TJAL - 0729375-34.2024.8.02.0001

ADV: MARCELO MADEIRO DE SOUZA (OAB 7334/AL), ADV: GIZELE JANE CAVALCANTE BARRETO (OAB 5218/AL), ADV: CLÉBIA GALVÃO CARDOSO (OAB 15356/AL) - Processo 0729375-34.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Serviços Hospitalares - AUTOR:
B1Miguel Machado Tavares Madeiro
B0 - RÉU:
B1Asfal - Saúde
B0 - Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais c/c pedido de tutela antecipada" ajuizada por Miguel Machado Tavares Madeiro representado por seu genitor, em face de ASFAL - Saúde, devidamente qualificados nestes autos.

O requerente indica que nasceu em 17/11/2019, e seu plano de saúde foi ativado logo após e desde então, ele apresentou atraso no desenvolvimento motor e de linguagem, sendo encaminhado para consultas com neuropediatra, fisioterapeuta e fonoaudióloga e que os exames de imagem não forneceram respostas, levando à necessidade de mais sessões de fisioterapia e fonoaudiologia.

Afirma que com o tempo, ele começou a caminhar, mas não desenvolveu a linguagem, diante da falta de evolução na linguagem, os pais buscaram uma especialista em Transtorno do Espectro Autista, que identificou indícios do transtorno e que fora indicada a necessidade de uma equipe multidisciplinar e a intervenção de um geneticista.

Acrescenta o genitor que procurou um profissional geneticista, sendo escolhido o Dr.

Diego Miguel, que passou o primeiro exame chamado de Cariótipo, o qual foi autorizado pela ré e realizado na Santa Casa de Maceió Sendo assim, o profissional médico geneticista que acompanha o requerente, solicitou a continuação da investigação com a realização do Exame Sequenciamento Completo do Exoma com CNVs e DNA Mitocondrial, e ao entrar em contato com o plano de saúde, ora réu, encaminhando a solicitação, o demandante fora informado que o exame não seria autorizado, visto que na análise anterior, foi identificado a anomalia no Cromossomo 18, por conta disso, o resultado da investigação teria sido concluído.

Aduz o reclamante que o geneticista reiterou a necessidade do novo exame, que foi novamente negado pelo plano, em razão disso, autor busca a autorização do exame, que é indispensável para diagnóstico, manejo, prognóstico e aconselhamento genético.

Por fim, o autor pleiteia indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00, argumentando que a cobertura está prevista no rol da ANS e é necessária para seu diagnóstico e tratamento adequado.

Citado, o réu contestou às fls. 164/184.

Em réplica, o autor requereu a rejeição dos argumentos apresentados em contestação e pugnou pela total procedência da presente demanda (fls. 195/203). É o relatório.

Fundamento e decido.

Do julgamento antecipado da lide O processo suporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo desnecessária a produção de outras provas para formar o convencimento deste julgador, visto que o contrato firmado entre as partes é suficiente para a resolução da controvérsia.

Ademais, vige em nosso ordenamento jurídico o princípio do livre convencimento motivado, o qual preconiza que o julgador é o destinatário das provas constantes nos autos, tendo liberdade para apreciá-las e formar sua convicção, desde que apresente, de maneira fundamentada, as razões do seu entendimento.

O magistrado pode, inclusive, requerer ou indeferir a produção de provas, consoante as regras estabelecidas nos arts. 370 e 371 do CPC, que assim preceituam: Art. 370.

Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único.

O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371.

O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.

Assim, procedo ao julgamento antecipado do mérito.

Do mérito De pronto, convém ressaltar que a relação contratual existente entre as partes é regida pelo Código Civil, porquanto a operadora de saúde requerida atua na modalidade de autogestão.

O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Consoante dispõe a Resolução Normativa 137, da ANS de 14/11/2006, a operadora de autogestão é "[...] a pessoa jurídica de direito público ou privado que, diretamente ou por intermédio de entidade pública ou privada patrocinadora, instituidora ou mantenedora, administra plano coletivo de assistência à saúde destinado exclusivamente a pessoas (e seus dependentes) a ela ligadas por vínculo jurídico ou estatutário, ou aos participantes (e seus dependentes de associações, fundações, sindicatos e entidades de classes, nos termos dos incisos I, II e III e § 2º, do art. 2º". (Grifos aditados) Como se trata de plano de saúde dotado de peculiaridades, principalmente porque não é comercializado no mercado de consumo e não tem objetivo lucrativo, há normas igualmente distintas para reger essa espécie de assistência à saúde privada.

