TJAP - 6046806-90.2024.8.03.0001

Poder Judiciário Tribunal de Justiça do Amapá 1ª Vara Cível e de Fazenda Pública de Macapá Avenida FAB, 1749 Fórum de Macapá, 1749, Fórum de Macapá, Central, Macapá - AP - CEP: 68900-906 Balcão Virtual: https://us02web.zoom.us/j/4180143716 Número do Processo: 6046806-90.2024.8.03.0001 Classe processual: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M.

F.

D.

S.

C.

L.

REPRESENTANTE LEGAL: IGOR COSTA LEMES REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA I - Relatório M.

F. de SÁ C.

Lemes, menor impúbere representada por seu pai, Igor Costa Lemes, ingressou com Ação de Obrigação de Fazer c/c Reparação por Danos Morais com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência em face de Amil Assistência Medica Internacional S.A., ambos qualificados, visando obter a condenação da ré à obrigação de fazer, consistente no custeio e na autorização para a realização da carga horária da terapia prescrita por seu médico assistente, garantindo a continuidade do tratamento sem qualquer limitação quanto ao número de sessões, observando a duração e a quantidade solicitada, bem como o pagamento de indenização pelos danos morais sofridos.

Alega que é portadora do Transtorno do Espectro Autista, associado a ansiedade e deficiência intelectual leve, e beneficiária do plano de saúde fornecido pela ré.

Relata que, em razão de sua condição, o médico assistente prescreveu a realização de terapias multiprofissionais de forma intensa, contínua e diária, por tempo indeterminado, especificando as seguintes terapias e quantidades: Psicologia ABA (15h/semana), Fonoaudiologia (2 sessões/semana), Terapia Ocupacional Int.

Sensorial (2 sessões/semana), Neuropsicopedagogia (6 sessões/semana) e Psicologia T. cognitiva.

Narra que vem realizando as intervenções na Clínica de Intervenção Comportamental em Desenvolvimento Atípico – Cicda, conveniada com o plano.

Contudo, informa que, em 30/04/2024, foi surpreendida com uma notificação acerca do cancelamento do seu plano de saúde, o que motivou ação judicial anterior (nº 6016081-21.2024.8.03.0001) onde foi deferida liminar para manutenção do plano.

Mesmo com a obrigatoriedade de manter o vínculo, a empresa requerida passou a adotar novas posturas que prejudicam a continuidade do tratamento, como forma de “minar” a permanência no seguro.

A primeira medida foi uma “perícia” feita por um profissional vinculado ao plano de saúde que sequer viu a requerente, a qual pontuou que a carga horária de 27 horas semanais de terapias em ambiente clínico “se mostra desalinhada com a necessidade de potencialização da autonomia e da reinserção social desse paciente de 10 anos”.

Após nova provocação, outra profissional, em “critério de desempate”, pontuou que a carga horária solicitada não seria compatível com a rotina da requerente, autorizando somente 11 horas/semana, ao invés das 23 horas/semana previamente prescritas e solicitadas.

Depois dessas investidas, ao tentar gerar as autorizações (tokens) para os procedimentos prescritos, mesmo em clínica credenciada, a requerente recebeu negativa sem qualquer critério válido.

Sustenta, ainda, que a saúde é um direito social garantido pela Constituição Federal (art. 6º e 196), e que a Lei nº 12764/12 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, disciplinando como diretriz a atenção integral às necessidades de saúde (art. 2º, III), incluindo atendimento multiprofissional (art. 3º, III, b).

Menciona que as partes celebraram contrato sob a vigência da Lei 9.656/98.

Argumenta que a Agência Nacional de Saúde - ANS reconhece a autonomia técnica do profissional da saúde para escolher a terapia mais adequada, e que a Resolução Normativa nº 539/2022 (a partir de 1º de julho de 2022) tornou obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de pacientes com transtornos enquadrados na CID F84, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas.

Cita que a Resolução Normativa nº 469/2021 já havia tornado obrigatória a cobertura, sem limite de sessões, com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento/manejo do TEA.

