TJBA - 8032082-61.2022.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª V DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA SENTENÇA 8032082-61.2022.8.05.0001 Procedimento Do Juizado Especial Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Igor Rangel Peleteiro Ribeiro Advogado: Judi Sancho De Santana Lima (OAB:BA36544) Reu: Estado Da Bahia Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA COMARCA DE SALVADOR | FÓRUM REGIONAL DO IMBUÍ 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA Rua Padre Cassimiro Quiroga, Loteamento Rio das Pedras, Qd. 01, Imbuí, CEP: 41.720-4000, Salvador-BA.

Telefone: (71) 3372–7361 | E-mail: [email protected] Processo: PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL n. 8032082-61.2022.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª VARA DO SISTEMA DOS JUIZADOS ESPECIAIS DA FAZENDA PÚBLICA AUTOR: IGOR RANGEL PELETEIRO RIBEIRO Advogado(s): JUDI SANCHO DE SANTANA LIMA (OAB:BA36544) REU: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): SENTENÇA Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA proposta contra o ESTADO DA BAHIA, onde a autora, através de sua representante legal, alega, resumidamente, que é beneficiário do PLANSERV, na qualidade de dependente, e, em função do diagnóstico compatível com Transtorno do Espectro Autista (TEA), precisa de tratamento multidisciplinar e exame genético para conclusão de diagnóstico.

Em vista disso, perante do seu quadro clínico, foi recomendada a inserção em programas de ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MODELO PRECOCE DE DENVER (EARLY START DENVER), COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, bem como EXAME CGH – ARRAY TUSS 40503240, nos termos do relatório médico anexo.

Ocorre que, o réu não indicou clínicas credenciadas admissíveis ao tratamento necessário, com agendamento disponível, bem como negou o exame genético.

Sendo assim, o autor busca a concessão de antecipação dos efeitos da tutela, inaudita altera parte, para determinar que o réu forneça integralmente o acompanhamento multidisciplinar, assim como custei o exame genético consoante relatório médico.

Em definitivo, requer a confirmação da tutela antecipada, eventualmente, concedida; bem como o pagamento de indenização por danos morais.

Solicitado parecer ao Núcleo de Assessoria Técnica do TJBA.

Nota técnica apresentada.

Concedida parcialmente a tutela pleiteada.

Citado, o réu apresentou contestação.

Voltaram os autos conclusos. É o breve relatório.

Decido.

DAS PRELIMINARES Inicialmente, o réu alega a preliminar de ilegitimidade ativa do autor, genitor da criança que necessita do tratamento multidisciplinar, tendo em vista que não pode postular em nome próprio direito alheio.

Entretanto, trata-se de titular do plano de saúde que é parte legítima para pleitear cumprimento do contrato em relação aos seus dependentes e agregados.

Neste sentido, há entendimento consolidado no Tribunal de Justiça da Bahia: DIREITO CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO.

LIMINAR.

DOENÇA.

TRATAMENTO.

OBJETO.

SAÚDE.

PRELIMINARES.

REJEIÇÃO.

EXAME.

DIAGNOSE.

NECESSIDADE.

CUSTEIO.

OBRIGAÇÃO.

MULTA DIÁRIA.

FIXAÇÃO.

CABIMENTO.

ART. 461 . § 4º.

CPC .

INCIDÊNCIA.

I – O beneficiário titular é parte legítima para questionar o alegado descumprimento de obrigação de cobertura, por plano de saúde, necessária ao tratamento de doença que a sua filha, beneficiária dependente, necessita.

PRELIMINAR REJEITADA.

II – As vedações insertas nas Leis 8.437 /1992 e 9.494 /1997, quanto à concessão de liminares contra a Fazenda Pública, devem ser relativizadas quando houver risco irreversível à saúde, à vida, daquele que pretende a tutela jurisdicional de urgência.

PRELIMINAR REJEITADA.

III – Os serviços auxiliares de diagnose estão previstos no Decreto Estadual nº 9.552 de 21/09/2005, Regulamento PLANSERV.

Interpretação conjugada do seu artigo 14, parágrafo 1º, b, e do artigo 16, X e XVII.

IV – Impositiva é a manutenção da decisão antecipatória de tutela que, objetivando salvaguardar a saúde de segurado do PLANSERV, determina a cobertura de exame diagnóstico legalmente previsto, e fixa multa diária para o caso de seu descumprimento, nos termos do parágrafo 4º do artigo 461 do Código de Processo Civil .

RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-BA - AI: 00028852120138050000 BA 0002885-21.2013.8.05.0000, Relator: Heloísa Pinto de Freitas Vieira Graddi, Data de Julgamento: 12/11/2013, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 14/11/2013) O réu aduziu a preliminar de ausência de interesse de agir do autor, tendo em vista que não foi demonstrada a recusa da Administração Pública Estadual em garantir o tratamento pleiteado.

Neste passo, no que tange à questão preliminar de falta de interesse de agir do autor, não merece prosperar a afirmação do réu.

Como é cediço, na jurisdição contenciosa, a atuação do órgão judicante tem como escopo a pacificação social, vale dizer, apaziguar a situação caracterizada pelo conflito de interesses, consubstanciada na hipótese da pretensão de um indivíduo resistida por outrem, onde o interesse de agir é requisito processual de validade que se destina a evidenciar tanto a necessidade quanto a utilidade da atuação jurisdicional.