De toda sorte, apesar de não incidir o Estatuto Consumerista na situação sub judice, tal circunstância não afasta a aplicação da Lei dos Planos de Saúde.

Além disso, a despeito de o Código Civil, norma de regência do caso concreto, adotar como regra geral a responsabilização com base na aferição da culpa, esse diploma jurídico excepciona tal regramento quando o dano causado à vítima decorrer da atividade normalmente desenvolvida pelo autor do prejuízo, que, por sua natureza, seja capaz de gerar riscos ao direito de outrem. É o que extrai da leitura do art. 927, parágrafo único, da Lei nº 10.406/2002: Art. 927.

Aquele que, por ato ilícito (Arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Parágrafo único.

Haverá obrigação de reparar o dano, independentemente de culpa, nos casos especificados em lei, ou quando a atividade normalmente desenvolvida pelo autor do dano implicar, por sua natureza, risco para os direitos de outrem.

Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, modalidade aplicável à situação em espeque, ante a natureza da atividade desenvolvida pela operadora, cumpre à vítima demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do dano, sendo despicienda a análise da culpa da entidade.

Fixadas essas premissas, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Não se deve,

por outro lado, imputar às operadoras de planos de saúde privadas as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas.

A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada.

Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes como; a dignidade, a vida e a saúde de seus contratantes.

Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada.

O STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico. 1Desse modo, havendo cobertura médica para a patologia do paciente, é defeso ao plano de saúde delimitar a abordagem terapêutica que será adotada, cumprindo essa tarefa ao médico assistente, quem efetivamente detém capacidade técnica para indicar o procedimento a ser realizado com vistas ao restabelecimento da saúde do usuário".

Convém sublinhar que a Lei dos Planos de Saúde dispõe, em seu art. 12, a amplitude mínima que deve constar no chamado "plano-referência", cobertura que obrigatoriamente deve ser disponibilizada pelos planos de saúde, com exceção daqueles na modalidade de autogestão.

No supracitado artigo normativo consta expressamente que, quando a contratação incluir atendimento ambulatorial, necessariamente serão cobertos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Além disso, quando incluir internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto sem imposição de limite de tempo, abrangendo despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, bem como toda e qualquer taxa, inclusive os materiais utilizados.

No caso em espeque, o autor pretende, em caráter liminar, compelir o plano de saúde demandado a autorizar a realização do Exame de Sequenciamento Completo do Exoma com CNVs e DNA Mitocondrial, em razão do autor ter sido diagnosticado com Transtorno do espectro autista (CID F10; F84.0).

Assim, por necessitar de investigação mais detalhado para a conclusão do diagnóstico, o Dr.

Diego Miguel CRM-21573/BA, profissional geneticista, solicitou a realização do referido exame.

Além disso, o promovente almeja também que o réu seja condenado a lhe pagar uma indenização no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Sobre o diagnóstico do demandante, calha registrar que o "O autismo, cientificamente conhecido como Transtorno do Espectro Autista, é uma síndrome caracterizada por problemas na comunicação, na socialização e no comportamento, geralmente, diagnosticada entre os 2 e 3 anos de idade".

Esta síndrome "faz com a criança apresente algumas características específicas, como dificuldade na fala e em expressar ideias e sentimentos, mal-estar em meio aos outros e pouco contato visual, além de padrões repetitivos e movimentos estereotipados, como ficar muito tempo sentado balançando o corpo para frente e para trás".

Pois bem.

Feitas essas considerações, registro que o STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico".

Desse modo, havendo cobertura médica para a patologia do paciente, é defeso ao plano de saúde delimitar a abordagem terapêutica ou o tipo de exame que será que será realizado, cumprindo essa tarefa ao médico assistente, quem efetivamente detém capacidade técnica para indicar o procedimento a ser realizado com vistas ao restabelecimento da saúde do usuário.

