02/06/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 02/06/2025.
30/05/2025 14:34

Acórdãocadastrado
30/05/2025 00:00

Intimação

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0800511-60.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistencia Médica - Agravado: Jony Miguel Araujo Melo de Souza, Representado Por Flora Andrielle Melo Silva. (Representado(a) por sua Mãe) Flora Adrielle Melo Silva - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Por unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso; e, no mérito, por idêntica votação, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Ao fazê-lo, confirma-se a decisão monocrática de págs. 137/149, para que a parte a agravante custeie o tratamento integral, na forma prescrita pelo médico, dentro da sua rede credenciada.

Ou, caso a recorrida opte por efetuar o tratamento com clínica não credenciada ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional.Com isso, resta PREJUDICADO os Embargos de Declaração e o Agravo Interno, interposto pela aparte agravante.

Assim sendo, TRASLADE-SE cópia da presente Decisão para aqueles autos, aguardando-se, então, o decurso de prazo para eventuais impugnações do presente Julgado, após o qual se deverá proceder com o arquivamento de ambos os Recursos.

Falou em defesa do aagravado a advogada, Drª.

Marina Escorel - EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DE SESSÕES E REDE CREDENCIADA.

ILEGALIDADE.

MANUTENÇÃO DO DECISUM COMBATIDO.

PREJUDICADO EMBARGOS DE DECLARAÇÃO E AGRAVO INTERNO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAMEAGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO A MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID F84.0), SOB PENA DE MULTA DIÁRIA.

A PARTE AGRAVANTE SUSTENTA AUSÊNCIA DE URGÊNCIA NO CASO, DISPONIBILIDADE DE ATENDIMENTO EM REDE CREDENCIADA E IMPOSSIBILIDADE DE CUSTEIO FORA DA REDE.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOHÁ DUAS QUESTÕES EM DISCUSSÃO: (I) VERIFICAR A LEGALIDADE DA DETERMINAÇÃO JUDICIAL PARA QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA; (II) DEFINIR A POSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO CONTRATUAL DA QUANTIDADE DE SESSÕES OU DA TÉCNICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE.III.

RAZÕES DE DECIDIR1.

O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA ESTÁ CONTEMPLADO NAS NORMAS DA ANS, ESPECIALMENTE NA RN Nº 539/2022, SENDO VEDADA A LIMITAÇÃO DE SESSÕES OU SUBSTITUIÇÃO DA TÉCNICA MÉDICA INDICADA.2.

A RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR O TRATAMENTO PRESCRITO REVELA CONDUTA ABUSIVA, CONFORME ENTENDIMENTO REITERADO DO STJ, POR VIOLAR OS DIREITOS FUNDAMENTAIS À SAÚDE E À DIGNIDADE DO CONSUMIDOR.3. É DEVER DA OPERADORA ASSEGURAR ATENDIMENTO POR PROFISSIONAL HABILITADO AO MÉTODO INDICADO; INEXISTENTE OU INSUFICIENTE A REDE CREDENCIADA, É LEGÍTIMA A DETERMINAÇÃO DE CUSTEIO DO TRATAMENTO FORA DA REDE.4.

A JURISPRUDÊNCIA PACIFICADA DO STJ RECONHECE A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA DOS MÉTODOS INDICADOS PELO MÉDICO, INCLUSIVE FORA DA REDE CREDENCIADA, COM POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO INTEGRAL EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS.5.

AINDA QUE ADMITIDO O REEMBOLSO LIMITADO À TABELA DO PLANO EM HIPÓTESES DE ESCOLHA UNILATERAL DO PACIENTE, NÃO É ESSE O CASO DOS AUTOS, EM QUE HOUVE NEGATIVA DE COBERTURA E AUSÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS PARA EXECUTAR O TRATAMENTO INTEGRAL.IV.

DISPOSITIVO E TESERECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.TESE DE JULGAMENTO:1. É ABUSIVA A NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PRESCRITO PARA PACIENTE COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, INCLUSIVE QUANTO À LIMITAÇÃO DE SESSÕES OU TÉCNICA INDICADA.2. É LEGÍTIMA A DETERMINAÇÃO JUDICIAL PARA QUE O PLANO DE SAÚDE CUSTEIE O TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA QUANDO NÃO HOUVER PROFISSIONAL HABILITADO NA REDE CONVENIADA.3.

O REEMBOLSO DEVE SER INTEGRAL EM CASOS DE URGÊNCIA OU AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA CAPAZ DE ATENDER ÀS ESPECIFICAÇÕES DO TRATAMENTO MÉDICO PRESCRITO.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: LEI Nº 9.656/1998, ART. 12, VI; CDC, ARTS. 6º, VIII, 47, 51, IV E XV; RN ANS Nº 539/2022, ART. 6º, §4º.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO RESP 2.113.334/SC, REL.

MIN.

HUMBERTO MARTINS, J. 09.12.2024; STJ, AGINT NO RESP 2.010.170/DF, REL.

MIN.

JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, J. 18.11.2024; STJ, RESP 1.842.475/SP, REL.

MIN.

LUIS FELIPE SALOMÃO, REL.

P/ ACÓRDÃO MIN.

MARCO BUZZI, J. 27.09.2022; STJ, AGINT NO ARESP 2.160.727/SC, REL.

MIN.

