TJBA - 8152476-97.2022.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 5ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8152476-97.2022.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Raissa Oliveira Dos Santos Advogado: Isabel Helena Strobel Becker Pereira (OAB:BA25996) Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Antonio Eduardo Goncalves De Rueda (OAB:PE16983) Sentença: 8152476-97.2022.8.05.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) [Tratamento médico-hospitalar] AUTOR: RAISSA OLIVEIRA DOS SANTOS REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL SENTENÇA Vistos os autos.

RAISSA OLIVEIRA DOS SANTOS, devidamente qualificada nos autos ajuizou a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER contra CENTRAL NACIONAL UNIMED, também qualificada na inicial.

A autora afirma que é associada do plano de saúde Acionado, estando adimplente com suas prestações, conforme carteirinha numeração 08650002771381304 e declaração da situação emitida pelo plano.

Narra que é portadora de Obesidade Mórbida, cujo Índice de Massa Corporal (IMC) se mede aproximadamente em 43 Kg/m² (PESO: 118,5 ALTURA: 1,66) com presença de Distúrbios Metabólicos passando a correr riscos à saúde, conforme CID-10: E66/ F41.2/ G47.3/ M17/ M19/ M22/ M25.5/ M50 / M51.1/ M54.2/ M54.5 diagnosticada com problemas clínicos de visível constatação e de perigosos efeitos sobre sua saúde.

Adiante, narra que possui comorbidades associadas à obesidade, quais sejam, Roncopatia com Apnéia e Hipopinéia do Sono, como também Aneurisma, além de histórico familiar para Obesidade, Diabetes, Hipertensão e AVC, o que demonstra a dificuldade para perda de peso, complicações e risco metabólico também por fatores genéticos.

Apresenta, outrossim, Litíase Vesicular e infiltração de gordura para o fígado (Esteatose Hepática), dores articulares e ósseas incapacitantes, tomando um coquetel de medicamentos para dor, com diagnóstico de Espondilose lombar incipiente, com Protrusões discais em Coluna, Condropatia Femoropatelar com Edema, conferindo-lhe dores, rigidez e dificuldade motora.

Ao lado disso, de acordo com avaliação de psiquiatra, apresenta transtorno misto ansioso-depressivo e transtorno alimentar com compulsão.

Em razão de todo esse quadro, aduz que os médicos que a acompanham foram unânimes ao sugerirem o tratamento especializado para redução de peso em Clínica Especializada no Tratamento da Obesidade, com equipe multidisciplinar.

Aduz que solicitou administrativamente junto a ré a autorização para efetivação do tratamento da referida doença junto a Clinica Médica da Obesidade, mediante internação e acompanhamento de serviços por equipe médica multidisciplinar, consubstanciada nos relatórios dos médicos que lhe assistem, porém afirma que a ré se negou a autorizar o internamento em resposta expressa, em razão da alegada inexistência cobertura para o quanto requerido.

Assim, com fundamento no CDC e em jurisprudência colacionada, pleiteia seja concedida a antecipação de tutela para determinar que a ré autorize, de imediato, o seu internamento na Clinica da Obesidade, até atingir IMC de 30 Kg/m².

Ao final, pugna pela confirmação da medida e cobertura integral do tratamento, na forma requerida.

Junta procuração e documentos.

O pleito de tutela antecipada foi deferido, vide decisão ID 267218738, pelo prazo inicial de 90 dias.

Na mesma ocasião, foi deferida a assistência judiciária gratuita à requerente e determinada a citação da parte ré.

Após a intimação, a ré se habilita no feito (ID 279798855) e apresente, logo adiante, sua contestação, ID 292516677, na qual argui, preliminarmente, ausência de condição da ação por falta de interesse de agir, já que o tratamento foi autorizado.

No mérito, sustenta a impossibilidade de custeio do tratamento em SPA para emagrecimento.

Aponta, ademais, a taxatividade do rol da ANS e precedentes do STJ, pugnando, ao final pela improcedência dos pedidos.

Junta documentos.

No ID 294611748, a ré informa a interposição de agravo de instrumento, ao passo que no ID 298613534 informa o cumprimento integral da obrigação que lhe foi imposta por força da liminar.

Réplica reiterativa apresentada no ID 355754745, seguida de pedido de prorrogação do tratamento no ID 355756913, pleito que foi deferido pela decisão ID 359548752, pelo prazo de 120 dias.

Adiante, no ID 386571693, a ré comprova o cumprimento da obrigação.

A autora, por sua vez, no ID 397514959, junta relatório de alta e requer o julgamento antecipado da lide.

Inquiridos acerca do interesse em produzir provas, a ré, no ID404218132, igualmente pugna pelo julgamento antecipado da lide.

O feito veio concluso. É o relatório.

Decido.

De início, importa assentar que o feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do NCPC, haja vista que se trata de matéria fática e de direito, cujas provas já se acham suficientemente produzidas nos autos.