Ademais, o requerente, por sua condição de criança, quanto de pessoa portadora de deficiência, se enquadra em nosso ordenamento jurídico como sujeito hipervulnerável, situação que impõe uma maior proteção por parte da sociedade, do Estado e dos fornecedores nas relações de consumo, devendo, portanto, ser observado o princípio da prioridade absoluta e a doutrina da proteção integral à criança e ao adolescente, preconizados na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Impende explanar também que, recentemente, a 4ª Turma do STJ proferiu decisão, segundo a qual "o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não é meramente exemplificativo" (Grifos aditados)A 3ª Turma do STJ,

por outro lado, entende que "o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo" Calha consignar, por oportuno, que o rol, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, embora seja instrumento de bastante relevância para evitar o abuso, pelos beneficiários, dos serviços prestados pelas operadoras, não pode representar, ao mesmo tempo, óbice ao acesso, pelo consumidor, ao próprio objeto contratado.

Após a promulgação da lei 14.454/22, foi incluído no art. 10 da Lei de Planos de Saúde (9.656/98) o parágrafo 12, o qual estabeleceu que: "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." E ainda, no parágrafo 13, restou determinado que mesmo não havendo previsão do procedimento requerido no rol da ANS, ele deverá ser custeado pela operadora desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ou; II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." O Tribunal de Justiça de Alagoas tem julgados sobre esse assunto; APELAÇÕES CÍVEIS (1 E 2) AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL PLANO DE SAÚDE NEGATIVA DE LIBERAÇÃO DO EXAME DE MAPEAMENTO GENÉTICO CERCEAMENTO DE DEFESA INDEFERIMENTO DO REQUERIMENTO DE EXPEDIÇÃO DE OFÍCIO À ANS E AO NAT PARA ESCLARECER A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DO EXAME QUESTÃO DE DIREITO QUE NÃO DEPENDE DE PROVA E CUJA DEFINIÇÃO INCUMBE AO MAGISTRADO MÉRITO ALEGAÇÃO DE QUE O PROCEDIMENTO NÃO POSSUI PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO DA ANS ESPECIFICAMENTE PARA A DOENÇA DA AUTORA ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO PRESCRITO PELO MÉDICO LIBERAÇÃO DO EXAME QUE É MENOS DISPENDIOSA DO QUE A REALIZAÇÃO DOS DIVERSOS PROCEDIMENTOS QUE PODERIAM, EM TESE, CHEGAR A UM DIAGNÓSTICO NEGATIVA INDEVIDA DANO MORAL AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO QUE A DEMORA NA REALIZAÇÃO DO EXAME AGRAVOU A PATOLOGIA QUE ACOMETE À AUTORA INOCORRÊNCIA DE DANO EXTRAPATRIMONIAL INDENIZÁVEL SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA.

RECURSO DE APELAÇÃO (1) CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

RECURSO DE APELAÇÃO (2) CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJPR - 8ª C .

Cível - 0005302-88.2020.8.16 .0001 - Curitiba - Rel.: JUIZ DE DIREITO SUBSTITUTO EM SEGUNDO GRAU ADEMIR RIBEIRO RICHTER - J. 28.09 .2021)(TJ-PR - APL: 00053028820208160001 Curitiba 0005302-88.2020.8.16 .0001 (Acórdão), Relator.: Ademir Ribeiro Richter, Data de Julgamento: 28/09/2021, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 29/09/2021) Tribunal de Justiça de Pernambuco Poder Judiciário Gabinete do Des.

Roberto da Silva Maia - 1ª CC - F:() AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) nº 0018057-23.2019.8 .17.9000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE AGRAVADO: RODRIGO JOSE PIRES FERREIRA EMENTA: DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO .

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TUTELA DE URGÊNCIA CONCEDIDA A FAVOR DO PACIENTE NA ORIGEM .

AUTISMO INFANTIL.

TEA.

EXAMES NECESSÁRIOS AO DIAGNÓSTICO INDICADOS PELO MÉDICO RESPONSÁVEL.

DEVER DE COBERTURA CONFIGURADA .

