TJAM - 0600137-18.2023.8.04.3500

SENTENÇA Vistos etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ANTECIPADA INAUDITA ALTERA PARS, ajuizada por ALNEFREDO MELO DE SOUZA, em face da FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ACRE, AMAPÁ, AMAZONAS, PARÁ, RONDÔNIA E RORAIMA, ambas as partes foram devidamente qualificadas na inicial.

Alega a parte autora ser detentora de ANEURISMA TORACOABDOMINAL que compromete suas artérias viscerais, devendo ser tratado fora de seu domicílio com equipe multidisciplinar especializada em tratamentos de aneurismas complexos, consoante laudos de médicos especializados.

Afirma que o médico especialista solicitou autorização para tratamento cirúrgico no Hospital Santa Catarina em caráter urgente, tendo em vista a gravidade da doença e seu risco iminente de morte, bem como confecção de endoprótese ramificada customizada para a anatomia do paciente em projeto específico e de pós-operatório complexo.

Informa que a indicação do Hospital Santa Catarina se deu pela necessidade de UTI equipada com elementos específicos para o caso.

Disserta que solicitou em dezembro de 2022 o custeio do referido procedimento cirúrgico, assim como as custas referentes à confecção da prótese, ficando a cargo do paciente o pagamento dos honorários médicos.

Em mov. 1.1, fls. 5, a operadora de saúde manifestou-se requerendo todos os documentos necessários para cumprir a solicitação administrativa, bem como indicou em mov. 1.6 em termo de responsabilidade, que iria autorizar, em caso de procedimento cirúrgico, as despesas hospitalares e tudo o que fosse necessário, com exceção dos honorários médicos.

Todavia, desde dezembro de 2022 a empresa quedou-se silente e não deu andamento às solicitações requeridas, nem justificou o não cumprimento, razão pela qual não restou outra alternativa senão buscar guarida no poder judiciário.

Juntou documentos comprobatórios em mov. 1.1. a 1.11 Houve concessão de tutela de urgência em mov. 6.1.

Majoração de astreintes em razão do descumprimento da decisão de mov. 6.1 em evento 8.1.

A parte ré contestou em mov. 15.1 na data 21/03/2023.

Por fim, asseverou inexistir cobertura regulamentar e contratual para custear a endoprótese, bem como custear internação em hospital não credenciado.

Réplica em mov. 16.1 em 22/03/2023. É o relatório.

DECIDO DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Inicialmente, importa destacar que, a lide em apreciação, dispensa maiores esclarecimentos, porquanto as questões de fato são incontroversas e as de direito sobejamente esclarecidas.

Por outro lado, as partes produziram provas bastantes e suficientes para firmar o convencimento do juiz.

Desse modo, perfeitamente cabível o conhecimento direto de pedido, nos moldes do art. 355 do NCPC.

DO MÉRITO.

Na origem, cuida-se de pedido de obrigação de obrigação de fazer com tutela de urgência no qual a parte autora alega necessidade de custeio de procedimento cirúrgico e produção de endoprótese.

Entretanto, ainda que tenha agido positivamente no sentido de indicar que iria custear tudo o que fosse necessário, com exceção dos honorários médicos, a operadora de saúde tem sido resistente no cumprimento do custeio, alegando não haver cobertura de internação fora da rede credenciada, bem como ausência de cobertura do custeio de produção da endoprótese, ao argumento de que não consta no rol taxativo da Agência Nacional de Saúde.

A relação jurídica é de consumo e regulada pela Lei n° 8.078/90, CDC, norma de ordem pública que tem por objetivo a proteção e a defesa do consumidor que é parte hipossuficiente e vulnerável na relação contratual.

A responsabilidade da parte ré, na qualidade de fornecedora de serviços, é objetiva, fundada na “Teoria do Risco do Empreendimento”, consoante dispõe o artigo 14 da Lei n° 8.078/90.

O contrato com operadora de plano de saúde envolve o direito fundamental à saúde, sendo certo que esse é o seu objetivo: fornecer tratamentos, profissionais e serviços ao contratante com vistas a que ele mantenha tal direito constitucional assegurado.

Com efeito, verifica-se dos autos que há expressa indicação médica para a cirurgia do aneurisma, bem como dos materiais necessários para a sua realização, conforme laudo médico acostado aos autos.

A parte ré autorizou o procedimento cirúrgico conforme termo anexo, em primeiro plano, como se observa, mas tem se recusado a custear e cumprir as liminares com o argumento de não constarem os procedimentos e a produção de próteses no rol da ANS, considerando este taxativo.

Considerando que o material indicado pelo médico é acessório indispensável ao sucesso da cirurgia, sua negativa com base em cláusula contratual de exclusão se revela abusiva e, portanto, nula de pleno direito.

A questão já se encontra pacificada por este E.

Tribunal de Justiça.

Confira-se: Súmula no 112, TJRJ: “É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro de saúde, tais como “stent” e marcapasso”.

Súmula no 340, TJRJ: “Ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano”.

Decerto que as operadoras de planos de saúde, prestadoras de serviço, não estão obrigadas a fornecer produtos que não estejam vinculados ao serviço que presta.

Entretanto, se há cobertura de determinado procedimento cirúrgico, será́ obrigatório o fornecimento de medicamentos, produtos, próteses e órteses necessários ao adimplemento de sua obrigação.

Nesse sentido, a jurisprudência desta Corte de Justiça: 0420150-80.2010.8.19.0001 Des(a).

MARIO ASSIS Julgamento: 07/02/2018 - TERCEIRA CÂMARA CÍVEL Ação de obrigação de fazer cumulada com indenizatória.

Sentença parcial procedente.

Realização do procedimento cirúrgico.

Utilização dos materiais necessários.

Custeamento das despesas, tratamento, exames e medicamentos.

Indenização a título de danos morais.

Inicialmente, improcedente a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada, tendo em vista que, na espécie, embora a UnimedRio e a Unimed- Paulistana sejam pessoas jurídicas distintas, ambas funcionam sob a mesma designação - UNIMED - e fazem parte do Complexo Empresarial Cooperativo Unimed, mesmo conglomerado econômico, oferecendo serviços em todas as unidades da federação, sendo incontroverso que o atendimento possa ser feito em todas as partes do país, de modo que a diferença de CNPJ não significa a inexistência de vínculo, daí derivando a responsabilidade solidária quanto ao atendimento médico-hospitalar de seus clientes.

Restou demonstrado através dos documentos constantes dos autos (fls. 17) que o autor realmente necessitava, com urgência, de intervenção cirúrgica da coluna, em decorrência da queda que sofrera, tendo sido ressaltado pelo neurocirurgião que o atendia, que o atraso no tratamento do paciente poderia piorar seu prognóstico e agravar seu estado, bem como causar sequela neurológica.

Igualmente, a guia de solicitação de internação (fls. 18), também discriminava a indicação clínica do paciente e a necessidade da cirurgia.

Não obstante o requerimento, o procedimento não foi autorizado pela ré, tendo sido necessária decisão liminar deferida (fls. 21) para que fosse liberada a realização da cirurgia, com isso causando ao autor profunda angústia e sofrimento.

Dano moral configurado.

Aplicação do verbete sumular no 209 deste Tribunal de Justiça.

Verba indenizatória no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), que se revela adequada.

Recurso ao qual se nega provimento. 0173946-83.2015.8.19.0001 - APELAÇÃO Des(a).

ALVARO HENRIQUE TEIXEIRA DE ALMEIDA - Julgamento: 02/05/2018 - VIGÉSIMA CONSUMIDOR OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZATÓRIA.

NÃO AUTORIZAÇÃO PARA CUSTEIO DE CIRURGIA DE URGÊNCIA E MATERIAL NECESSÁRIO AO ATO CIRÚRGICO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA QUE, RECONHECENDO A CONFIGURAÇÃO DO DANO MORAL, FIXOU A RESPECTIVA INDENIZAÇÃO EM R$ 8.000,00 (OITO MIL REAIS).

