TJBA - 8030973-10.2025.8.05.0000

  PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA   Primeira Câmara Cível  Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8030973-10.2025.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: MARIELLE DA SILVA DE MELO Advogado(s): POLLYANNA GUIMARAES GOMES (OAB:BA21950-A) AGRAVADO: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): GUSTAVO ANTONIO FERES PAIXAO (OAB:BA55666-A)   DECISÃO   Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por MARIELLE DA SILVA DE MELO contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 1ª Vara dos Feitos de Relação de Consumo, Cíveis, Comerciais e Registros Públicos da Comarca de Camaçari/BA que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais n. 8003794-81.2025.8.05.0039, movida em face de SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE, indeferiu o benefício da justiça gratuita, bem como o pedido de tutela de urgência visando autorização e custeio de procedimentos cirúrgicos reparadores pós-bariátricos.

Em suas razões recursais (ID. 83321454), a agravante defende a necessidade de reforma da decisão para que seja deferida integralmente a justiça gratuita e concedida a tutela de urgência, determinando que a agravada autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos após cirurgia bariátrica.

Sustenta que faz jus ao benefício da gratuidade judiciária, uma vez que se encontra desempregada e não possui condições de arcar com as custas processuais.

Ressalta que a declaração de pobreza formulada por pessoa natural goza de presunção juris tantum de veracidade, conforme disposto no art. 99, §3º, do CPC, sendo desnecessária a comprovação da hipossuficiência mediante critérios objetivos.

Relata ser beneficiária de plano de saúde mantido pela agravada e ter se submetido à cirurgia bariátrica, perdendo aproximadamente 30 quilos.

Afirma que, em decorrência da significativa perda de peso, desenvolveu hipomastia, ptose, assimetria mamárias, liposubstituição glandular, dermatites e infecções secundárias de repetição em sulcos mamários, além de grande flacidez cutânea e lipodistrofia em membros superiores e inferiores.

Aduz apresentar baixa autoestima e dificuldade de socialização em virtude das alterações corporais pós-cirurgia bariátrica, desenvolvendo quadro de ansiedade com necessidade de acompanhamento psicológico e possível intervenção medicamentosa psiquiátrica.

Alega necessitar realizar procedimentos cirúrgicos de mamoplastia pós-bariátrica, reconstrução mamária bilateral com prótese, ressecção de ductos principais das mamas, correção de assimetria mamária com prótese, reconstrução das mamas com retalhos, dermolipectomia braquial, correção de lipodistrofia braquial, dermolipectomia de membros inferiores, correção de lipodistrofia crural e da região troncateriana, além da colocação de um par de próteses de 270ml.   Invoca o julgamento do Tema 1.069 pelo Superior Tribunal de Justiça, que firmou tese no sentido de ser "de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida".

Argumenta que a Lei nº 14.454/2022 tornou exemplificativo o rol de procedimentos da ANS, estabelecendo obrigatoriedade dos planos de saúde de oferecer cobertura de exames ou tratamentos não incluídos no rol quando comprovada a eficácia baseada em evidências científicas.

Defende a presença dos requisitos para concessão da tutela de urgência, alegando verossimilhança das alegações decorrente da documentação médica e periculum in mora representado pelos problemas físicos e psicológicos causados pela situação.

Com esses argumentos, requer a atribuição de efeito ativo ao recurso, a fim de conceder o benefício da justiça gratuita, bem como determinar que a agravada autorize e custeie os procedimentos indicados pelo médico assistente, incluindo as próteses e todos os materiais necessários para a realização da cirurgia.  Ao final, pugna pelo provimento do recurso com a  reforma da decisão agravada.

O pedido de atribuição de efeito ativo ao recurso foi deferido por decisão de ID. 83492374 que concedeu o benefício da justiça gratuita e determinou a autorização e custeio dos procedimentos prescritos no relatório médico de ID. 83321467.

Intimada, a agravada peticionou no ID. 85445769 informando o cumprimento da obrigação de fazer, sem, contudo, apresentar contrarrazões ao recurso.