RECURSO NÃO PROVIDO. À UNANIMIDADE. 1.

A relação processual discutida nos presentes autos deve-se pautar pela Legislação Consumerista, uma vez que se trata de prestação de serviços à pessoa física hipossuficiente em relação à empresa agravante, que não se configura como entidade de autogestão, isso com fundamento nos artigos 2º, caput, e 3º, caput, ambos do referenciado Diploma Legal, bem como conforme súmula 608 do STJ; 2 .

O diagnóstico precoce é direito garantido pela Lei nº 12.764/12 que instituiu a Política Nacional de Proteção da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista , precisamente em seu art. 3º; 3.

Laudo médico atesta que o recorrido é portador do Transtorno do Espectro Autista TEA e necessita realizar em caráter de urgência exame genético, em primeiro plano o Cariótipo e segundo plano o CGH /SNP array, visando a avaliação laboratorial associado a clínica (Neuro Genética), além da estratégia terapêutica e prognóstica; 4 .

Nem as Diretrizes de Utilização nem o Rol da ANS são taxativos, e que, apesar do contrato de adesão admitir cláusulas limitativas, tais restrições não podem ir de encontro à finalidade essencial da avença no caso dos autos, a garantia da preservação da saúde; 5.

O contrato de plano de saúde pode limitar as doenças a serem cobertas não lhe sendo permitido, ao contrário, delimitar os procedimentos, exames e técnicas necessárias ao tratamento da enfermidade constante da cobertura. (STJ - AgRg no Ag 1355252/MG); 6.

Recurso não provido . À unanimidade.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos o presente recurso, acordam os Excelentíssimos Desembargadores integrantes da Primeira Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de Pernambuco, à unanimidade de votos, em NEGAR provimento ao presente agravo de instrumento, nos termos do voto do Des.

Relator.

Recife, Roberto da Silva Maia Desembargador Relator (011) (TJ-PE - AI: 00180572320198179000, Relator.: FABIO EUGENIO DANTAS DE OLIVEIRA LIMA, Data de Julgamento: 22/09/2020, Gabinete do Des .

Fábio Eugênio Dantas de Oliveira Lima (1ª CC)) No que diz respeito ao exame, consta nos autos que inicialmente o reclamante foi acompanhado por uma neuropsiquiatra que passou alguns exames de imagem.

Contudo, o resultados não apontaram nenhum caminho, sendo indicado mais sessões de fisioterapia e fonoaudióloga e com o passar do tempo, o autor passou a caminhar, porém, não desenvolveu a linguagem.

Diante da ausência de evolução na linguagem os genitores do demandante buscaram profissional especializado na área de Transtorno do Espectro Autista, a Neuro-psicologista do Desenvolvimento Infantil, a Dra.

Bárbara Maria de O.

Porto Correia CRP- 15/2802, Psicóloga, que produziu o primeiro laudo, conforme fls. 26/46, atestando que o autor possuía sintomas de Transtorno do Espectro Autista e deveria passar por uma equipe multidisciplinar e ainda a intervenção de um Médico Geneticista.

Diante da constatação, os genitores buscaram a avaliação de uma psiquiatra infantil, no caso a Dra.

Jordana Farias CRM- 6347- RQE- 4163, que confirmou o Laudo (fls. 60/63), produzido e diante do quadro apresentado, o demandante deveria ter o suporte de uma equipe multidisciplinar.

Diante desse cenário, o genitor procurou um profissional geneticista, sendo escolhido o Dr.

Diego Miguel, que passou o primeiro exame chamado de Cariótipo, o qual foi autorizado pela ré e realizado na Santa Casa de Maceió.

Contudo, ao receber o resultado, o profissional indicou a necessidade de novo exame, pois os realizados não apresentou possibilidade de um diagnóstico.

Sendo assim, o demandante deu entrada na solicitação junto à ré, que autorizou o novo exame e indicando laboratório Mendelics, em São Paulo/SP para a realização do procedimento.

Entretanto, mais uma vez, as informações apresentadas no resultado da análise são insuficientes para determinar qualquer diagnostico.

