TRF1 - 1073174-48.2023.4.01.3300

JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 1ª Região PROCESSO: 1073174-48.2023.4.01.3300 PROCESSO REFERÊNCIA: 1073174-48.2023.4.01.3300 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: ANA RITA DE JESUS SOUZA RAMOS LOPES REPRESENTANTES POLO ATIVO: MARIA ESTHER PIRES E SILVA PINEIRO - BA27720-A POLO PASSIVO:UNIÃO FEDERAL RELATOR(A):PABLO ZUNIGA DOURADO PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO DESEMBARGADOR FEDERAL PABLO ZUNIGA DOURADO Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL (198) 1073174-48.2023.4.01.3300 RELATÓRIO O EXMO.

SR.

DESEMBARGADOR FEDERAL PABLO ZUNIGA DOURADO, Relator: Trata-se de apelação interposta pela União contra sentença proferida pelo Juízo da 6ª Vara Federal Cível da Seção Judiciária da Bahia, que, nos autos da ação ordinária ajuizada por Ana Rita de Jesus Souza Ramos Lopes, confirmou os efeitos da tutela de urgência anteriormente deferida e julgou procedente o pedido de continuidade do tratamento psiquiátrico da autora na Clínica Holiste, pelo período adicional de 20 dias, com custeio em conformidade com as regras do Fundo de Saúde do Exército – FUSEX.

A sentença também condenou a União ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, acrescido exclusivamente da taxa Selic, e honorários advocatícios de sucumbência fixados em 10% sobre o valor do dano moral.

Em suas razões recursais, a União sustenta, preliminarmente, a ausência de interesse processual, sob o argumento de que não houve negativa formal ao tratamento pleiteado.

No mérito, defende a legalidade de sua conduta, afirmando que a prorrogação da internação não observou os trâmites exigidos pelas normas do FUSEX, notadamente a necessidade de solicitação por médico militar ou credenciado.

Argumenta, ainda, que não há direito subjetivo à escolha do local de tratamento e que a condenação por danos morais é indevida, por ausência de prova de agravamento do estado de saúde da parte autora ou de ato ilícito.

Por sua vez, o Ministério Público Federal manifestou-se pelo desprovimento da apelação, sustentando a validade da sentença por seus próprios fundamentos.

Destacou que a negativa de prorrogação da internação, sem justificativa plausível, configura afronta ao direito fundamental à saúde, não podendo a exigência de formalidades administrativas obstaculizar o tratamento médico indicado por profissional qualificada. É o relatório.

Desembargador Federal PABLO ZUNIGA DOURADO Relator PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO DESEMBARGADOR FEDERAL PABLO ZUNIGA DOURADO Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL (198) 1073174-48.2023.4.01.3300 VOTO O EXMO.

SR.

DESEMBARGADOR FEDERAL PABLO ZUNIGA DOURADO, Relator: A apelação preenche os requisitos de admissibilidade, de modo que passo à análise do seu mérito.

Trata-se de apelação interposta pela União contra sentença que julgou procedente a ação movida por Ana Rita de Jesus Souza Ramos Lopes, confirmando os efeitos da tutela de urgência para determinar a continuidade do tratamento psiquiátrico da autora, mediante sua internação por 20 dias na Clínica Holiste, com custeio pelo Fundo de Saúde do Exército – FUSEX.

A sentença também condenou a União ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 5.000,00, e fixou honorários advocatícios de sucumbência em 10% sobre esse montante.

Em suas razões, a União sustenta a inexistência de interesse processual, por ausência de negativa formal do tratamento, a ilegalidade da internação com base em prescrição de médica não militar, a impossibilidade de escolha do local de atendimento no âmbito do FUSEX, e a ausência de requisitos para condenação por danos morais.

O Ministério Público Federal manifestou-se pelo desprovimento da apelação, considerando que a recusa injustificada ao tratamento constitui violação ao direito à saúde e à dignidade da pessoa humana. 1.

Interesse de agir A preliminar de ausência de interesse de agir não merece acolhida.

A existência de resistência administrativa, ainda que não formalizada documentalmente, pode ser suficientemente demonstrada pela urgência da medida judicial, ajuizada em plantão, e pela ausência de resposta do FUSEX quando instado a justificar a eventual negativa de prorrogação do tratamento.

