23/07/2025 00:00

Intimação

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CRIANÇA COM DIAGNÓSTICO DE APRAXIA DA FALA.

TERAPIAS PRESCRITAS: PSICOPEDAGOGIA E MÉTODO PROMPT.

NEGATIVA DE CORBUETURA.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

ROL DA ANS COM CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 12.764/2012 E RESOLUÇÕES ANS Nº 539 E 541/2022.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, movida em razão da negativa de cobertura para tratamento de menor com transtorno motor da fala (CID R48.2), determinando o custeio integral de terapia fonoaudiológica com método PROMPT e acompanhamento psicopedagógico, ainda que fora da rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se: (i) se é devida a cobertura, por plano de saúde, de tratamento indicado por profissional habilitado, ainda que não previsto no rol de procedimentos da ANS; e (ii) se é legítima a realização do tratamento fora da rede credenciada, nos casos em que não há profissional disponível com a qualificação exigida pela prescrição médica.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A Lei nº 14.454/2022 atribuiu caráter exemplificativo ao rol da ANS, autorizando a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica, inexistência de alternativa terapêutica e respaldo técnico. 4.

No caso concreto, a prescrição médica individualizada justifica a adoção do método PROMPT e do atendimento psicopedagógico especializado, sendo inaplicável a exigência de formalidade na negativa administrativa frente ao direito à saúde de criança em situação de hipervulnerabilidade. 5.

A negativa de cobertura viola os direitos assegurados pela Lei nº 12.764/2012 e pela RN nº 539/2022 da ANS, que garantem a abordagem multiprofissional conforme a indicação médica. 6.

A jurisprudência do STJ admite a cobertura excepcional de procedimentos não constantes no rol da ANS, desde que atendidos os critérios legais e técnicos.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Honorários majorados nos termos do art. 85, §11, do CPC.

Tese de julgamento: “1. É indevida a negativa de cobertura de tratamento indicado por profissional habilitado, ainda que fora do rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos da Lei nº 14.454/2022. 2.

O pedido de complementação da sentença não pode ser conhecido em contrarrazões, por ausência de impugnação autônoma ou embargos de declaração, conforme o art. 997, §2º, III, do CPC.” Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CPC, art. 85, §11 e art. 997, §2º, III; Lei nº 12.764/2012; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, DJe 03.08.2022; STJ, EDcl nos EREsp 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, DJe 09.09.2022; TJAP, AI 0004155-90.2020.8.03.0000, Rel.

Des.

Rommel Araújo, j. 25.05.2021.
22/07/2025 12:18

Juntada de Petição de embargos de declaração
22/07/2025 12:10

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica
14/07/2025 19:53

Conhecido o recurso de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE - CNPJ: 01.***.***/0001-56 (APELADO), A. A. B. M. F. - CPF: *57.***.*30-94 (APELANTE), ANDERSON DO AMARAL MACIEL - CPF: *94.***.*07-34 (TERCEIRO INTERESSADO) e MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO AM
07/07/2025 15:27

Deliberado em Sessão - Julgado - Mérito
07/07/2025 15:21

Juntada de Petição de certidão de julgamento colegiado
18/06/2025 12:26

Juntada de Petição de ciência
18/06/2025 12:25

Confirmada a comunicação eletrônica
18/06/2025 12:24

Juntada de Petição de ciência
18/06/2025 12:24

Confirmada a comunicação eletrônica
17/06/2025 18:04

Expedição de Outros documentos.
17/06/2025 17:59

Inclusão em pauta de sessão virtual para julgamento
17/06/2025 17:57

Expedição de Outros documentos.
17/06/2025 17:48

Inclusão em pauta de sessão virtual para julgamento
11/06/2025 10:35

Pedido de inclusão em pauta de sessão virtual
07/05/2025 09:30

Conclusos para julgamento
06/05/2025 13:55

Juntada de Certidão
25/04/2025 09:48

Juntada de Petição de parecer da procuradoria
08/04/2025 00:02

Decorrido prazo de MINISTERIO PUBLICO DO ESTADO DO AMAPA em 07/04/2025 23:59.
24/03/2025 08:17

Confirmada a comunicação eletrônica
13/03/2025 12:47

Expedida/certificada a comunicação eletrôinica
12/03/2025 14:05

Proferido despacho de mero expediente
12/03/2025 09:28

Conclusos para despacho
11/03/2025 07:32

Juntada de Certidão
10/03/2025 15:05

Recebidos os autos
10/03/2025 15:05

Autos incluídos no Juízo 100% Digital
10/03/2025 15:05

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
10/03/2025

Ultima Atualização
23/07/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

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