De início, deve ser rejeitada a preliminar de ausência de interesse de agir suscitada na defesa visto que a autorização do tratamento somente foi liberada após a concessão da tutela de urgência, sendo certo que, antes disso, houve expressa negativa por parte do plano.

Passando ao mérito da lide, observa-se que o negócio jurídico firmado entre as partes enquadra-se perfeitamente nos conceitos legais de consumidor e fornecedor, já que uma das partes assume a obrigação de prestar os serviços contratos e a outra a remunera.

O segurado beneficiário é o consumidor, pois utiliza os serviços como destinatário final e a operadora do plano de saúde considera-se como fornecedora, uma vez que presta serviços de assistência à saúde mediante remuneração.

Ademais, o próprio STJ já sumulou o entendimento quanto à aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde: Súmula 469: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.” Com efeito, o fato de existir uma legislação específica, Lei n. 9656/98, que disciplina os planos de saúde, não se pode mitigar a atuação do Código de Defesa do Consumidor no tocante às relações de consumo praticadas entre planos de saúde e consumidores, por advir de determinação constitucional, que erigiu a proteção do consumidor ao patamar de garantia fundamental, segundo preceitua o art. 5º, inc.

XXXII da Carta Magna.

Reconhecida a relação consumerista aplicável ao caso concreto, registre-se que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, já que é a parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão, a teor do art. 47 c/c 54, § 4º do CDC.

Ultrapassada tais questões preliminares, nota-se que a questão de mérito reside no fato de que o plano de saúde contratado pela autora contemplar, ou não, o internamento especializado solicitado na inicial.

No caso concreto, mostra-se ilegítima a negativa do plano de saúde em cobrir as despesas do tratamento da autora na clínica especializada, ao argumento de ausência de cobertura contratual e por não se tratar de uma unidade hospitalar.

Saliente-se que não há prova de esclarecimento expresso ao consumidor desta vedação, dever inerente ao exercício da atividade empresarial da ré junto ao segurado em face da natureza consumerista da relação travada entre as partes.

Corriqueiramente o que se constata em casos análogos é que nunca ocorre o esclarecimento prévio e exato ao consumidor, para que este possa manifestar seu consentimento de modo claro no tocante ao rol de coberturas e exclusões contratadas.

E se falha o dever de informação, de esclarecimento, decorrentes da boa-fé objetiva, e que se impõe às relações obrigacionais, dar-se-á a afronta direta ao princípio básico do CDC.

Constitui-se direito básico do consumidor que lhe seja prestada “a informação adequada e clara sobre os diferentes produtos e serviços, com especificação correta da quantidade, características, composição, qualidade e preço, (...)” (art. 6º, III, CDC), o que, não foi observado no caso em apreço.

Ademais, o internamento na clínica apontada na exordial faz parte do tratamento indicado por uma equipe médica para solucionar o caso da autora, sendo que as restrições em contratos de seguro saúde não podem ocorrer de modo a inviabilizar o atendimento básico que se contrata.

O conjunto probatório produzido pela acionante, através dos documentos e laudos médicos acostados aos autos (ID 261611909 e 261611910), comprova a necessidade do internamento em clínica especializada e na realização do tratamento mais indicado para a melhora no seu quadro de saúde.

Ressalte-se que os Relatórios Médicos citados, convergem no sentido de indicar o internamento em clínica endocrinógica especializada para tratamento da obesidade que inclui equipe multidisciplinar, face ao insucesso de outras terapêuticas utilizadas.

Ressalte-se, ainda, que no caso da autora a cirurgia bariátrica não lhe era recomendada, notadamente pelo estado psicológico da paciente, vide ID 261611910, p. 1/2.

No tocante à unidade de tratamento indicada na inicial, o documento acostado no ID 261611919 comprova que ela se trata de um estabelecimento de saúde, com registro no conselho de medicina, sendo, ademais, apta a cumprir com a finalidade do tratamento pretendido.

A parte acionada, apesar de refutar tais alegações indicando que consiste a clínica em unidade de tratamento estético, não traz aos autos prova contundentes neste sentido, nem indica outra clínica que possua o aludido tratamento.

Nesse contexto, há de se reconhecer o direito do consumidor ao tratamento pretendido, notadamente quando há correlato acompanhamento médico, o qual sugere a internação em clínica especializada, não podendo o seguro saúde contratado furtar-se dessa prestação, sob a alegação de inexistência de previsão contratual.

Nesse sentido, são válidas as colações de recentes decisões do Tribunal de Justiça da Bahia acerca do tema: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8030394-67.2022.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: HELOISA GERBASI SAMPAIO Advogado (s): CANDICE SANTANA FERNANDES AGRAVADO: ASSOCIACAO DOS PROFESSORES UNIVERSITARIOS DA BAHIA - APUB SAÚDE Advogado (s):BRUNO ALMEIDA TORRES ACORDÃO EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CDC.

DIREITO À SAÚDE.

OBESIDADE MÓRBIDA.

LIMINAR CONCEDIDA PELO JUÍZO A QUO PARA TRATAMENTO EM CLÍNICA ESPECIALIZADA COM REGIME DE INTERNAÇÃO.

ALEGAÇÃO DE QUE O ESTABELECIMENTO DE SAÚDE AUTORIZADO PELO PLANO NÃO É CLÍNICA MULTIDISCIPLINAR ESPECIALIZADA EM OBESIDADE E COM REGIME DE INTERNAÇÃO.

TESE DE DESCUMPRIMENTO DA LIMINAR.

NÃO VERIFICADA.

DEMONSTRAÇÃO, PELA OPERADORA DE SAÚDE DE QUE A CLÍNICA INDICADA POSSUI REGIME DE INTERNAÇÃO E MÉDICO ENDOCRINOLOGISTA EM SEU CORPO CLÍNICO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

O processo originário, no bojo do qual fora proferido o ato processual objeto de questionamento, trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de Tutela Antecipada, por meio da qual a autora, ora agravante, busca a realização de tratamento para obesidade mórbida, em clínica multidisciplinar especializada, em regime de internação. 2.

Analisando os documentos abojados aos autos, o Juízo Primevo, observando que a autora/agravante é portadora de obesidade e que fora recomendado pelos médicos o tratamento em clínica especializada em obesidade, em regime de internação e com equipe multidisciplinar, deferiu o pedido de tutela antecipada, a fim de que a operadora de saúde autorizasse o internamento da autora. 3.

A parte ré, ora agravante, informou acerca da autorização de internamento da paciente em clínica conveniada, do que se irresigna a autora, sob o argumento de que o estabelecimento, além de não possuir regime de internação, não contém endocrinologista em sua rede de atendimento, dieta cetogência e não possui a mesma estrutura da Clínica Obesidade Ltda., onde pretende fazer seu tratamento. 4.

Contrariando as informações trazidas pela recorrente, a agravada colacionou aos autos documentos fornecidos pela Clínica conveniada, por meio dos quais se extrai que o referido estabelecimento é especializado em obesidade, possuindo regime de internação e médico endocrinologista em seu corpo de profissionais.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº 8030394-67.2022.8.05.0000, em que figuram como agravante HELOISA GERBASI SAMPAIO e agravada, ASSOCIAÇÃO DOS PROFESSORES UNIVERSITÁRIOS DA BAHIA – APUB BAHIA.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em conhecer e negar provimento ao presente recurso de Agravo de Instrumento, nos termos do voto do Relator.

Sala das Sessões , de 2022.

Presidente Geder Luiz Rocha Gomes Relator Procurador (a) de Justiça (TJ-BA - AI: 80303946720228050000 Des.

Geder Luiz Rocha Gomes, Relator: GEDER LUIZ ROCHA GOMES, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 23/11/2022) APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO, SENTENÇA REFORMADA, EM PARTE. (TJ-BA - APL: 05233900220158050001, Relator: JOAO AUGUSTO ALVES DE OLIVEIRA PINTO, QUARTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 21/05/2021) Impende destacar, por fim, que os documentos juntados pela autora, sobretudo o relatório de alta apresentado no ID 397514987 corrobora para as assertivas lançadas, haja vista o sucesso do tratamento, na medida em que a autora teve melhora em todos os aspectos de sua saúde, destacando-se a redução de mais de 22kg.

Não se revela possível, no entanto, o pedido de manutenção do tratamento por dois dias a cada mês, após a desinternação, haja vista que se trata de tratamento de alto custo, cujo deferimento deve perpassar pelo crivo do processo, mediante análise pormenorizada de documentos, laudos e exames e desde que se mostre altamente necessária a internação.

Nesse sentido, inclusive, já decidiu o TJBA, veja "O acompanhamento do progresso do paciente, posterior ao período de internamento, deve ser feito perante a rede credenciada do plano, sendo indevido o internamento por 2 (dois) dias todo mês na Clínica da Obesidade, isso porque a internação somente se justifica diante de uma situação urgente, em que a vida do (a) consumidor (a) corre perigo em razão da doença, para que sejam reestabelecidas condições mínimas de saúde" (TJ-BA - AI: 80285294820188050000, Relator: MÁRIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JÚNIOR, PRIMEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/05/2019). À vista do exposto, JULGO PROCEDENTE, em parte, o pedido para tornar definitiva a tutela de urgência deferida autos, ao tempo em que confirmo a obrigação do plano em arcar com o tratamento para obesidade da autora, mediante custeio do internamento na clínica especializada citada na inicial, pelo período total deferido nos autos, e, em consequência, extingo o processo, com julgamento de mérito, nos termos do artigo 487, I, do NCPC.

Considerando que a autora decaiu em parte mínima, condeno a parte ré ao pagamento das custas e honorários advocatícios que arbitro em de 10% do do proveito econômico obtido, nos moldes do artigo 85, §2º, do NCPC.

P.R.I.

SALVADOR, 27 de fevereiro de 2024 PATRÍCIA DIDIER DE MORAIS PEREIA JUÍZA DE DIREITO AUXILIAR (F)