Assim, rejeito a preliminar. 2.

Requisitos para cobertura pelo FUSEX Conforme regulamentos próprios, o atendimento médico-hospitalar aos beneficiários do FUSEX deve, via de regra, observar os critérios de credenciamento e autorização formal por médico militar.

No entanto, essas regras não podem ser interpretadas de maneira a inviabilizar o acesso efetivo ao direito à saúde, especialmente em situações urgentes, como a relatada nos autos.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) é no sentido de que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura" (AgInt no REsp 1.682.692/RO, Relatora MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 6/12/2019).

No caso, apelante informa que, "caso haja parecer médico sobre a necessidade de renovação de internações, o médico militar, preferencialmente o Psiquiatra, avalia o paciente e determina se aquela solicitação deve ou não ser cumprida e por quanto tempo" (id. 429705689, fl. 59).

Contudo, não compete à parte requerida recusar a autorização para o tratamento indicado por profissional médico especializado, tendo em vista que tal procedimento é essencial para assegurar à parte autora uma condição de vida mais digna (vide: STJ - REsp: 2008990, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Publicação: 02/05/2024).

A autora apresentou laudo médico que indicava a necessidade de prorrogação da internação por razões psiquiátricas graves, com risco de suicídio.

Nesse cenário, é abusiva a negativa da administradora do plano de saúde em autorizar o procedimento solicitado pelo segurado, quando, motivadamente, o médico especialista esclarece a necessidade do tratamento para a preservação da vida digna da paciente acometida de depressão grave.

Portanto, impõe-se a manutenção da sentença no que tange à condenação da parte apelante ao custeio do tratamento requerido pela autora. 3.

Dano moral No que concerne ao dano moral, segundo a doutrina, é a violação aos direitos da personalidade, compreendidos estes como o conjunto de atributos jurídicos que emanam do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, da CF).

Assim, para além do mero dissabor, deve-se averiguar se o ato praticado causou agressão aos direitos da personalidade.

O STJ vem reconhecendo que "a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele" (REsp n. 907.718/ES, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/10/2008, DJe de 20/10/2008).

A autora, portadora de transtorno psiquiátrico grave, com risco iminente de suicídio, apresentou solicitação médica clara e fundamentada para prorrogação da internação psiquiátrica em instituição credenciada à assistência médica militar.

Ainda que a administração alegue ausência de negativa formal, ficou demonstrada existência.

Quanto ao valor arbitrado, deve-se observar que, diante da ausência de critérios objetivos, a jurisprudência pátria vem adotando o "método bifásico" para quantificação dos danos morais, nesse sentido: REsp 1.152.541/RS e REsp 1.473.393/SP. À luz das circunstâncias específicas do caso, a jurisprudência tem reconhecido razoável o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), senão vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

SEGURO-SAÚDE.

CONTRATO.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU CARÊNCIA DE FUNDAMENTAÇÃO INEXISTENTES.

ACÓRDÃO DEVIDAMENTE JUSTIFICADO.

COBERTURA INTEGRAL.

SÚMULA 7/STJ.

OCORRÊNCIA DE DANOS MORAIS.

ENUNCIADO SUMULAR N. 7 DESTE SUPERIOR TRIBUNAL.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Não há nenhuma omissão, contradição ou carência de fundamentação a ser sanada no julgamento estadual, portanto inexistentes os requisitos para reconhecimento de ofensa ao art. 1.022 do CPC.

O acórdão dirimiu a controvérsia com base em fundamentação sólida, sem tais vícios, tendo apenas resolvido a celeuma em sentido contrário ao postulado pela parte insurgente. 2.

A segunda instância concluiu que a internação em clínica psiquiátrica decorreu de situação emergencial; existiu indicação médica para tanto; o atendimento estava previsto no art. 10 da RN n. 428/2017 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instrumento que prevê cobertura assistencial mínima das operadoras de plano de saúde; e entendimento de que a indicação das supostas clínicas conveniadas teriam vindo desacompanhadas de documentos comprobatórios da aptidão para o tratamento necessário ao autor, ônus que cabia à seguradora, razão por que deveria arcar com a integralidade dos custos com o tratamento.

Aplicação das Súmulas 5 e 7/STJ. 3.

