TJAL - 0716254-41.2021.8.02.0001

ADV: Claudia Maria Correia Firmino (OAB 10876/AL), Maria Clara Lima Lira (OAB 18326/AL) Processo 0716254-41.2021.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Lais Ferreira Maia Nunes - Réu: Unimed Maceió - SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de antecipação da tutela c/c pedido de indenização por danos morais, proposta por Lais Ferreira Maia Nunes em face de Unimed Maceió.

De início a autora pugna pela concessão do benefício da assistência judiciária gratuita, afirmando não possuir recursos para arcar com os custos do processo sem prejuízo de seus sustento.

Narra que é beneficiária titular do plano de saúde oferecido pela demandada e que em março de 2019 "submeteu-se à cirurgia bariátrica, porquanto sofria de obesidade mórbida, por meio do plano de saúde DEMANDADO, através do médico Dr.

Bruno Rocha Mota, CRM/AL 4542".

Segue aduzindo que foi constatado, pelo médico que a assiste, necessidade de realizar cirurgias reparadoras, em decorrência da perda de peso abrupta, contudo, a demandada teria negado partes dos procedimentos requisitados pelo médico assistente.

Afirma que "não se trata única e exclusivamente de embelezamento, as referidas cirurgias têm caráter reparador dos danos corporais deixados na autora após a cirurgia bariátrica.

Acrescenta-se o fato que a realização das cirurgias requeridas trará melhoras psicológicas da autora, com a melhora na sua autoestima".

Pugna, assim, pela concessão de tutela de urgência no sentido de determinar que "a RÉ autorize os procedimentos: Mamoplastia Feminina pós bariátrica com implantes mamários e correção cirúrgica de diástase dos MM retos abdominais, no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) visto que a Abdominoplastia para tratamento de abdômen já fora autorizada pela RÉ, a serem realizados pelo profissional Dr.

ALOÝSIO NONÔ (CRM/AL 4743), acrescido de R$ 3.270,00 (três mil, duzentos e setenta reais) dos honorários do anestesista, bem como R$ 3.000,00 (três mil reais) das próteses mamárias, além de R$ 6.000,00 (seis mil reais) dos gastos hospitalares, conforme orçamentos em anexo; sob pena de multa diária no valor de R$ 1000,00 (mil reais); bem como que o plano de saúde, RÉ (UNIMED MACEIÓ), realize o custeio das meias e cintas compressivas (orçamentos em anexo) com um valor aproximado e médio de R$ 790,00 (setecentos e noventa reais), conforme relatório médico em anexo do DR.

ALOYSIO NONÔ, CRM/AL 4743, por entender que fazem parte do tratamento, além da medicação VERSA (06 ampolas) no valor médio de R$ 318,00 (trezentos e dezoito reais), conforme solicitação médica e orçamento em anexo, que perfazem um valor total de R$ 1.108,00 (hum mil, cento e oito reais)".

Requereu, ao final, a procedência dos pedidos no sentido de confirmar a tutela de urgência e condenar a demandada à indenização por danos morais no valor de R$ 12.000,00 (doze mil reais).

Liminar deferida em fls. 83/89.

Contestação apresentada em fls. 378/419. É o relatório.

Fundamento e decido.

Do julgamento antecipado do mérito do processo (art. 355, I, CPC) O processo suporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo desnecessária a produção de outras provas para formar o convencimento deste julgador, como a prova requerida pelo réu, em forma de perícia, visto que os documentos anexados pelas partes são suficientes para a resolução da controvérsia.

Além do mais, como houve o deferimento da medida liminar para a realização de cirurgia reparadora (fls. 83/89), o pedido de realização de perícia perde o objeto, pois o perito iria analisar se a supracitada cirurgia seria necessária.

Ademais, vige em nosso ordenamento jurídico o princípio do livre convencimento motivado, o qual preconiza que o julgador é o destinatário das provas constantes nos autos, tendo liberdade para apreciá-las e formar sua convicção, desde que apresente, de maneira fundamentada, as razões do seu entendimento.

O magistrado pode, inclusive, requerer ou indeferir a produção de provas, consoante as regras estabelecidas nos arts. 370 e 371 do CPC, que assim preceituam: Art. 370.

Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único.

O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371.

O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.

Assim, procedo ao julgamento antecipado do mérito.

Da ausência de pretensão resistida Afirma a requerida que jamais fora comunicado administrativamente acerca da situação questionada nos Autos, impossibilitando, assim, que o mesmo adotasse as medidas necessárias para a análise da situação.

Denoto que, não é necessário que se esgote ou que se inicie reclamação administrativa para que se ingresse no Poder Judiciário com a ação - a reclamação administrativa não é requisito necessário e indispensável para se ingressar com ação judicial.

Dessa forma, rejeito tal preliminar.

Do julgamento do Tema 1.069 do STJ.

Observa-se que o Superior Tribunal de Justiça submeteu a discussão e julgamento a questão relativa a definição da obrigatoriedade de custeio pelo plano de saúde de cirurgias plásticas em paciente pós-cirurgia bariátrica.

Denota-se que houve julgamento do Tema supracitado em 13/09/2023, publicada em 19/09/2023, que firmou a seguinte tese: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

REsp 1870834/SPeREsp 1872321/SP, Relator: Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva.

Dessa forma, o processo está pronto para julgamento por este juízo.