RECURSO DE APELAÇÃO DA PARTE RÉ PARA JLUGAR IMPROCEDENTE A PRETENSÃO INDENIZATÓRIA E SUBSIDIARIAMENTE PUGNA PELA REDUÇÃO DO RESPECTIVO QUANTUM.

DESPROVIMENTO DO RECURSO. 1) Injustificada negativa de autorização para cirurgia e liberação de material em procedimento de urgência constitui falha na prestação de serviço a configurar o dano moral, por revelar situação que extrapola os limites do mero dissabor ou aborrecimento, na medida em que manifesto o risco de agravamento do estado de saúde do consumidor, a ensejar situação de aflição e angústia a justificar indenização a título de dano extrapatrimonial. 2) Verba indenizatória arbitrada em R$ 8.000,00 que atende aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade e às especificidades do caso concreto. 0014114-26.2013.8.19.0052 - APELAÇÃO Des(a).

CELSO LUIZ DE MATOS PERES - Julgamento: 26/04/2018 - DÉCIMA CÂMARA CÍVEL Apelação cível.

Operadora de saúde.

Recusa em proceder à autorização de cirurgia de joelho, bem como do fornecimento dos materiais necessários.

Prescrição do médico assistente que indicava a necessidade de realização do procedimento.

Materiais que integram a própria natureza da cirurgia.

Aplicação das súmulas no 340, 339 e 112 desta Corte Estadual.

Falha na prestação do serviço.

Dano moral in re ipsa.

Valor arbitrado pelo Juízo de origem que se considera irrisório, se comparado aos montantes fixados em casos análogos.

Montante que se majora para R$5.000,00 (cinco mil reais), em atendimento aos critérios da proporcionalidade e razoabilidade, explicitando-se o caráter pedagógico-punitivo peculiar do instituto.

Provimento parcial do segundo recurso, prejudicado o primeiro apelo.

Ademais, sendo o contrato de adesão, a interpretação de suas cláusulas deve ser feita da maneira mais favorável à parte hipossuficiente, com o fim de garantir o exercício pleno do direito fundamental à saúde, devendo-se afastar as cláusulas limitativas de cobertura que ponham em risco a saúde do segurado. 0022205-80.2017.8.19.0209 – APELAÇÃO - Des(a).

JDS MARIA CELESTE PINTO DE CASTRO JATAHY - Julgamento: 04/09/2019 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL Apelação Cível.

Direito do Consumidor.

Plano de Saúde.

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória por Danos Morais, com pedido de tutela de urgência.

Negativa da ré ao pedido de liberação do tratamento quimioterápico com a utilização do medicamento CETUXIMABE (ERBITUX), indicado pelo médico assistente do autor.

Decisão que defere a tutela de urgência vindicada pelo autor e determina à parte ré que custeie/autorize o tratamento na forma prescrita pelo médico assistente.

Sentença que julga procedente o pedido autoral e condena a empresa ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais).

Perda de objeto em relação à tutela definitiva da obrigação de fazer, ante o falecimento do requerente.

Irresignação da ré, que requer a reforma da sentença proferida pelo Juiz de primeiro grau.

Sustenta que o remédio prescrito pelo médico que assiste ao autor não possui indicação, pela ANVISA, para tratamento da doença do requerente, destinando-se somente ao tratamento de "carcinoma de células escamosas de cabeça e pescoço". 1.

Paciente com 91 anos de idade, portador de CARCINOMA EPIDERMOIDE na parede torácica, que necessitava do tratamento na forma indicada pelo seu médico com o uso de CETUXIMABE (ERBITUX) em infusão venosa semanal. 2.

Medicamento que possui registro na ANVISA.

Ainda que utilizado off label, não deve ser afastado o dever da operadora do plano de saúde de fornecer o medicamento, cabendo ao médico assistente a escolha do melhor tratamento.

Inteligência das Súmulas 211 e 340 do TJRJ. 3.

Dano moral configurado.

Verba indenizatória fixada em valor adequado às especificidades do caso, observados os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Sentença que se mantém.

NEGADO PROVIMENTO AO RECURSO.

Ademais, tem-se que com a publicação da Lei n° 14.454/22, o rol da ANS deixou de ser considerado taxativo, passando a ser exemplificativo e autorizando a realização de procedimentos fora de cobertura.

