TJAL - 0707327-23.2020.8.02.0001

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0707327-23.2020.8.02.0001 - Apelação Cível - Maceió - Apelante: Hapvida - Assistência Médica Ltda - Apelada: Marcilene Henrique da Silva - Des.

Fernando Tourinho de Omena Souza - o relator votou no sentido de conhecer do presente recurso para, no mérito, negar-lhe provimento.

Por sua vez, os Desembargadores Alcides Gusmão da Silva e Paulo Zacarias da Silva votaram acompanhando o relator. À unanimidade de votos, em CONHECER do recurso interposto para, no mérito, por idêntica votação, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se integralmente a sentença de origem, ressalvada a retificação, de ofício, dos consectários legais, conforme os parâmetros fixados nesta decisão, nos termos do voto do relator, com as ressalvas dos Desembargadores Alcides Gusmão da Silva e Paulo Zacarias da Silva, no marco inicial dos juros do dano moral.

Dispensado o pedido de sustentação oral formulado pela advogada Kamila Melo dos Santos, inscrita pela parte apelada - EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

RECURSO DE APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA COM FINALIDADE TERAPÊUTICA.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

NEGATIVA ABUSIVA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO DESPROVIDO.I.

CASO EM EXAME01.

RECURSO DE APELAÇÃO INTERPOSTO POR HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A.

CONTRA SENTENÇA PROFERIDA PELO JUÍZO DA 1ª VARA CÍVEL DA CAPITAL NOS AUTOS DA “AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS”, AJUIZADA POR MARCILENE HENRIQUE DA SILVA.

A SENTENÇA JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, CONDENANDO A OPERADORA À AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA, BEM COMO AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS NO VALOR DE R$ 10.000,00.II.

QUESTÕES EM DISCUSSÃO02.

HÁ 04 (QUATRO) QUESTÕES EM DISCUSSÃO:(I) DEFINIR SE A NEGATIVA DE COBERTURA DA CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA É LEGÍTIMA;(II) ESTABELECER SE O PROCEDIMENTO POSSUI NATUREZA TERAPÊUTICA E NÃO ESTÉTICA;(III) VERIFICAR A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL; E(IV) AVALIAR A ADEQUAÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO FIXADO.III.

RAZÕES DE DECIDIR03.

CONFORME DECIDIDO PELA SEGUNDA SEÇÃO DO STJ (ERESP 1.889.704/SP E 1.886.929/SP), O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS POSSUI NATUREZA TAXATIVA, MAS ADMITE EXCEÇÕES QUANDO PREENCHIDOS REQUISITOS COMO INEXISTÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA, EFICÁCIA COMPROVADA, AUSÊNCIA DE REJEIÇÃO PELA ANS E RECOMENDAÇÃO TÉCNICA FAVORÁVEL, NOS TERMOS DO RESP 2.208.765/MT E DA LEI Nº 14.454/2022.04.

A JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DESTE TRIBUNAL, CONTUDO, RECONHECE O CARÁTER MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS, ADMITINDO A OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA PARA TRATAMENTOS NÃO EXPRESSAMENTE PREVISTOS, DESDE QUE DEVIDAMENTE PRESCRITOS POR PROFISSIONAL HABILITADO E AMPARADOS POR RESPALDO TÉCNICO-CIENTÍFICO.05.

A CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA INDICADA À AUTORA POSSUI NATUREZA FUNCIONAL, COM FINALIDADE TERAPÊUTICA E NÃO ESTÉTICA, COMPROVADA POR LAUDOS SUBSCRITOS POR TRÊS MÉDICOS, INDICANDO PATOLOGIAS COMO CERVICALGIA, DORSALGIA, HERNIAÇÃO DISCAL, DEFORMIDADES POSTURAIS E MASTOPATIA CÍSTICA, CLASSIFICADAS PELOS CIDS M41.9, N62 E N601.06.

A AUSÊNCIA DE ALTERNATIVA TERAPÊUTICA EFICAZ NO ROL DA ANS E A INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA EXPRESSA DA AGÊNCIA QUANTO AO PROCEDIMENTO REFORÇAM A OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE CUSTEÁ-LO, NOS TERMOS DA LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §13, E DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ.07.