Da análise do méritoA controvérsia existente nos autos se baseia na obrigatoriedade ou não da cobertura da cirurgia reparadora pleiteada pela autora, uma vez que a ré alega que se refere a procedimento estético, sendo, esse, excluído da cobertura.

Conforme indicado em decisão de fls. 83/89, a questão deve ser examinada à luz das normas de ordem pública previstas no Código de Defesa do Consumidor, cuja aplicabilidade às relações jurídicas semelhantes à analisada, hoje, não mais se discute.

Denoto que, a necessidade de compreender e interpretar o contrato segundo os ditames da lealdade, boa-fé e confiança recíprocas entre os contratantes, é medida que se impõe.

A despeito de quaisquer disposições restritivas elaboradas pelo plano réu, é em geral impossível ao consumidor negociar os termos da relação jurídica estabelecida, reduzindo-se sua manifestação de vontade à mera adesão aos termos contratuais que lhe são oferecidos.

Diante disso, revelam-se abusivas as cláusulas, por demais genéricas, que excluem o direito do consumidor ao tratamento adequado de moléstia coberta pelo plano, limitando a cobertura de alguns procedimentos específicos, posto que isto viola de forma flagrante o equilíbrio contratual que se podia esperar dessa relação.

Neste contexto, se imprescindível o procedimento de cirurgia reparadora para a conclusão do tratamento bariátrico, reconhecido por médico, realmente não há que se falar na exclusão de sua cobertura.

Verifico que a parte autora trouxe vasta documentação comprovando seu diagnóstico psicológico e a necessidade das cirurgias reparadoras (exames, guias de internação, laudos de diferentes especialidades - fls. 60/69), bem como da negativa do plano de saúde (fl. 56/59). É importante destacar que a cirurgia plástica que visa à retirada do excesso de pele em decorrência da perda excessiva de peso não constitui tratamento estético, mas, sim, complementação ao tratamento de obesidade mórbida, portanto, é indevida a negativa de cobertura pautada no entendimento de que se trata de procedimento estético.

Nesse sentido é o entendimento do Colendo Superior Tribunal de Justiça, vejamos: RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE - MÉRITO - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTESEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO AFASTAMENTO - NECESSIDADECOBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE - PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

I - No caso dos autos, a magistrada que concluiu a audiência de instrução e julgamento afastou-se do feito para assumir a titularidade de outra Vara e exercer a jurisdição em outra Comarca, hipótese que se enquadra na cláusula genérica pré-citada: "afastamento por qualquer motivo", na esteira da jurisprudência desta Corte; II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subsequentes ou consequentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética; III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética; IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelaremnecessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido deobesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato; V - Recurso Especial improvido. (REsp 1136475 / RS.

Relator Ministro Massami Uyeda.

Terceira Turma.

Julgado em 04/03/2010.

DJe 16/03/2010).

A alegação de que os procedimentos cirúrgicos reparadores (mastopexia com implante de prótese mamária) não se encontram no rol de procedimentos da ANS, não afasta a obrigação do plano de saúde custear a cirurgia prescrita pelo médico.

Dessa forma, entendo pela confirmação da tutela de urgência concedida.

Passo a analisar o pedido de danos morais. É fato que o mero inadimplemento contratual não gera, por si só, direito à eventual compensação na esfera do dano moral, contudo na hipótese em tela evidencia situação que foge à normalidade, atingindo a esfera pessoal do paciente.

Os efeitos do inadimplemento contratual por parte da requerida, por sua natureza e gravidade, exorbitaram o aborrecimento normalmente decorrente de uma perda patrimonial, pois repercutiram na esfera da dignidade da vítima.

Configurado o ilícito perpetrado pela ré, passível a compensação pleiteada, a título de danos morais.

Como cediço, a indenização pelo dano moral experimentado tem como finalidade tanto compensar o lesado por seu sofrimento, quanto sancionar o causador do dano, a fim de que se abstenha de praticar outros atos lesivos às pessoas.

Nessa sentido, o valor da indenização deve atender aos fins a que ela se presta, considerando a condição econômica da vítima e do ofensor, o grau de culpa, a extensão do dano, a finalidade da sanção reparatória e os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade.

Desta feita, considerando os parâmetros acima mencionados, fixo, a título de danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação para o fim de: a) tornar definitiva a tutela de urgência concedida a fls. 83/89, no sentido de determinar que a parte ré disponibilize à autora os procedimentos cirúrgicos Mamoplastia Feminina pós bariátrica com implantes mamários e correção cirúrgica de diástase dos MM retos abdominais, conforme relatórios médicos de fls. 61, 62 e 65, procedimento a ser realizado em rede credenciada pela parte requerida e sob a responsabilidade de equipe médica igualmente conveniada à operadora, abrangendo ainda os gastos relativos à equipe médica, anestesista e custos adicionais com materiais necessários à intervenção cirúrgica; b) condenar a ré no pagamento de indenização por danos morais à autora no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), os juros de mora deverão incidir desde a citação, utilizando-se a taxa SELIC, abatendo-se o IPCA-E, e, também, correção monetária da data do arbitramento da indenização, momento a partir do qual deverá incidir unicamente a taxa SELIC.

Custas e honorários advocatícios pela parte ré, estes últimos arbitrados em 20% (vinte por cento) do valor da condenação.

Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença.

Caso seja interposto recurso de apelação contra a sentença, determino desde logo o seguinte: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresente(m) apelação(ões) adesiva(s), intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015).

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Maceió, 07 de abril de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito