TJAL - 0708168-13.2023.8.02.0001

ADV: GUSTAVO UCHÔA CASTRO (OAB 5773/AL), ADV: ROBERTA MACHADO RODRIGUES CALHEIROS (OAB 9729/AL), ADV: GABRIELA LAGES DA RESURREIÇÃO (OAB 16692/AL) - Processo 0708168-13.2023.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Medidas de Urgência - AUTORA:
B1Sarah Gomes Barros Duarte
B0 - RÉU:
B1Unimed Maceió
B0 - SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c danos morais e pedido de tutela antecipada de urgência proposta por SARAH GOMES BARROS DUARTE, qualificada na inicial, em desfavor de UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada nos autos.

Alega a autora que mantém vínculo contratual com a empresa ré e, em razão do considerável ganho de peso, atualmente com 100KG e IMC: 37.0kg/M2, a autora desenvolveu várias comorbidades, tais como: disfunção ventilatória; apneia do sono.

Sendo elas inexitosas em múltiplos tratamentos realizados.

Alega, ainda, que teve indicação para a realização de gastroplastia videolaparoscópica para controle de peso e comorbidade e diminuição da incidência de doença cardiovascular.

Aduz, que a cirurgia indicada (gastroplastia) fora negada pelo plano de saúde réu sob a alegação de não cobertura, face a não regulamentação do plano de saúde da autora, anterior a vigência da lei n° 9656/98.

Requer a concessão de tutela antecipada de urgência a fim de determinar que a parte ré, autorize o procedimento de Gastroplastia Videolaparoscópica, com o Dr.

Bruno Mota, na Santa Casa de Misericórdia de Maceió, bem como que sejam cobertas todas as despesas relativas aos materiais necessários para a mesma, e ainda a instrumentadora cirúrgica e anestesista.

Na decisão interlocutória de fls. 27/33, este Juízo deferiu o pedido de justiça gratuita e o de tutela de urgência: "determinando que a parte ré UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, autorize a realização procedimento cirúrgico (Gastroplastia Videolaparoscópica), com a disponibilização e custeio de todos os recursos materiais e humanos necessários ao procedimento requerido, tudo em conformidade com a solicitação médica, emitida pelo seu médico (fls. 24/25)".

Contestação, às fls. 126/163.

A parte demandante não apresentou réplica.

Intimada as partes para se manifestarem acerca do eventual interesse na produção de novas provas, à fl. 189, a parte demandante manifestou o seu desinteresse, enquanto a parte demandada pugnou pela expedição de ofício à ANS.

Decisão, à fl. 196, indeferindo o pedido de expedição de ofício à ANS.

Vieram-me conclusos os autos para sentença. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Do julgamento antecipado do mérito.

Inicialmente, cumpre destacar que o entendimento dominante no STJ é o de que, quando verificados os pressupostos estabelecidos no art. 355, I, CPC, o magistrado passa a ter um verdadeiro dever - não uma mera faculdade - de julgar antecipadamente a lide.

Isso se deve ao fato de que esta regra existe para assegurar a celeridade e eficiência à prestação jurisdicional, vale dizer, serve como meio de distribuição célere de justiça (art. 4º, CPC).

Nesse sentido: STJ. [] JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

FEITO SUBSTANCIALMENTE INSTRUÍDO.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA. [] Consoante o entendimento mais recente deste órgão julgador, não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção de prova pericial, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente, como na hipótese dos autos. [] (STJ.

AgInt no REsp 1252714/PB; 4ª Turma; Rel.

Min.

Lázaro Guimarães: Des.

Conv. do TRF 5ª Região; Dj 21/11/2017; g.n.) Sobre o tema, leciona Daniel Neves (Manual de Direito Processual Civil; 2020; pág. 686) que: [] o julgamento antecipado do mérito será cabível sempre que se mostrar desnecessária a instrução probatória após a apresentação de contestação pelo réu.

Seja porque só há questões de direito, seja porque as questões de fato independem de prova, quer porque a provas pré-constituídas (geralmente documentos) que instruam a petição e a contestação são suficientes para a formação do convencimento do juiz.

Assim, entendo que o processo comporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, I, do CPC, sendo desnecessária a produção de outras provas para formar o convencimento deste Juízo.