O acórdão atestou a ilicitude da conduta da operadora ao negar a cobertura dos tratamentos pleiteados necessitados pela parte demandante em um dos momentos de maior fragilidade em sua vida, atuação da recorrente qualificada como prestação de serviços de saúde de forma deficiente, fixando indenização no montante de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

Incidência do enunciado sumular n. 7 desta Corte Superior. 4.

A jurisprudência desta Corte de Justiça "é no sentido de que, nos casos em que a recusa indevida de cobertura de tratamento médico-hospitalar impõe ao usuário de plano de saúde um grau de sofrimento que extrapola aquele decorrente do mero inadimplemento contratual, atingindo direito da personalidade, fica demonstrada a ocorrência de danos morais e caracterizado o direito à reparação" (AgInt no REsp n. 2.085.848/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 20/5/2024, D Je de 22/5/2024). 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.696.633/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 5/11/2024.) A fixação do quantum indenizatório em R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se proporcional, sopesando a gravidade da conduta estatal, o risco vivenciado pela autora e a natureza da lesão moral sofrida, sem representar enriquecimento sem causa, mas, sim, compensação mínima pelo sofrimento.

Por fim, registre-se que a fixação da indenização por danos morais cumpre também função pedagógica e preventiva.

Ante o exposto, nego provimento à apelação, mantendo-se integralmente a sentença recorrida.

Conforme o artigo 85, §11 do CPC/2015, majoro os honorários advocatícios para 13% (treze por cento). É o voto.

Desembargador Federal PABLO ZUNIGA DOURADO Relator PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL REGIONAL FEDERAL DA PRIMEIRA REGIÃO DESEMBARGADOR FEDERAL PABLO ZUNIGA DOURADO Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL (198) 1073174-48.2023.4.01.3300 APELANTE: ANA RITA DE JESUS SOUZA RAMOS LOPES Advogado do(a) APELANTE: MARIA ESTHER PIRES E SILVA PINEIRO - BA27720-A APELADO: UNIÃO FEDERAL EMENTA DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FUNDO DE SAÚDE DO EXÉRCITO (FUSEX).

INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

PRORROGAÇÃO.

DELIMITAÇÃO DE TRATAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURADOS.

VALOR ARBITRADO.

RAZOÁVEL.

APELAÇÃO NÃO PROVIDA. 1.

Trata-se apelação cível interposta pela União em face de sentença proferida em sede de ação ordinária, a qual julgou procedente o pedido inicial para determinar a prorrogação, por mais 20 (vinte) dias, do tratamento psiquiátrico da parte autora em clínica especializada, sob responsabilidade de custeio do Fundo de Saúde do Exército Brasileiro (FUSEX), observadas as regras do plano de saúde.

Impôs à parte apelante a obrigação de indenizar a parte autora pelos danos morais suportados, fixando-se o valor da reparação em R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2.

O Superior Tribunal de Justiça (STJ) possui entendimento no sentido de que "o contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas, não lhe sendo permitido, todavia, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade prevista na cobertura" (AgInt no REsp 1.682.692/RO, Relatora MINISTRA MARIA ISABEL GALLOTTI, Quarta Turma, julgado em 21/11/2019, DJe de 6/12/2019). 3.

No caso, a parte autora apresentou laudo médico que indicava a necessidade de prorrogação da internação por razões psiquiátricas graves, com risco de suicídio.

Nesse cenário, é abusiva a negativa da administradora do plano de saúde em autorizar ou restringir o procedimento solicitado pelo segurado, quando, motivadamente, o médico especialista esclarece a necessidade do tratamento para a preservação da vida digna da paciente acometida de depressão grave. 4.

No que concerne ao dano moral, o STJ vem reconhecendo que "a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, pois agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele" (REsp n. 907.718/ES, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 7/10/2008, DJe de 20/10/2008). 5.

O valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) revela-se proporcional, razoável e em consonância com a jurisprudência dominante. 6.

Apelação não provida. 7.

Honorários advocatícios majorados em 3% (três por cento) em grau recursal, nos termos do art. 85, §11, do CPC.

ACÓRDÃO Decide a Décima Primeira Turma do TRF da 1ª Região, por unanimidade, conhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto do relator.

Brasília/DF.

Desembargador Federal PABLO ZUNIGA DOURADO Relator