A NEGATIVA DE COBERTURA, DIANTE DA INDICAÇÃO MÉDICA E DA FINALIDADE TERAPÊUTICA DO PROCEDIMENTO, CONFIGURA CONDUTA ABUSIVA, VIOLANDO OS ARTS. 6º, I E III, E 14 DO CDC, BEM COMO OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA E DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.08.

A RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE GERA DANO MORAL, DADA A FRUSTRAÇÃO DA LEGÍTIMA EXPECTATIVA CONTRATUAL E O SOFRIMENTO CAUSADO À PACIENTE, CONFORME ORIENTAÇÃO CONSOLIDADA DO STJ (RESP 1.733.013/SP; SÚMULA 608/STJ).09.

O VALOR DE R$ 10.000,00 FIXADO A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS MOSTRA-SE PROPORCIONAL À GRAVIDADE DO ATO, AO SOFRIMENTO CAUSADO E AOS PARÂMETROS ADOTADOS POR ESTA CORTE EM CASOS ANÁLOGOS, OBSERVANDO OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.10.

OS JUROS DE MORA E A CORREÇÃO MONETÁRIA DEVEM SEGUIR OS PARÂMETROS FIXADOS NA LEI Nº 14.905/2024, NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA CONSOLIDADA DO STJ.11.

EM ATENÇÃO AO TEMA REPETITIVO 1059/STJ, NÃO SE MAJORA A VERBA HONORÁRIA, DIANTE DA FIXAÇÃO NO PERCENTUAL MÁXIMO JÁ ESTABELECIDO EM PRIMEIRA INSTÂNCIA.IV.

DISPOSITIVO E TESE12.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.TESE DE JULGAMENTO:13. “O ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS POSSUI NATUREZA EXEMPLIFICATIVA, ADMITINDO A COBERTURA DE TRATAMENTOS NÃO EXPRESSAMENTE PREVISTOS, DESDE QUE DEVIDAMENTE PRESCRITOS POR PROFISSIONAL HABILITADO E AMPARADOS POR RESPALDO TÉCNICO-CIENTÍFICO.14.

A MAMOPLASTIA REDUTORA POSSUI CARÁTER TERAPÊUTICO QUANDO INDICADA PARA TRATAR PATOLOGIAS MUSCULOESQUELÉTICAS OU MAMÁRIAS, SENDO OBRIGATÓRIA SUA COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE.15.

A NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO ESSENCIAL PARA A SAÚDE DO BENEFICIÁRIO CONFIGURA ATO ABUSIVO E GERA DEVER DE INDENIZAR POR DANOS MORAIS.16.

O VALOR DE R$ 10.000,00 A TÍTULO DE INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL É ADEQUADO QUANDO OBSERVADO O SOFRIMENTO CAUSADO, A CONDUTA DA OPERADORA E OS PRECEDENTES DA CORTE.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ART. 6º, I; CDC, ARTS. 6º, I E III, 14 E 51, IV; CC, ARTS. 186, 927, 397 E 406; CPC, ARTS. 85, §§ 2º E 11, E 487, I; LEI Nº 9.656/1998, ART. 10, §13; LEI Nº 14.454/2022; LEI Nº 14.905/2024.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, ERESP 1.889.704/SP, REL.

MIN.

PAULO DE TARSO SANSEVERINO, SEGUNDA SEÇÃO, J. 08.06.2022; STJ, RESP 2.208.765/MT, REL.

MIN.

NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, J. 26.05.2025, DJEN 29.05.2025; STJ, SÚMULA 608; STJ, SÚMULA 362; TJAL, APCIV 0711713-28.2022.8.02.0001, REL.

DES.

ALCIDES GUSMÃO DA SILVA, J. 24.03.2025; TJAL, APCIV 0734131-62.2019.8.02.0001, REL.

DES.

PAULO ZACARIAS DA SILVA, J. 05.12.2024.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB: 9395A/AL) - João Paulo Carvalho dos Santos (OAB: 6749/AL)