Com base nessas normas e princípios, o Juízo entende que a operadora de plano de saúde tem o dever de custear a cirurgia e a prótese necessárias ao autor, independentemente de estarem previstas no plano contratado, uma vez que são essenciais à manutenção da sua saúde e qualidade de vida.

Além disso, considera que a negativa de cobertura por parte da operadora configura prática abusiva e contrária aos direitos do consumidor, que devem ser protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor.

Instada a parte demanda a contestar, esta apenas impugnou o alegado afirmando, de forma genérica e frágil.

O Código de Processo Civil em seu art. 341 consagrou o denominado “ônus da impugnação específica”.

Trata-se de instituto jurídico que impõe ao réu o ônus de rebater, específica e pontualmente, todas as alegações de fato feitas pelo autor.

Via de regra o momento para tal impugnação é na defesa/contestação, sob pena de preclusão, presumindo-se verdadeiros os fatos alegados e não impugnados.

O ônus da impugnação específica veda, assim, a elaboração de defesas genéricas, inespecíficas ou abstratas, fundadas em mera negativa geral, impondo ao réu o dever de ser claro e preciso em suas manifestações, rebatendo “pontualmente todos os fatos narrados pelo autor com os quais não concorda, tornando-os controvertidos”.

Deste modo, opera-se a presunção de veracidade do fato narrados na inicial e não controvertidos na peça de defesa (artigo 344 do Código de Processo Civil /2015), independendo de prova seu reconhecimento (artigo 374, inciso III, do Código de Processo Civil /2015), onde tal dispensa de prova também é regra processual expressamente prevista no código de processo civil, senão vejamos: Art. 344.

Se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor.

Art. 374.

Não dependem de prova os fatos: III - admitidos no processo como incontroversos; A revelia do réu, como se sabe, implica na presunção de veracidade do fato alegado pela parte autora na inicial.

Não obstante não ter ela o condão de acarretar, necessariamente, a procedência da demanda, pois não afasta do magistrado o poder de conhecer das questões de direito, observo que, neste caso específico, as provas contidas nos autos não são capazes de derrubar a presunção que favorece a parte autora quanto aos fatos por ela alegados.

A respeito: "Os fatos" é que se reputam verdadeiros; à revelia tem seus efeitos "restritos à matéria de fato, excluídas as questões de direito"(RTFR 159/73).

Cinge-se a presente demanda na análise do direito da autora à Neste contexto, a autora trouxe arcabouço probatório necessário a fim de comprovar o alegado, ao passo que juntou aos autos documentos que COMPROVAM necessidade indicada.

DECISÃO Diante de todo o exposto, JULGO PROCEDENTE a presente ação para condenar a ré, FEDERAÇÃO DAS UNIMEDS DA AMAZÔNIA, a fim de que garanta o CUSTEIO TOTAL, com exceção dos honorários médicos, para a realização de PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PARA TRATAMENTO ENDOVASCULAR SENDO ESTE AUTORIZADO A SER REALIZADO NO HOSPITAL SANTA CATARINA LOCALIZADO EM SÃO PAULO, conforme solicitação anexada aos autos, devendo realizar todos os procedimento necessários para tanto, NO PRAZO MÁXIMO DE 10 (DEZ) DIAS, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), AO LIMITE DE 60 (SESSENTA) DIAS-MULTA.

Decreto à revelia do réu Estado do Amazonas, nas questões não combatidas e ou combatidas de forma genérica nos moldes do art. 344 do NCPC.

Por consequência, extingue-se o feito com resolução de mérito, nos moldes do art. 487, inciso I do NCPC.

Concede-se os benefícios da justiça gratuita ao autor.

Condena-se o réu em honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo, com base no disposto no art. 85, §§ 2º e 3º do CPC/2015, em 20% do valor atualizado da condenação.

Intime-se a parte autora para, querendo, liquidar as astreintes referentes aos descumprimentos das liminares anteriores.

Após o trânsito em julgado, não havendo requerimento de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe.

P.R.I.C.