MARCO AURÉLIO BELLIZZE, J. 22.11.2022.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: André Menescau Guedes (OAB: 19212/MA) - Robson Cabral de Menezes (OAB: 20984A/AL)
29/05/2025 19:09

Processo Julgado Sessão Presencial
29/05/2025 19:09

Conhecido o recurso de
29/05/2025 15:14

Expedição de tipo_de_documento.
29/05/2025 09:30

Processo Julgado
26/05/2025 07:28

Ciente
23/05/2025 18:16

Juntada de Outros documentos
23/05/2025 18:16

Juntada de Petição de Petição (outras)
16/05/2025 14:58

Expedição de tipo_de_documento.
15/05/2025 11:47

Incluído em pauta para 15/05/2025 11:47:35 local.
12/05/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 12/05/2025.
09/05/2025 16:09

Expedição de tipo_de_documento.
09/05/2025 00:00

Intimação

DESPACHO Nº 0800511-60.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistencia Médica - Agravado: Jony Miguel Araujo Melo de Souza, Representado Por Flora Andrielle Melo Silva. (Representado(a) por sua Mãe) Flora Adrielle Melo Silva - 'RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, contra decisão (págs. 114/122 proc. principal), originária do Juízo de Direito da 3ª VaraCíveldaCapital, proferida nos autos da "ação de obrigação de fazer c/c danos morais, sob o n.º 0758944-80.2024.8.02.0001, nos seguintes termos: "Dado ao exposto, com base na lei, doutrina e jurisprudência acima elencadas, DEFIRO a antecipação de tutela por entender presentes os seus requisitos de admissibilidade, determinando que a ré, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A., autorize o fornecimento/custeio da cobertura integral do tratamento de saúde multiprofissional do autor, conforme solicitação médica, no prazo de 5 (cinco) dias. 15.

Ressalta-se que, por se tratar de caso onde existe risco eminente a saúde do paciente, o não cumprimento da medida implicará em multa diária no valor de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao patamar de 40.000,00 (quarenta mil reais)." Em síntese da narrativa fática, sustenta a agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que "não há situação emergencial configurada no caso em questão, pois não há indicação de urgência/emergência nos relatórios médicos colacionados pela contraparte nos autos de origem. (pág. 5).

Aduz o recorrente que o atendimento vem sendo disponibilizado e o menor não incorre em qualquer risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, noutras palavras, o infante não está sem atendimento."; além de que "não existem razões plausíveis para a realização de atendimento fora da rede credenciada/conveniada" (pág. 7).

Além disso, suscita a impossibilidade de custeio de tratamento em clínica particular, ante a disponibilidade de tratamento em clínica credenciada.

Outrossim, argumenta que, no caso de ser mantida a determinação de custeio, a cobrança deve ser feita nos limites da tabela do plano de saúde.

Ao final, requesta pela concessão de efeito suspensivo ao recurso; no mérito, pugna pelo provimento do agravo de instrumento. Às págs. 137/149 foi proferida decisão, deferindo em parte o pedido de efeito suspensivo, determinando o custeio do tratamento integral, na forma prescrita pelo médico, dentro da sua rede credenciada e, caso a recorrida optasse por efetuar o tratamento com clínica não credenciada ao plano de saúde, seria possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional.

Intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões de págs. 171/206, pugnando, em suma, pelo não provimento do recurso.

Instada a se pronunciar, a Procuradoria-Geral de Justiça ofertou parecer de págs. 469/484, opinando pelo parcial provimento do recurso.

No essencial, é o relatório.

Estando o processo em ordem, peço inclusão na pauta de julgamento subsequente.

Maceió, 6 de maio de 2025 Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: André Menescau Guedes (OAB: 19212/MA)
08/05/2025 06:31

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
07/05/2025 13:17

Solicitação de dia para Julgamento - Relator
24/02/2025 09:55

Conclusos para julgamento
23/02/2025 13:37

Expedição de tipo_de_documento.
23/02/2025 12:36

Volta da PGJ
23/02/2025 12:36

Ciente
20/02/2025 14:48

Juntada de Petição de parecer
20/02/2025 14:47

Juntada de Petição de Petição (outras)
19/02/2025 10:18

Vista / Intimação à PGJ
19/02/2025 10:18

Ciente
19/02/2025 09:47

Expedição de tipo_de_documento.
19/02/2025 08:40

Juntada de Petição de Petição (outras)
19/02/2025 08:37

Incidente Cadastrado
18/02/2025 13:05

Juntada de Outros documentos
18/02/2025 13:05

Juntada de Outros documentos
18/02/2025 13:05

Juntada de Outros documentos
18/02/2025 13:05

Juntada de Outros documentos
18/02/2025 13:05

Juntada de Petição de Petição (outras)
05/02/2025 12:40

Ciente
05/02/2025 11:05

Expedição de tipo_de_documento.
05/02/2025 08:56

Juntada de Petição de Petição (outras)
05/02/2025 08:54

Incidente Cadastrado
30/01/2025 09:17

Expedição de tipo_de_documento.
28/01/2025 11:25

Certidão sem Prazo
28/01/2025 11:25

Decisão Comunicada ao 1º Grau
28/01/2025 11:25

Expedição de tipo_de_documento.
28/01/2025 11:09

Certidão de Envio ao 1º Grau
27/01/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 27/01/2025.
27/01/2025 00:00

Publicado ato_publicado em 27/01/2025.
24/01/2025 12:44

Expedição de tipo_de_documento.
24/01/2025 12:20

Expedição de tipo_de_documento.
23/01/2025 14:44

Decisão Monocrática cadastrada
23/01/2025 14:11

Disponibilização no Diário da Justiça Eletrônico
23/01/2025 13:33

Recebido o recurso Com efeito suspensivo
22/01/2025 10:45

Conclusos para julgamento
22/01/2025 10:45

Expedição de tipo_de_documento.
22/01/2025 10:45

Distribuído por sorteio
21/01/2025 16:30

Registrado para Retificada a autuação

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
22/01/2025

Ultima Atualização
05/02/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

ACÓRDÃO • Arquivo

DESPACHO • Arquivo

DECISÃO • Arquivo

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