Adiciona que a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para permitir a cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no Rol da ANS, tornando-o apenas referência básica.

Portanto, as terapias pretendidas estão incluídas no rol da ANS, sem limitação de quantidade, e existe Lei determinando a cobertura mesmo que não previstos no rol.

A jurisprudência do STJ e do TJAP acompanham esse entendimento.

Destaca a soberania da prescrição médica, citando a Resolução CFM 2.217/18 (capítulo I, inciso VII) e a Resolução nº 1401/92 do Conselho Federal de Medicina, que obrigam as empresas a garantir atendimento a todas as enfermidades do CID, sem restrições quantitativas.

Alega que a negativa administrativa ilegítima de cobertura enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e prejuízos à saúde, o que ocorre no caso em tela devido ao prejuízo no quadro clínico da requerente e o desprezo da requerida.

Requer a aplicação do Código de Defesa do Consumidor e a inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII do CDC e Súmula 608 do STJ), considerando a vulnerabilidade e hipossuficiência da consumidora.

Pede a concessão de tutela de urgência (art. 300 do CPC) ante a probabilidade do direito (laudo médico, negativa do plano, autonomia médica, Lei nº 14.454/2022, Res. 539/2022) e o perigo de dano (risco de regressão, prejuízo no desenvolvimento, redução de habilidades, perda da plasticidade neuronal).

Ao final, requer: a) a concessão da gratuidade judiciária e a tramitação prioritária; b) a concessão de medida liminar em tutela de urgência para que a ré, no prazo de 48h, proceda com a cobertura dos tratamentos nas clínicas em que já os executa e na forma prescrita pelo médico, com fixação de multa diária em caso de descumprimento; c) a procedência do pedido para condenar a Ré ao custeio integral das terapias na forma prescrita; condenada a requerida; d) a condenação da Ré ao pagamento de reparação decorrente de dano moral no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Atribui à causa o valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Com a inicial vieram instrumento procuratório e outros documentos para, em tese, corroborar com o intento autoral.

Decisão de Id 15591586 concedeu a gratuidade judiciária e o pleito liminar à autora.

Em contestação de Id 16171030, Amil Assistência Médica Internacional S.A. alega que não há que se falar em falta de cobertura para o tratamento multidisciplinar solicitado, de modo que as terapias constantes no laudo médico foram devidamente autorizadas, contudo, adequadas às necessidades da paciente.

Afirma que não houve negativa da cobertura do tratamento, sendo autorizado na quantidade adequada necessária ao paciente, após análise realizada por profissional habilitado, conforme documento apresentado pela própria parte autora na exordial.

Sustenta, ainda, que a autonomia da relação médico-paciente não pode impor ao plano de saúde o ônus de custear tratamento específico sem adequação às necessidades do paciente.

Cita o art. 35-F da Lei n. 9.656/98, que estabelece que a assistência compreende ações necessárias à prevenção, recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos da Lei e do contrato.

Menciona o art. 12, § 5º da Lei nº 9.656/1998, que determina que o fornecimento se dará por meio de rede credenciada, conforme prescrição médica, de forma integral, observadas as normas dos órgãos reguladores e de acordo com prescrição médica.

Alega que não houve falha na prestação do serviço, pois não houve recusa, apenas adequação da rotina de tratamento às reais necessidades do paciente.

Argumenta que o contrato prevê a utilização da rede credenciada e que o plano tem cumprido suas obrigações, disponibilizando atendimento adequado dentro do contratado, havendo cláusula contratual que afasta a pretensão autoral, sendo certo que, pelo princípio do pacta sunt servanda, o contrato faz lei entre as partes.

Reitera que não houve negativa, mas adequação, e que a parte autora não acostou documentos que demonstrem impedimentos pelo plano.

Quanto ao dano moral, alega que não assiste razão à parte autora, pois não houve conduta da Amil que tenha causado constrangimento e/ou frustração, configurando, quando muito, mero aborrecimento.

Afirma que a negativa do tratamento foi devida, com respaldo na legislação pertinente, configurando exercício regular de um direito (art. 188, I do Código Civil), o que afasta a responsabilidade civil e o dever de indenizar.

Cita jurisprudência do STJ no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja dano moral, e que não há dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento com base em previsão contratual que excluía a cobertura ou com base em dúvida razoável.

Por fim, alega a impossibilidade de inversão do ônus da prova, pois não resta evidenciada a probabilidade do direito e a hipossuficiência técnica da parte autora, não se operando a inversão de forma automática.

Argumenta que é ônus da parte requerente provar a conduta ilegítima, os danos e o nexo de causalidade (art. 373, I do CPC), e que mesmo com a inversão, a demandante não estaria dispensada de provar o ato ilícito e o nexo causal (arts. 373, I e 434 do CPC), os quais inexistem no caso.

Por fim, pede que a demanda seja julgada integralmente improcedente ante a inocorrência de danos.

Caso se entenda pela existência de dano moral, pede que o valor seja fixado com base nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a não ensejar enriquecimento sem causa.

Réplica à contestação foi acostada no Id 16853125.

Em parecer de Id 17674086, a Representante Ministerial pugnou o deferimento do pedido autoral. É o que importa relatar.

II – Fundamentação.

Inicialmente, entendo que concorrem os pressupostos de constituição e desenvolvimento válido e regular do processo, referentes que sejam ao juízo, ao procedimento, às partes e à postulação em si.

Presentes os pressupostos processuais, a legitimidade das partes e o interesse processual.

Passo à análise dos fatos e das provas.

Depreende-se dos documentos acostados à inicial que a Autora foi diagnosticada com o Transtorno do Espectro Autista (CID 11:6A02), necessitando de tratamento e acompanhamento com equipe multidisciplinar.

Por essa razão, a neurologista pediátrica que acompanha a menor indicou tratamento com equipe multidisciplinar composta pelos seguintes profissionais: 1)Psicologia ABA (acompanhamento psicológico individualizado) = 15 horas semanais; 2) Fonoaudiologia – 2 sessões/semana; 3) Terapia Ocupacional (método Int.

Sensorial) – 2 sessões por semana; 4) Neuropsicologia – 6 sessões / semana e, 5) Psicologia (T. cognitiva).

O presente caso não é novo.

A jurisprudência do Colendo Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano ou seguro-saúde, definir quais doenças serão cobertas, porém, não há forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo, quanto a estes, e excluídos os casos teratológicos, a prescrição médica.

Nesse sentido: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA.

REVISÃO.

SÚMULA N. 7/STJ.

DEVER DE CUSTEAR O TRATAMENTO SUBSCRITO PELO MÉDICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANO MORAL CONFIGURADO.

PRECEDENTES.

MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

ANÁLISE CASUÍSTICA.

NÃO OCORRÊNCIA, NA ESPÉCIE.

MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS.

IMPOSSIBILIDADE.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Segundo a jurisprudência vigente no Superior Tribunal de Justiça, inexiste cerceamento de defesa quando o julgador indefere motivadamente a produção de provas, entendendo que a questão controvertida encontra-se suficientemente comprovada nos autos por outros elementos. 1.1. É preciso frisar que a prova constitui elemento de formação da convicção do magistrado acerca dos fatos, tendo como destinatário o juiz, o qual possui a prerrogativa de livremente apreciá-la através de motivada decisão. 2.

Verifica-se que o acórdão recorrido guarda consonância com a orientação jurisprudencial deste Tribunal Superior, no sentido de que "a definição do tratamento a ser prestado cabe ao profissional de saúde, de modo que, se o mal está acobertado pelo contrato, não pode o plano de saúde limitar o procedimento terapêutico adequado" (AgInt no AREsp 1.333.824/DF, Relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 5/2/2019, DJe 12/2/2019). 3.

De fato, a jurisprudência desta Corte dispõe que, "embora o mero inadimplemento contratual não seja causa para ocorrência de danos morais, é reconhecido o direito à compensação dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada" (REsp n. 1.421.512/MG, Relatora a Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe 30/5/2014). 4.