Por fim o médico geneticista recomendou a realização do exame genético, o que foi solicitado pelo demandante.

Dessa forma, o profissional médico geneticista que acompanha o requerente, solicitou a continuação da investigação com a realização de novos exames, e ao entrar em contato com o plano de saúde, ora réu, encaminhando a solicitação, o demandante fora informado que o exame não seria autorizado (fls. 83/86), visto que na análise anterior, foi identificado a anomalia no Cromossomo 18, por conta disso, o resultado da investigação teria sido concluído.

O profissional geneticista refez a solicitação e indicou, de forma mais clara, a necessidade do novo exame, contudo, ao solicitar o exame por meio de aplicativo WhatsApp, foi negado novamente pelo requerido (fl. 83).

Nesse liame, o autor comprovou a necessidade de realização do pretendido exame em seu favor, consoante solicitação médica expedida pelo Dr.

Diego Miguel, médico geneticista.

Nesta solicitação, o médico especialista ainda ressaltou que; [...] Exame fundamental para definir diagnóstico, manejo, prognósticos, riscos e aconselhamento genético.

CID10; F84.0 / Q87.0 (fl. 66).

Portanto, a mera alegação de que o procedimento solicitado pelo demandante não pode ser realizado novamente em virtude uma análise anterior ter apresentado o resultado conclusivo, não deve prosperar, posto que, o médico acompanhante é quem detém capacidade técnica para indicar o exame correto a ser realizado com vistas a elucidação da patologia do paciente.

Desta feita, será considerada exagerada a disposição contratual que, dentre outras hipóteses, restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Ademais, o exame de análise molecular de DNA encontra-se previsto no Anexo I do Rol de Procedimentos da RN 465/2021.

Além disso, no Anexo II, da referida resolução, estão as Diretrizes de Utilização DUT, que fixa os critérios a serem observados, a fim de vincular o plano de saúde à obrigatoriedade de cobertura.

Assim, nos termos de referido anexo, a análise molecular de DNA é de cobertura obrigatória para o portador do transtorno do espectro autista, que se encaixa no item 1. a desta DUT, conforme se vê no item 110.41.

Diante desse cenário, entendo que a probabilidade do direito do promovente diagnosticado com autismo está igual e suficientemente apresentada no atual contexto processual, uma vez que se trata de procedimento extremamente específico e que demanda uma expertise diferenciada para sua realização, sendo, portanto, de rigor a procedência do pedido autoral.

Portanto, a confirmação da decisão liminar de fls. 94/103, é medida que se impõe.

Ultrapassado a questão quanto a solicitação de realização do exame, analisemos a demanda quanto o pedido de indenização por danos morais.

No caso em apreço, entendo estar ausentes os preceitos elencados no Art. 927, parágrafo único, da Lei nº 10.406/2002, para que a parte requerida viesse a ser penalizada com o pagamento de indenização a titulo de danos morais.

Nessa vereda, em que pese ter ocorrido recusa injustificada do reclamado ao não proceder a realização de exame, entendo que não restou configurada o abalo moral da parte autora, ou de seu genitor, que viesse ensejar a indenização por danos morais.

Isso porque não há qualquer elemento nos autos a respeito do estado emocional e físico do demandante ou de seu representante por conta da negativa da cobertura.

Vejamos o seguinte julgado: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA E DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA A REALIZAÇÃO DO EXAME DO SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA TRIO E ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO .

SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS. 1.

PACIENTE DIAGNÓSTICADA COM HEPATITE AUTO-IMUNE (CID 10 K75.4) .

SURGIMENTO DE NOVOS SINTOMAS.

ATRASO NO DESENVOLVIMENTO MOTOR E DA FALA, MACROCEFALIA, HIPERTELORISMO OCULAR, EPICANTO E CARIÓTIPO.

SUSPEITA DE ALTERAÇÃO GENÉTICA.

NEGATIVA DE COBERTURA DOS EXAMES DE SEQUENCIAMENTO COMPLETO DO EXOMA E ANÁLISE DE DNA COM ENZIMAS DE RESTRIÇÃO, PRESCRITOS POR MÉDICO ESPECIALISTA .