Instado, o Ministério Público opinou pelo provimento do recurso nos termos do parecer de ID. 86364984. É o relatório.  Decido.   Satisfeitos os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso.

A controvérsia cinge-se à análise da presença dos requisitos para a concessão do benefício da justiça gratuita e da tutela de urgência relativa à realização dos procedimentos reparadores complementares à cirurgia bariátrica.

O feito comporta julgamento monocrático nos termos do art. 932, V, "b" do CPC.  I.

Da Justiça Gratuita A gratuidade judiciária constitui garantia constitucional que visa assegurar o acesso à justiça, prevista no art. 5º, LXXIV, da Constituição Federal, e regulamentada pelos arts. 98 a 102 do Código de Processo Civil.

O art. 99, §3º, do CPC estabelece que "Presume-se verdadeira a alegação de insuficiência deduzida exclusivamente por pessoa natural".

Trata-se de presunção relativa que somente pode ser afastada quando houver elementos nos autos que evidenciem a ausência dos pressupostos legais para a concessão, em conformidade com o § 2º do mesmo dispositivo legal.

No caso em análise, a agravante, pessoa natural, formulou pedido de gratuidade da justiça e juntou aos autos Carteira de Trabalho e Previdência Social indicando estar desempregada, bem como extrato de conta bancária que comprova ser beneficiária do Bolsa Família, programa assistencial sabidamente destinado a famílias de baixa renda.

Tais elementos confirmam a condição de hipossuficiência econômica alegada.

A simples redução e parcelamento das custas iniciais, conforme determinado na decisão agravada, não se revela suficiente para assegurar o pleno acesso à justiça, considerando os demais custos processuais que podem surgir no curso da demanda.

Assim, deve ser deferido integralmente o benefício da justiça gratuita.

II.

Da Tutela de Urgência A concessão da tutela de urgência exige a demonstração concomitante de dois requisitos essenciais, previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil: a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito se consubstancia na existência de elementos que evidenciem a plausibilidade da pretensão deduzida em juízo, ou seja, a aparente verossimilhança das alegações da parte.

Já o perigo de dano se configura quando a demora na prestação jurisdicional possa acarretar prejuízos irreparáveis ou de difícil reparação ao direito da parte, tornando ineficaz a tutela jurisdicional ao final do processo.   A jurisprudência pátria reconhece que as cirurgias plásticas reparadoras após significativa perda de peso, decorrente de cirurgia bariátrica, possuem caráter funcional, e não meramente estético, sendo abusiva a recusa de cobertura pelo plano de saúde.    Isso porque o excesso de pele resultante da perda acentuada de peso pode causar dobras cutâneas, assaduras, infecções de repetição, dificuldades locomotoras e de higiene, além de problemas psicológicos graves, comprometendo a qualidade de vida do paciente e sua plena recuperação após o tratamento da obesidade.   Sobre o tema, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob o rito dos recursos repetitivos, fixou tese no Tema 1.069, nos seguintes termos:    (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.    (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.     No caso em análise, a agravante instruiu sua inicial com documentação médica robusta que demonstra sua condição de paciente pós-cirurgia bariátrica com indicação médica para realização de procedimentos cirúrgicos reparadores.

Os relatórios médicos (IDs 492037502, 492037503, 492037505) atestam quadro de hipomastia, ptose, assimetria mamárias, lipodistrofia em membros superiores e inferiores, indicando expressamente a ocorrência de dermatites e infecções secundárias de repetição, além de comprometimento psicológico decorrente da alteração da imagem corporal (ID. 492037506).   A indicação médica é clara quanto ao caráter não estético da intervenção cirúrgica.   Convém salientar que é ao profissional da medicina que compete definir a melhor medicação, o procedimento e o material mais apropriados para a cura e o tratamento das moléstias apresentadas, descabendo tal função aos planos de saúde.

Este Tribunal de Justiça já se pronunciou sobre a matéria, em casos semelhantes:   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

SAÚDE.   AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

DECISÃO QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR QUE A RÉ CUSTEASSE CIRURGIAS PLÁSTICAS REPARADORAS.

IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.  PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA PÓS-BARIÁTRICA.

ABUSIVIDADE.