Levando-se em consideração as particularidades do caso, verifica-se que a quantia indenizatória fixada na origem não se mostra desproporcional, e sua revisão demandaria, inevitavelmente, o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado pela Súmula n. 7 do Superior Tribunal de Justiça. 5.

O mero não conhecimento ou a improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 6.

A majoração dos honorários recursais não é admitida no âmbito do agravo interno e dos embargos de declaração, por não inaugurar novo grau recursal , consoante a jurisprudência do STJ. 7.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 1.864.488/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/8/2020, DJe de 1/9/2020.)” O e.

TJAP mantém posição jurisprudencial idêntica, senão vejamos: “APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

MENOR COM ESPECTRO DE AUTISMO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE.

RESOLUÇÃO ANS nº 469/2021.

LIMITES DE SESSÕES E DE REEMBOLSO.

ABUSIVIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO DESPROVIDO. 1) A matéria versa sobre o direito fundamental à saúde e à vida. 2) A nova Resolução ANS nº 469/2021, ademais, estabelece cobertura obrigatória de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), devendo, pois, os planos de saúde cumprirem a normativa. 3) As cláusulas contratuais que impõem limites de sessões e de reembolso são abusivas e, portanto, nulas, à luz do CDC (art. 51). 4) Apelação conhecida e, no mérito, desprovida. (APELAÇÃO.

Processo Nº 0016925-78.2021.8.03.0001, Relator Desembargador ADÃO CARVALHO, CÂMARA ÚNICA, julgado em 9 de Junho de 2022)” “PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR – AGRAVO DE INSTRUMENTO – PESSOA COM ESPECTRO DE AUTISMO – TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR – CUSTEIO PELO PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE PREVISÃO DO TRATAMENTO NO ROL DA ANS – ROL EXEMPLICATIVO – DECISÃO CONCESSIVA DE TUTELA DE URGÊNCIA MANTIDA. 1) É meramente exemplificativo o rol de tratamentos da ANS.

Logo, não se pode utilizá-lo para negar o fornecimento de métodos imprescindíveis para o resguardo da saúde e do bem-estar de paciente portador de espectro autista, ainda mais quando respaldados por laudo médico.

Precedentes deste TJAP e do STJ; 2) Agravo de instrumento e agravo interno conhecidos; agravo de instrumento não provido, prejudicado o agravo interno. (AGRAVO INTERNO (PLENO).

Processo Nº 0001736-29.2022.8.03.0000, Relator Desembargador JAYME FERREIRA, CÂMARA ÚNICA, julgado em 30 de Junho de 2022)” A propósito, na recente regulamentação do tratamento do Transtorno do Espectro Autista, Resolução nº 465/2021 e nº 469/2021, a Agência Nacional de Saúde previu o direito dos beneficiários de planos de saúde, portadores do TEA de todo o país, ao número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, somando-se à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.

Vejamos: “A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso VI do art. 30, da Resolução Regimental nº 01, de 17 de março de 2017, considerando a decisão proferida na 553ª Reunião de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.021068/2021-51, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que não há mais as limitações de número de sessões previstas nas Diretrizes de Utilização - DUT dos procedimentos SESSÃO COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL e SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, reforçando que os procedimentos que envolvem o atendimentos por FISIOTERAPEUTAS, tais como REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NO RETARDO DO DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR, REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEUROLÓGICA e REEDUCAÇÃO E REABILITAÇÃO NEURO-MÚSCULO-ESQUELÉTICA já se encontram previstos no rol vigente sem nenhuma limitação de número de sessões, sendo, portanto, obrigatória a sua cobertura em número ilimitado, uma vez indicados pelo médico assistente, para todos os beneficiários de planos regulamentados, portadores do Transtorno do Espectro Autista - TEA” (ANS.

Comunicado nº 92, de 09/07/2021 – disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/comunicado-n-92-de-9-de-julho-de-2021-331468860 – acesso em 30/09/2022).

Nesse contexto, o médico ou o profissional habilitado, e não o plano de saúde, é quem estabelece, na busca do tratamento adequado, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta, devendo o plano arcar com sua cobertura, sem limitação de número de sessões.

Observa-se, ainda, que a Lei Federal nº 12764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA), prevê em seus artigos 2º, III e 3º, III, “b”, a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo, custeados pelo respectivo plano de saúde.

Destarte, em recentes julgamentos do e.

STJ, fixou-se a tese de que não importa se o rol é taxativo ou exemplificativo, admitindo que esse tratamento está previsto na lista da ANS, senão vejamos: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA DEMANDADA. 1. É devida a cobertura do tratamento de psicoterapia, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA. 2.

Agravo interno desprovido." (AgInt no REsp n. 1.900.671/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 12/12/2022, DJe de 16/12/2022.)” negritei e sublinhei.

Ainda sobre esse assunto, outro julgado do e.STJ: "PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

NÃO OCORRÊNCIA.

MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

COBERTURA.

NEGATIVA INDEVIDA.

LIMITE DE SESSÕES DE TERAPIA.

ABUSIVIDADE. 1.

Ação cominatória cumulada com compensação por dano moral, na qual requer o custeio de sessões terapêuticas multidisciplinares pelo método de análise do comportamento aplicada (ABA) a menor diagnosticado com transtorno do espectro autista (TEA). 2.

Não ocorre ofensa ao art. 1.022 do CPC quando o Tribunal de origem, aplicando o direito que entende cabível à hipótese, soluciona integralmente a controvérsia submetida à sua apreciação, ainda que de forma diversa daquela pretendida pela parte. 3.

A Segunda Seção, por ocasião do julgamento do EREsp 1.889.704/SP, em 08/06/2022, embora tenha fixado a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, negou provimento aos embargos de divergência opostos pela operadora do plano de saúde para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 4.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente, em número ilimitado de sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para o tratamento/manejo do transtorno do espectro autista (TEA). 5. É abusiva a imposição de limite ou a recusa na cobertura de terapias multidisciplinares prescritas para o tratamento de TEA. 6.

A Corte Especial do STJ orienta que o julgador se vincula apenas aos precedentes existentes no momento em que presta sua jurisdição. 7.

Agravo interno no recurso especial não provido." (AgInt no REsp n. 2.024.908/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 13/2/2023, DJe de 15/2/2023.) negritei e sublinhei. “CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC.

NÃO VERIFICADA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

DEVER DE COBERTURA, SEM LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo n.º 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Inexistem os vícios elencados no art. 1.022 do NCPC, sendo forçoso reconhecer que a pretensão recursal ostenta caráter nitidamente infringente, visando a rediscutir matéria que já foi analisada. 3. É consolidado no STJ o entendimento no sentido de que a escolha do método mais adequado para abordagem dos transtornos globais do desenvolvimento deve ser feita pela equipe de profissionais de saúde assistente, com a família do paciente, e sendo a equoterapia método eficiente de reabilitação da pessoa com deficiência, há de ser tida como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários com transtorno do espectro autista, sem limitação do número de sessões. 4.

Não sendo a linha argumentativa apresentada capaz de evidenciar a inadequação dos fundamentos invocados pela decisão agravada, o presente agravo não se revela apto a alterar o conteúdo do julgado impugnado, devendo ele ser integralmente mantido em seus próprios termos. 5.

Agravo interno não provido.” (AgInt no REsp n. 2.093.127/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 27/11/2023, DJe de 29/11/2023.) De outro lado, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera indenização decorrente de dano moral, visto que agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelo seu estado de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual.

Há casos em que há dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais.

Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a Autora experimentou prejuízos com a não autorização da fonoaudiologia agravando e perpetuando, em tese, o seu sofrimento sem tratamento, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.

Entretanto, justificar a negativa apenas pelo laudo em tese, vencido, não é permitido, de modo que a negativa se faz ilícita, propensa a ensejar a obrigação de reparação, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, em caso análogo: “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RESPONSABILIDADE CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INJUSTIFICADA DE TRATAMENTO MÉDICO.

DANO MORAL.

EXISTÊNCIA.

PRECEDENTES.

MULTA.

NÃO INCIDÊNCIA.