Esse entendimento encontra sustentáculo, outrossim, no que dispõe o parágrafo único do art. 370 do CPC: O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Ainda sobre o tema, Daniel Neves (Manual de Direito Processual Civil; 2020; pág. 686): [] inexistir violação ao princípio do contraditório o julgamento antecipado do mérito ocorrer sem a prévia intimação das partes, dando a elas notícia de que o processo será decidido por essa espécie de julgamento, inclusive de forma antecipada, sob pena de explicitar-se que todo julgamento demandaria do juiz a informação às partes de que o processo está pronto para ser julgado.

A exigência de intimação nesse caso, por conseguinte, seria uma supervalorização do contraditório em detrimento de outros princípios processuais, com o que não se concorda. (g.n.) Ademais, de acordo com o Enunciado nº 27, da I Jornada de Direito Processual Civil, "Não é necessário o anúncio prévio do julgamento do pedido nas situações do art. 355 do CPC".

TJAL.

APELAÇÃO CÍVEL. [] ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

INOCORRÊNCIA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

POSSIBILIDADE.

PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. [] 2.

A questão em discussão consiste em saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova oral (depoimento pessoal da autora), considerada essencial pela apelante para comprovar o alegado cancelamento do curso. [] 3.

Não há cerceamento de defesa quando o juiz, destinatário final da prova, considera suficientes os elementos documentais constantes dos autos para formar seu convencimento, indeferindo a produção de prova oral desnecessária.

Aplicação do princípio da persuasão racional (arts. 370 e 371 do CPC). [] (TJAL.

AC 0704898-72.2021.8.02.0058; 4ª Câmara Cível; Rel: Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Dj: 19/03/2025; g.n.) Do não acolhimento da preliminar de impugnação ao pedido de justiça gratuita.

Sabe-se que a alegação, por pessoa natural, de insuficiência financeira possui presunção legal de veracidade (art. 99, § 3º, CPC).

O entendimento dominante caminha no sentido de que, para desconstituir essa presunção, é necessário que a parte impugnante apresente elementos suficientes e robustos que demonstrem a capacidade financeira da parte requerente.

Por ser de meridiana clareza, transcrevo esse excerto doutrinário: O que se exige é que o requerente afirme, por seu procurador, a condição de carente.

Desnecessário qualquer atestado ou declaração escrita de próprio punho - desnecessário, mas não proibido, obviamente.

A simples afirmação da pessoa natural se presume verdadeira.

Trata-se de presunção legal juris tantum (presunção relativa).

Quer isso dizer que, em linha de princípio, não precisa a pessoa natural produzir prova do conteúdo da sua afirmação.

Se ela goza de boa saúde financeira, que o prove a parte contrária. (DIDIER, Fredie; ALEXANDRIA, Rafael; Benefício da Justiça Gratuita; 6ª ed.; Juspodivm; pág. 67, g.n.) Entendo que a parte demandada não logrou comprovar (ônus que lhe cabia) a suficiência econômico-financeira da parte autora capaz de derruir a presunção de veracidade que lhe assiste.

Também não encontrei nos autos fundadas razões (conditio sine qua non) para a denegação da gratuidade.

Demais disso, não se exige estado de miserabilidade absoluta para a concessão do benefício.

Eis os precedentes do TJAL aos quais me alinho: TJAL. [] AGRAVO DE INSTRUMENTO. [] PRESUNÇÃO DE VERACIDADE DA DECLARAÇÃO DE INSUFICIÊNCIA FINANCEIRA FORMULADA POR PESSOA FÍSICA.

POSSIBILIDADE DE INDEFERIMENTO APENAS SE EXISTIREM NOS AUTOS ELEMENTOS QUE EVIDENCIEM A FALTA DE PRESSUPOSTOS LEGAIS.

PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL. [] (TJAL; AI 0808060-29.2022.8.02.0000; 2ª Câmara Cível; Rel.

Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Dj. 22/04/2024; g.n.) TJAL. [] AGRAVO DE INSTRUMENTO. [] 5.

Não se exige estado de miserabilidade absoluta para a concessão do benefício da justiça gratuita, bastando a comprovação da impossibilidade de litigar sem prejuízo do próprio sustento ou da família. [] (TJAL; AI 08052423620248020000; 2ª Câmara Cível; Rel.

Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Dj. 24/10/2024; g.n.) Diante das razões expostas, mantenho a assistência judiciária gratuita à parte autora.

Da natureza da relação jurídica, da responsabilidade objetiva e da manutenção da decisão que inverteu o ônus da prova.

Entendo que a relação jurídica estabelecida entre as partes caracteriza-se como relação de consumo.

Nos termos do art. 2º do CDC, o termo consumidor é definido com sendo toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Por seu turno, fornecedor é (art. 3º do CDC) a pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, que desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou presta serviços.

Assim, nota-se que a parte demandada se subsume à definição jurídica de fornecedor, ao passo que a parte demandante se enquadra na definição consumidor.

De mais a mais, existe entendimento sumulado do STJ nesse sentido: Aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608).

Assim, não resta dúvida quanto à aplicação do microssistema consumerista ao presente caso, o que faz incidir a Teoria da Responsabilidade do Serviço, ou Teoria do Risco da Atividade, ou ainda Teoria do Risco do Negócio.

Em consonância com essa Teoria, a responsabilidade do fornecedor de serviços é objetiva (independe da demonstração de culpa) e só será afastada se for demonstrado que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste ou que o defeito é de culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro, (art. 14, § 3º, do CDC): O fornecedor de serviços só não será responsabilizado quando provar: I - que, tendo prestado o serviço, o defeito inexiste.

II - a culpa exclusiva do consumidor ou de terceiro.

Desse modo, tratando-se de responsabilidade objetiva, cabe ao consumidor apenas demonstrar a existência da conduta ilícita, do dano e do nexo causal, sendo prescindível a demonstração de dolo ou culpa, por parte do fornecedor.

Igualmente importante é mencionar que o CDC, em seu art. 6º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos com possibilidade de inversão do ônus da prova a seu favor: a) quando forem verossímeis as suas alegações; ou b) quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim, assegurar a igualdade material.

Nesse diapasão, realizando o cotejo do referido dispositivo legal com o caso sub judice, concluo estar presente (em relação à parte demandada) um estado de vulnerabilidade da parte demandante (hipossuficiente econômica, técnica, jurídica, informacional e faticamente), no caso concreto, que precisa ser reequilibrado, sobretudo em homenagem ao direito fundamental da igualdade material (caput do art. 5º da CF): o que justifica a manutenção da decisão que inverteu o ônus da prova.

Do mérito. É evidente que quem contrata um plano de saúde o faz com o objetivo de ter restabelecida sua saúde quando for acometido por algum mal e confia em que, quando necessitar, será pronta e eficazmente atendido pelo plano, com os exames, consultas e procedimentos, solicitados pelos médicos, devidamente autorizados e realizados.

Quem contrata um plano de saúde privado, portanto, busca a segurança de que terá ao seu dispor, assim que precisar, tudo o que necessita para restabelecer seu estado normal de saúde, ou, pelo menos, atenuar seu sofrimento, sem ter que recorrer ao deficitário serviço público de saúde.

No presente caso, cinge-se a questão sobre a possibilidade ou não de o plano de saúde autorizar a realização do procedimento: Gastroplastia Videolaparoscópica.

Com efeito, não é desnecessário esclarecer que o Seguro-Saúde é um contrato em que o garantidor da assistência se compromete a cobrir despesas que o segurado tiver que realizar para se tratar das doenças que vier a ser acometido.

Ademais, é um contrato que não pode se afastar das regras do Código de Defesa do Consumidor, mais especificamente os arts. 46 e 47, que assim preconizam: Art. 46.

Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nos contratos de adesão, dentre os quais se encaixa com o do Autor, não há a possibilidade da parte que adere discutir o teor das cláusulas contratuais, cabendo apenas a aceitação de todas as cláusulas se quiser usufruir dos benefícios do seguro.

Ressalte-se que é entendimento de nossos Tribunais que os contratos devem ser interpretados observando-se o equilíbrio contratual, a função social do contrato e a boa-fé objetiva, incluindo-se aqueles celebrados anteriormente à Lei 9.656/98, afastando com isso eventuais cláusulas contratuais tida por abusivas.

Assim, a boa-fé com que foi firmado o contrato pela parte Autora deve ser defendida.

Na hipótese em tela, constata-se que o procedimento no qual a autora deve se submeter, não se enquadra como procedimentos estéticos.