CUSTEIO DEVIDO.

TEMA 1069 DO STJ.

AGRAVO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

Cinge-se a controvérsia em aferir a possibilidade de compelir a Agravante a custear as cirurgias plásticas reparadores vindicadas pela Agravada. 2.

Os relatórios médico e psicológico juntados aos autos são contemporâneos à data da propositura da ação e atestam a necessidade urgente das cirurgias reparadoras, com indicação de que estas não possuem caráter estético, mas sim funcional e reparador, como parte do tratamento pós-bariátrico. 3.

Conforme o Tema Repetitivo nº 1069 do STJ, é obrigatória a cobertura de cirurgias plásticas com caráter reparador ou funcional em pacientes pós-cirurgia bariátrica, uma vez que são decorrentes do tratamento de obesidade mórbida. 4.

O referido tema do STJ também permite que a operadora de plano de saúde exija avaliação por junta médica apenas se houver dúvidas razoáveis quanto ao caráter estético do procedimento, o que não ocorre no caso, dado o teor dos relatórios apresentados. 5.  O art. 927, III, do CPC impõe aos juízes e tribunais a observância dos entendimentos consolidados em demandas repetitivas, o que torna obrigatória a aplicação do Tema 1069 do STJ ao caso. 6.  A negativa de cobertura se mostra abusiva, pois a operadora não apresentou elementos que desconstituam a validade dos laudos médicos que recomendam as cirurgias como necessárias à saúde da autora, pelo que se impõe a integral manutenção da decisão agravada.

AGRAVO DESPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.   (TJ-BA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8037924-54.2024.8.05.0000,Relator(a): EDSON RUY BAHIENSE GUIMARAES, Publicado em: 18/12/2024 ) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

DIREITO A SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIAS QUE NÃO SÃO ESTÉTICAS.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

DEMONSTRAÇÃO DOS REQUISITOS DO ARTIGO 300, DO CPC.

RECURSO IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA.

Deve ser registrado o dever contratual das operadoras de plano de saúde disponibilizarem os meios necessários para o restabelecimento da saúde do paciente.

Neste sentido, não há que se acolher a alegação de violação aos princípios contratuais, mas sim em ponderação de valores que garanta a proteção do consumidor, que, sem dúvida, é parte hipossuficiente da relação jurídica estabelecida.

A jurisprudência do STJ segue no sentido de reconhecer que, encontrando-se o tratamento da obesidade coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora/operadora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia.

Donde se conclui, que devem ser custeados os tratamentos principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e o consequente, que diz respeito às cirurgias destinadas à retirada de excesso de tecido epitelial.

Não subsiste o argumento da natureza taxativa do Rol da ANS à luz da Lei nº. 14.454/22, que determina que os tratamentos ou procedimentos prescritos por médicos serão custeados pelo plano de saúde mesmo quando não previstos no rol de procedimentos e eventos, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

As cirurgias plásticas tratadas nestes autos não ofendem o art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998.

Isso dado que, da análise dos documentos trazidos, verifica-se que não possuem finalidade estética, mas sim reparadora, tendo em vista que não foram prescritas com a finalidade de embelezamento da paciente, mas sim de restauração da funcionalidade plena de seu corpo e, até mesmo, a evitação de outras moléstias.

Deste modo, uma vez satisfeitos os requisitos autorizadores da tutela de urgência, na modalidade antecipada, deve ser mantida a decisão proferida pelo magistrado singular.  (TJ-BA, Classe: Agravo de Instrumento, Número do Processo: 8000851-48.2024.8.05.0000,Relator(a): MARIO AUGUSTO ALBIANI ALVES JUNIOR,Publicado em: 30/07/2024 ) AGRAVO INTERNO CONTRA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO A RECURSO INSTRUMENTAL.

Demanda ajuizada para a garantia da complementação de tratamento de obesidade mórbida, através da realização de procedimento de cirurgia reparadora pós bariátrica, indispensável à terapêutica da Autora, consoante documentos médicos acostados ao caderno processual. existência de situação emergencial a ensejar o referido tratamento médico. rol da Agência Nacional de Saúde que contempla procedimentos mínimos A serEM postos à disposição dos segurados, o que não exime a seguradora de arcar com OUTROS expressamente indicados por médico, POIS indispensáveis ao tratamento do paciente.