AGRAVO DESPROVIDO. 1.

Conforme a jurisprudência desta Corte Superior, o mero inadimplemento contratual não configura danos morais.

Contudo, é reconhecido o direito à indenização por danos morais quando houver recusa indevida de cobertura de tratamento de saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e abala psicologicamente o paciente já com a saúde debilitada. 2.

O arbitramento da indenização em R$ 10.000,00 (dez mil reais) está de acordo com os padrões adotados pela jurisprudência pátria e observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. 3.

O mero não conhecimento ou improcedência de recurso interno não enseja a automática condenação à multa do art. 1.021, § 4º, do NCPC, devendo ser analisado caso a caso. 4.

Agravo interno desprovido.” (AgInt no REsp 1849785/PR, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 08/06/2021, DJe 10/06/2021) Acrescento, ainda, que o Superior Tribunal de Justiça vem reafirmando a jurisprudência no sentido de que a injusta negativa de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde gera dano moral “in re ipsa (STJ - AgInt no AREsp 1761640/PR, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/06/2021, DJe 08/06/2021) Assim, sendo, na falta de critérios objetivos para a quantificação do dano moral, o seu arbitramento deve ser feito com moderação pelo magistrado, a fim de evitar o enriquecimento sem causa, observando as peculiaridades de cada caso, levando-se em consideração a gravidade da conduta, a extensão do dano sofrido, as condições econômicas do autor, a capacidade financeira do réu, sempre norteado pelos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Diante das circunstâncias do caso em apreço, no qual embora tenha sido negado o tratamento na esfera administrativa, o cumprimento da liminar foi providenciado em tempo possível, mediante contrapartida e, ainda, considerando a situação econômica da Autora e a capacidade da Ré, entendo que o valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), é suficiente para reparar o dano, sem que importe enriquecimento sem causa e, ao mesmo tempo, atende ao caráter pedagógico da indenização.

Por fim, entendo prudente que a Ré mantenha a cobertura e atendimento à Autora deferidas em tutela provisória de natureza antecipada, até cessar seu tratamento, nos termos dos entendimentos jurisprudenciais acima colacionados.

III – Dispositivo.

Ante o exposto, torno definitiva a tutela de urgência inicialmente concedida e, quanto ao mérito, julgo parcialmente procedente o pedido autoral, para condenar: a) a Ré à manutenção do custeio integral do tratamento multidisciplinar da menor M.

F. de SÁ C.

Lemes, a disponibilizar/patrocinar os tratamentos acima descriminados, cumprindo a carga horária descrita no laudo médico, a saber: 1)Psicologia ABA (acompanhamento psicológico individualizado) = 15 horas semanais; 2) Fonoaudiologia – 2 sessões/semana; 3) Terapia Ocupacional (método Int.

Sensorial) – 2 sessões por semana; 4) Neuropsicologia – 6 sessões / semana e, 5) Psicologia (T. cognitiva), sem a interveniência administrativa e impositiva do limite de sessões ou sem permissão judicial para tanto, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor anual previsto para o tratamento acima referido. b) a Ré ao pagamento de indenização decorrente de danos morais à Autora, que ora arbitro em R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescido de juros de 1% ao mês, a contar da data da negativa de cobertura (Súmula 54, do STJ) e corrigidos pelo IPCA-e, a contar do arbitramento (Súmula 362, do STJ).

Em consequência, resolvo o mérito, com fulcro no artigo 487, I, do CPC/2015.

Pela sucumbência, condeno a Ré ao pagamento das custas processuais finais e honorários do patrono da parte Autora, que ora fixo em 10% (dez por cento) incidente sobre o proveito econômico obtido, diante do tempo dispendido, o trabalho realizado e a complexidade da causa [art. 85, §2 º, do CPC/2015].

Ciência à Representante Ministerial.

Registro eletrônico.

Intimem-se.

Macapá/AP, 14 de maio de 2025.

LIEGE CRISTINA DE VASCONCELOS RAMOS GOMES Juiz(a) de Direito da 1ª Vara Cível e de Fazenda Pública de Macapá