O STJ pacificou o entendimento em caso análogo conforme se observa em: AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA.

CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL.

AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1.

Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. 2.

No caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde. 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pelé (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pelé dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.

Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel.

Min.

MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). 4.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 583765 MG 2014/0238272-4.

Relator: Min.

Raul Araújo.

Julgamento: 19/05/2015).

RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA.

AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3.

A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998).

Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele ácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com nalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualicando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes. 7.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se congurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10.

Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11.

Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.

Razoabilidade do valor xado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínmo.

Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais.

Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12.

Recurso especial não provido. (RESP n.º 1.757.938, Rel.

Min.

RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 12/02/2019).

Ressalto ainda que o STJ seguiu a jurisprudência de sua Corte no sentido de considerar que "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato " (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008) Assim, não cabe ao plano de saúde se imiscuir na prescrição médica e negar cobertura ao procedimento prescrito, eis que a tal conduta pode representar risco à saúde da autora.

Como se não bastasse, a conduta da parte ré agride frontalmente o direito a saúde e a vida.

O respeito à vida humana é uma das maiores ideias de nossa civilização e o primeiro princípio da moral médica.

Com relação à alegação de que o Rol da ANS é taxativo, esse não é o entendimento dominante no âmbito do STJ.

A Corte Cidadã entende que o que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS.

Nesse sentido: STJ.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, procedimento ou material imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, inclusive os experimentais, ou ainda não previstos em rol da ANS. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Agravo interno não provido. (STJ.

AgInt no REsp 1986692/SP; 3ª Turma; Rel.

Min.

Moura Ribeiro; Dj. 06/06/2022; g.n.) TJAL. [...] APELAÇÃO CÍVEL. [...] CRIANÇA PORTADORA DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS PARA ENFERMIDADES COBERTAS.

COMPETÊNCIA E PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO. [...] (TJAL.

AC 0748530-57.2023.8.02.0001; 4ª Câmara Cível; Rel.

Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Dj. 19/02/2025; g.n.) Observa-se que a parte demandada pretendia a expedição de ofício à ANS.

Todavia, a produção dessa prova é inoportuna, porquanto, ainda que a ANS se manifestasse, não teria o condão de afastar o entendimento consolidado de que o médico que assiste o paciente é quem tem melhores condições para avaliar as reais necessidades do paciente.

Reproduzo importante precedentes cujas rationes decidendi corroboram o entendimento aqui perfilhado: TJSP.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

TJRJ.

Súmula 211.

Havendo divergência entre o seguro saúde contratado e o profissional responsável pelo procedimento cirúrgico, quanto à técnica e ao material a serem empregados, a escolha cabe ao médico incumbido de sua realização.

TJRJ.

Súmula 340.

Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano.

TJRJ.

Súmula 112. É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a prótese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como stent e marcapasso.

Assim não restam dúvidas de que o médico que assiste o paciente é quem possui melhores condições para avaliar as reais necessidades do paciente.

Outrossim, ainda que o plano de saúde possuísse expressa cláusula contratual excluindo o procedimento e os materiais necessários, ela seria abusiva, por abalroar com o que preconiza o microssistema consumerista (art. 51, CDC): Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: I - impossibilitem, exonerem ou atenuem a responsabilidade do fornecedor por vícios de qualquer natureza dos produtos e serviços ou impliquem renúncia ou disposição de direitos.

Nas relações de consumo entre o fornecedor e o consumidor pessoa jurídica, a indenização poderá ser limitada, em situações justificáveis; [...] IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; [...] XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; [...] § 1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: I - ofende os princípios fundamentais do sistema jurídico a que pertence; II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; III - se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e conteúdo do contrato, o interesse das partes e outras circunstâncias peculiares ao caso. [...] (g.n.) Dos danos morais.

Entendo que, no caso concreto, a atitude abusiva da parte demandada enseja a sua condenação em indenização por danos morais, porquanto privou a demandante/consumidora, do tratamento, procediemnto e materiais necessários à preservação/reestabelecimento de um bem que lhe é tão caro, a sua saúde física e mental.

Corroboram esse entendimento os seguintes entendimentos sumulados: TJRJ.

Súmula 339.

A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.

TJRJ.

Súmula 209.

Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.

TJRJ.

Súmula 337.