TERCEIRA OPINIÃO EMITIDA SEM QUALQUER CONTATO COM A PACIENTE.

PREVALÊNCIA DO ENTENDIMENTO EMITIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE QUE ACOMPANHA A AUTORA SÂMELLA HÁ TEMPO.

DEMONSTRAÇÃO DE JUSTIFICATIVA PARA A REALIZAÇÃO DOS EXAMES.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS E DE COBERTURA CONTRATUAL .

EXAMES COMPLEMENTARES INDISPENSÁVEIS PARA O CONTROLE DA EVOLUÇÃO DA DOENÇA E ELUCIDAÇÃO DIAGNÓSTICA COBERTOS PELO PLANO CONTRATADO.

INTERPRETAÇÃO MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO DE GARANTIR O DIREITO À VIDA E À SAÚDE, PELO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO.

NEGATIVA ABUSIVA .

JURISPRUDÊNCIA DESTE TRIBUNAL E DO STJ.

SENTENÇA MANTIDA NESTE PONTO. 2.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS .

NEGATIVA DE COBERTURA QUE CARACTERIZA MERO DISSABOR.

AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE AGRAVAMENTO DO ESTADO DE SAÚDE OU DA CONDIÇÃO PSÍQUICA DA PACIENTE. 3.

REDISTRIBUIÇÃO DOS ÔNUS SUCUMBENCIAIS.

RECURSO DE APELAÇÃO CÍVEL CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJPR - 9ª C.Cível - 0022787-18.2018 .8.16.0019 - Ponta Grossa - Rel.: Desembargador Luis Sérgio Swiech - J . 24.05.2020) Saliento ainda que, o promovente deixou de trazer aos autos qualquer prova dando conta do agravamento da sua doença ou dos seus sintomas.

Observa-se que, muito embora a negativa perpetrada tenha ocasionado um atraso na realização dos exames solicitados, não se constataram prejuízos à saúde do demandante, com o agravamento do seu quadro clínico em razão da conduta do demandado.

Desta forma, entendo que, inexistindo indícios de que houve o comprometimento do estado de saúde do autor ou, ao menos, circunstâncias que indiquem a correlação ao sofrimento físico ou psíquico que a situação lhe causou, indefiro o pedido de condenação do réu por danos morais.

Dispositivo Diante do exposto, julgo parcialmente procedente os pedidos autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para; a) Confirmar a tutela de urgência parcial concedida às fls. 94/103; b) Condenar o réu a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa, com base no art. 85, §2º, do CPC/15.

Ressalto que, para garantir o cumprimento célere e eficaz desta decisão, não cumprida a liminar no prazo determinado, além da astreinte então arbitrada em decisão, deverá o gestor/responsável legal da parte demandada ser encaminhado até a delegacia competente para lavratura do Termo Circunstanciado de ocorrência (TCO), por crime de desobediência elencado no Art. 330 do Código Penal.

Destaco ainda que, em caso de desobediência por parte do gestor, este será penalizado em multa pessoal de R$ 200,00 (duzentos reais), por cada dia de atraso, limitado a 30 (trinta), independentemente da multa fixada à empresa, pelo não cumprimento da decisão exarada.

Por fim, quanto a reembolsos de valores já pagos pelo(a) autor(a), o plano de saúde deverá realizar o reembolso diretamente ao beneficiário, mediante apresentação de comprovantes, no prazo de 5 (cinco) dias, vedado ao Juízo assumir a função administrativa de intermediador financeiro, com bloqueio e repasse via alvará judicial.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença.

Caso seja interposto recurso de apelação contra a sentença, determino desde logo o seguinte: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015).

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Maceió,data da certificação.

Ney Costa Alcântara de Oliveira Juiz de Direito

ADV: Marcelo Madeiro de Souza (OAB 7334/AL), Gizele Jane Cavalcante Barreto (OAB 5218/AL), Clébia Galvão Cardoso (OAB 15356/AL) Processo 0729375-34.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Miguel Machado Tavares Madeiro - Réu: Asfal - Saúde - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no despacho de folhas 213, e tendo em vista a petição de folhas 216-219, abro vista dos autos a parte autora, pelo prazo de 10 (dez) dias.