AGRAVO CONHECIDO E IMPROVIDO.  ( Classe: Agravo, Número do Processo: 8137937-97.2020.8.05.0001,Relator(a): LIDIVALDO REAICHE RAIMUNDO BRITTO, Publicado em: 23/07/2024 )   Existindo dúvidas quanto ao caráter reparador das cirurgias, caberia à Seguradora instaurar junta médica, como lhe autoriza a tese fixada no Tema 1.069/STJ, todavia os documentos acostados nos IDs. 83323271 e 83323272 demonstram que a Seguradora administrativamente negou a autorização para os procedimentos solicitados sob o argumento genérico de que não constam no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde (ANS).   A justificativa apresentada não subsiste, seja a luz do entendimento vinculante consubstanciado no Tema Repetitivo 1.069, seja pelas reformas  promovidas pela Lei nº 14.454/2022 que estabeleceu o rol de procedimentos da ANS como referência básica, impondo a obrigação de cobertura dos tratamentos não constantes no referido rol quando existir comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, nos termos do art. 10, §§ 12 e 13,  da Lei nº 9.656/1998.

Portanto, há elevado grau de probabilidade do direito perseguido pela autora/recorrente.  O caráter eletivo do procedimento não obsta a concessão da tutela de urgência.

Isso porque, o perigo de dano exigido pelo art. 300 do CPC não se confunde com as restritas hipóteses de urgência/emergência médica.

Há situações em que, embora não exista risco iminente de vida, a demora no atendimento pode trazer dano à saúde e qualidade de vida do paciente.

Nesta ordem de ideias, o Enunciado nº 92 do Fórum Nacional do Judiciário para a Saúde (Fonajus) adverte que, na apreciação da tutela de urgência, o julgador não deve se ater exclusivamente ao caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também considerar as repercussões do tempo de espera para a saúde e qualidade de vida do paciente.

Confira-se: ENUNCIADO N° 92 Na avaliação de pedido de tutela de urgência, é recomendável levar em consideração não apenas a indicação do caráter urgente ou eletivo do procedimento, mas também o conjunto da condição clínica do demandante, bem como as repercussões negativas do longo tempo de espera para a saúde e bem-estar do paciente.

No caso do tratamento da obesidade mórbida, a demora na realização da cirurgia reparadora pode acarretar prejuízos significativos à qualidade de vida, à autoestima e à saúde mental do paciente, comprometendo a sua recuperação e a sua reintegração social, especialmente em casos como o da autora, em que há relatório médico comprovando a ocorrência de infecções de repetição e relatório psicológico atesta quadro de ansiedade e baixa autoestima.  Logo, presente o perigo da demora.

Demonstrados os requisitos do art. 300 do CPC, impõe-se a concessão da tutela de urgência para determinar que a operadora de plano de saúde autorize e custeie os procedimentos cirúrgicos prescritos pelos médicos assistentes.

III.

Dispositivo Ante o exposto, com fundamento no art. 932, V, "b" do CPC, DOU PROVIMENTO ao recurso, confirmando a decisão de ID. 83492374, que concedeu o benefício da justiça gratuita e determinou a autorização e custeio, pela seguradora agravada, de todos os procedimentos cirúrgicos de caráter reparador prescritos no relatório médico de ID. 83321467, inclusive com o fornecimento de próteses e de todos os materiais necessários à realização das cirurgias, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais), limitada ao valor de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).   Registre-se que eventuais questões relativas ao cumprimento tempestivo da obrigação devem ser suscitadas e decididas no Juízo de origem, por escaparem aos limites cognitivos próprios do agravo de instrumento, que se limita ao reexame das matérias efetivamente abordadas na decisão recorrida.

Publique-se.

Intime-se.

Transitado em julgado, arquivem-se os autos com as cautelas de costume.

Andréa Paula Matos Rodrigues de Miranda Juíza Substituta de 2º Grau - Relatora   A3