A recusa indevida, pela operadora de planos de saúde, de internação em estado de emergência/urgência gera dano moral in re ipsa.

Adentrado-se à etapa do arbitramento do quantum indenizatório, é entendimento uníssono que deve ser estabelecido sob os auspícios dos postulados (ou metanormas) da razoabilidade e da proporcionalidade, devendo o valor servir tanto de atenuação aos prejuízos extrapatrimoniais vivenciados pelo ofendido quanto de caráter pedagógico ao ofensor.

Acresça-se a isso o entendimento reiterado do STJ de que Não obstante o grau de subjetivismo que envolve o tema da fixação da indenização, uma vez que não existem critérios determinados e fixos para a quantificação do dano moral, esta Corte tem reiteradamente se pronunciado no sentido de que a reparação do dano deve ser fixada em montante que desestimule o ofensor a repetir a falta, sem constituir, de outro lado, enriquecimento indevido. (STJ.

AgInt no AREsp n. 2.002.680/SP; 4ª Turma; Rel.

Min.

Marco Buzzi; DJe 15/08/2022) Analisando, outrossim, as particularidades do caso concreto (gravidade do dano; comportamento do ofensor e do ofendido; a posição social e econômica das partes; etc.), entendo que a indenização deve ser arbitrada em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), para satisfazer a todos esses critérios que devem guiar o Estado-juiz nesse mister, com o condão para dissuadir a parte demandada à reiteração da conduta, combatendo o denominado ilícito lucrativo, sem gerar,

por outro lado, enriquecimento sem causa à parte ofendida.

O valor dos danos morais deverá ser corrigido monetariamente, desde a data da sentença (Súmula 362 do STJ), pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC).

Os juros moratórios deverão incidir a partir da data da citação (art. 405 do CC), sendo que, até 29/08/2024, eles serão de 1% ao mês (arts. 406 do CC e 161, § 1º, do CTN), e, a partir de 30/08/2024 (após a Lei nº 14.905/2024), eles serão apurados pela fórmula Selic - IPCA apurada mensalmente, com a ressalva de que, caso o resultado da diminuição seja negativo, os juros moratórios serão considerados igual a 0 (zero), art. 406, § 1º e § 3º, do CC.

Importante alertar que o cálculo relativo à transição (a de até 29/08/2024 para a de após 30/08/2024) não poderá implicar capitalização/anatocismo.

Dispositivo.

Em razão do que foi exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da exordial, extinguindo o processo com resolução de mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para: a)confirmar a decisão de fls. 27/33, tornando-a definitiva; b)condenar a parte demandada em danos morais, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária e juros moratórios na forma acima estabelecida.

Por fim, condeno a parte demandada na obrigação de pagar as custas processuais e os honorários advocatícios sucumbenciais, arbitrando-os em 10% sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió,18 de agosto de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito

ADV: Gustavo Uchôa Castro (OAB 5773/AL), Roberta Machado Rodrigues Calheiros (OAB 9729/AL), Gabriela Lages da Resurreição (OAB 16692/AL) Processo 0708168-13.2023.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Sarah Gomes Barros Duarte - Réu: Unimed Maceió - DECISÃO Trata-se de manifestação da parte ré, na qual requer que seja oficiada a ANS para que este órgão informe sobre a obrigatoriedade de cobertura do procedimento solicitado pela parte autora.

Acontece, que caso a negativa da cobertura se deu em razão de limitação contratual ou o tratamento se encontre, ou não, no rol da ANS, o caso dos autos deve ser visto à luz dos princípios constitucionais do direito à vida e à saúde, além da proteção conferida pelo Código de Defesa do Consumidor.

O serviço de plano de saúde - prestado pelo réu (fornecedor) no mercado de consumo, passível de apreciação econômica (mensalidades do plano), e do qual o autor (consumidor) se utiliza como destinatário final, o que preenche os requisitos exigidos pelos art. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Ademais, a suposta inaplicabilidade da Lei nº 9656/98, motivo da negativa, deve ser rejeitada.

Porque, em se tratando de contrato de execução continuada, e tendo os fatos ocorridos no período da vigência da nova lei, deve esta incidir no caso em exame.

Diante do acima exposto, indefiro o pedido de fls.194/195.

Maceió, 23 de janeiro de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito