fática.

A beneficiária do plano de saúde, no ano de 2015, submeteu-se a procedimentos cirúrgicos de abdominoplastia e mamoplastia.

Para a realização dessas intervenções, optou por contratar profissionais de sua livre escolha, não pertencentes à rede credenciada da operadora do plano, arcando, inicialmente, com os respectivos custos.

Posteriormente, formulou pedido administrativo de reembolso das despesas médicas diretamente à operadora.

Importa salientar que não há controvérsia quanto ao direito da beneficiária de eleger, livremente, profissionais e estabelecimentos de saúde fora da rede referenciada, conforme previsão contratual.

Igualmente incontroversa é a existência de cláusula contratual prevendo a modalidade de reembolso para os procedimentos realizados, circunstância expressamente reconhecida nos autos.

A divergência instaurada na presente demanda restringe-se à alegada inobservância, por parte da beneficiária, dos requisitos formais exigidos para a concessão do reembolso, especialmente quanto à ausência de apresentação de documentos indispensáveis, com destaque para os laudos médicos que atestariam a necessidade e a realização dos procedimentos cirúrgicos em questão.

Tal documentação é apontada pela operadora como condição essencial para a análise do pedido.

Nesse sentido, a ANS alega que a operadora não comprovou que a beneficiária deixou de apresentar os documentos necessários à análise do reembolso, razão pela qual subsistiria a infração.

Contudo, os autos demonstram que a apelante envidou esforços efetivos para a obtenção do laudo médico, inclusive mediante envio de comunicações formais por e-mail e telegrama, conforme se extrai do processo administrativo de id nº 152944679, fls. 3 a 10.

Por outro lado, não há nos autos, seja no procedimento administrativo, seja na presente demanda judicial, qualquer comprovação de que a beneficiária apresentou a documentação solicitada ou sequer respondeu às solicitações da operadora.

Tal omissão inviabilizou a análise do pedido de reembolso, não por inércia da apelante, mas por falta de diligência da própria usuária.

No presente caso, não se constata elemento fático robusto a justificar a imputação de infração.

A fundamentação da penalidade baseia-se, essencialmente, em relato telefônico da beneficiária, sem respaldo documental concreto.

A conduta da operadora revela-se compatível com os deveres contratuais e regulatórios, motivo pelo qual a sanção administrativa não encontra suporte fático-jurídico suficiente.

Nessas condições, embora a regra geral de distribuição do ônus probatório estabeleça que é dever da apelante comprovar os fatos constitutivos de seu direito, nos termos do art. 373, inciso I, do CPC, não se pode impor à operadora o encargo de produzir prova negativa ou de natureza impossível.

Tal exigência mostra-se desarrazoada, sobretudo diante da documentação constante dos autos, que evidencia a adoção de conduta diligente, consistente no envio de reiteradas solicitações formais.

Ressalte-se que, embora os procedimentos administrativos gozem de presunção relativa de veracidade, essa presunção não é suficiente, por si só, para afastar a eficácia das provas documentais juntadas pela operadora.

Em especial, revela-se inidônea, para desconstituir as solicitações formais registradas, a alegação genérica de que a beneficiária teria, por meio de contato telefônico, informado o envio dos documentos.

A referida alegação, desprovida de comprovação material mínima, não se sobrepõe à ausência de protocolo formal, tampouco elide a carga probatória que recai sobre quem alega o cumprimento das exigências documentais.

A atuação administrativa se sujeita aos princípios da legalidade, da motivação e da proporcionalidade.

Embora o auto lavrado pela ANS esteja inicialmente revestido de presunção de legitimidade, tal presunção é relativa e admite prova em contrário.

O controle judicial da legalidade do ato administrativo é plenamente admissível, sobretudo quando constatada sua desconexão com os fatos apurados e com as provas produzidas.

Nos termos do art. 50, inciso II, da Lei nº 9.784/99, que rege o processo administrativo federal, os atos sancionatórios devem ser motivados de forma clara e suficiente, o que não se verifica no caso concreto.

O auto de infração baseou-se apenas em relato telefônico da beneficiária, sem respaldo documental concreto.

As provas constantes dos autos indicam que a beneficiária solicitou formalmente o reembolso, mas, mesmo após diversas notificações, não há provas de que tenha protocolado os documentos exigidos, tampouco de que tais documentos tenham sido juntados na via administrativa ou apresentados na defesa judicial pela ANS.

Não subsiste, portanto, fundamento para a manutenção da multa imposta com base unicamente nos relatos telefônicos da beneficiária, desprovidos de qualquer prova da apresentação dos documentos solicitados e da efetiva negativa de reembolso.

Com tais razões, voto pelo provimento da apelação, para o fim de anular o Auto de Infração nº 4540/2016, lavrado em face da apelante, nos autos do Processo Administrativo efetuado pela ANS, bem como reconhecer a inexistência de infração administrativa no caso concreto e afastar a multa aplicada.

Inverto o ônus da sucumbência, para condenar a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, mantido no patamar fixado na sentença, sem majoração, nos termos do art. 85, §2º e § 11, do CPC/2015.

Desembargador Federal NEWTON RAMOS Relator PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 32 - DESEMBARGADOR FEDERAL NEWTON RAMOS APELAÇÃO CÍVEL (198) 1008178-08.2018.4.01.3400 APELANTE: POSTAL SAUDE - CAIXA DE ASSISTENCIA E SAUDE DOS EMPREGADOS DOS CORREIOS Advogado do(a) APELANTE: GILDA NOGUEIRA PAES CAMBRAIA - DF65752-A APELADO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR EMENTA ADMINISTRATIVO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE AUTOGESTÃO.

INFRAÇÃO ADMINISTRATIVA.

ANULAÇÃO DE AUTO DE INFRAÇÃO LAVRADO PELA ANS.

AUSÊNCIA DE MOTIVAÇÃO IDÔNEA.

INEXISTÊNCIA DE INFRAÇÃO CONFIGURADA.

RECURSO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou improcedente o pedido de anulação do Auto de Infração nº 4540/2016, lavrado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, mantendo a multa aplicada. 2.

O auto de infração impôs sanção administrativa em razão da suposta negativa de reembolso de despesas médicas relativas a procedimentos cirúrgicos realizados fora da rede credenciada.

A sentença de primeiro grau entendeu configurada a infração administrativa com base nos elementos constantes do processo administrativo.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 3.

A questão em discussão consiste em verificar a legalidade e a validade do Auto de Infração nº 4540/2016, notadamente quanto à (i) existência de motivação suficiente para a imposição da penalidade; e (ii) comprovação da infração administrativa atribuída à operadora do plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 4.

A apelante demonstrou ter adotado providências para a obtenção de documentos médicos indispensáveis à análise do pedido de reembolso, incluindo o envio de comunicações formais por e-mail e telegrama. 5.

Não há nos autos comprovação de que a beneficiária tenha apresentado os documentos exigidos, nem que tenha respondido às solicitações da operadora, o que inviabilizou a análise do pedido. 6.

A decisão administrativa baseou-se exclusivamente em relato telefônico da beneficiária, desprovido de comprovação documental mínima. 7.

A motivação do ato administrativo sancionador não observou os requisitos do art. 50, inciso II, da Lei nº 9.784/99, resultando na nulidade do auto de infração. 8.

A presunção de legitimidade do ato administrativo é relativa e pode ser afastada quando demonstrada desconformidade com os fatos apurados.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso provido.

Tese de julgamento: “1.

A imposição de penalidade administrativa pela ANS exige motivação idônea, com base em elementos fáticos e documentais concretos. 2.

A ausência de comprovação da infração imputada, especialmente quanto ao não recebimento de documentos indispensáveis à análise do pedido de reembolso, afasta a legitimidade da sanção administrativa. 3.

O relato unilateral e não comprovado da beneficiária não supre a ausência de prova da prática da infração.” Legislação relevante citada: Lei nº 9.784/1999, art. 50, II; CPC, art. 373, I; CPC, art. 85, §§ 2º e 11.

ACÓRDÃO Decide a 11ª Turma, por unanimidade, dar provimento à apelação, nos termos do voto do Relator.

Brasília/DF.

Desembargador Federal NEWTON RAMOS Relator