No caso em tratativa, percebe-se que o autor buscou, imediatamente, a tutela jurisdicional em virtude da urgência na satisfação do direito pleiteado, ante o flagrante risco à sua saúde e, por conseguinte, à própria vida, com fulcro no art. 5º XXXV, da Constituição Federal, que garante a inafastabilidade do Poder Judiciário diante de lesão ou ameaça de lesão aos direitos dos jurisdicionados.

Portanto, presente o interesse de agir do Requerente.

A ratificar o acima exposto, é oportuna a transcrição da obra de Fredie Didier Jr. sobre o interesse de agir, a saber: Há utilidade da jurisdição toda vez que o processo puder propiciar ao demandante o resultado favorável pretendido; sempre que o processo puder resultar em algum proveito ao demandante.

A providência jurisdicional reputa-se útil na medida em que, “por natureza, verdadeiramente se revele – sempre em tese – apta a tutelar, de maneira tão completa quanto possível, a situação jurídica do requerente”. […] E por isso que se afirma, com razão, que há falta de interesse processual quando não mais for possível a obtenção daquele resultado almejado – fala-se em “perda do objeto” da causa. […] O exame da “necessidade da jurisdição” fundamenta-se na premissa de que a jurisdição tem de ser encarada como última forma de solução de conflito[1].

Por seu turno, no que diz respeito a preliminar de perda do objeto em virtude do cumprimento da liminar, também não deve ser acolhida a pretensão do réu.

Como é sabido, a perda do objeto evidencia a ausência de interesse processual em razão da impossibilidade de alcance do resultado útil do processo, especialmente, quando demonstrada a desnecessidade de provocação da tutela jurisdicional.

No entanto, no caso em tratativa, o autor se viu compelido a provocar a atuação jurisdicional para buscar a satisfação da sua pretensão, que só foi resguardada após a concessão da tutela de urgência.

Logo, o cumprimento de decisão antecipatória dos efeitos da tutela não implica na perda do objeto processual.

Ora, é cediço que a decisão de antecipação da tutela é de caráter provisório, tendo em vista ser precária em razão da possibilidade de modificação ao longo do trâmite processual, bem como por ser proveniente de cognição sumária, ou seja, resultante de uma verificação perfunctória do objeto litigioso.

Desta forma, por ser considerada precária e sumária, a decisão de antecipação dos efeitos da tutela necessita ser substituída, ao final do processo, por outra decisão que reconheça, altere ou suprima os seus efeitos, em que pese, eventual cumprimento dos seus termos.

A corroborar com o exposto acima, deve-se destacar o entendimento jurisprudencial, a saber: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO PÚBLICO NÃO ESPECIFICADO.

SAÚDE.

TRATAMENTO MÉDICO.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS.

PERDA DO OBJETO NÃO VERIFICADA. 1.

A antecipação dos efeitos da tutela - e o seu efetivo cumprimento -, não implica esgotamento do objeto da ação, mas sim a procedência do pedido, com a confirmação da medida liminar deferida em sentença definitiva.

Precedentes. 2.

Ação veiculada por paciente com quadro clínico de traumatismo superficial do quadril e da coxa (CID 10 S70), coxartrose não especificada (CID 10 M16.9), outros traumatismos não especificados do quadril e da coxa (CID 10 S79) e sequelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico (CID 10 I 69.4), reclamando prestação de urgência.

Responsabilidade solidária entre os entes federados pelo fornecimento de medicamentos e demais ações de saúde.

Entendimento predominante junto ao Egrégio 2º Grupo Cível, a que pertence esta Colenda 4ª Câmara Cível. […] (Apelação Cível Nº *00.***.*27-41, Quarta Câmara Cível, Tribunal de Justiça do RS, Relator: Eduardo Uhlein, Julgado em 18/11/2015) (grifou-se) PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE CONHECIMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

CONSTITUIÇÃO FEDERAL.

LEI ORGÂNICA DO DF.

PROCEDIMENTO CIRURGICO.

INDICAÇÃO MÉDICA.

REDE PÚBLICA.

ESPERA NA FILA. 3 ANOS.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA.

SATISFATIVA QUE POR SI SÓ NÃO ACARRETA PERDA DO OBJETO.

NECESSIDADE DE JULGAMENTO DO MÉRITO DA DEMANDA.

EQUÍVOCO DO JULGADOR DE ORIGEM.

SENTENÇA CASSADA.

CAUSA MADURA.

CPC, ART. 515, §3º. 1.

Apelação contra sentença que confirmou a antecipação dos efeitos da tutela e extinguiu o processo sem julgamento do mérito, por perda superveniente do objeto e falta de interesse de agir, nos termos do art. 267, VI do CPC. 2.O cumprimento do decisum que concede a antecipação da tutela não gera perda do objeto ou falta do interesse de agir, devendo o processo prosseguir até julgamento final (CPC, art. 273, §5º). 2.1.

Precedente da Corte: "O atendimento de determinação expedida em antecipação de tutela não faz a ação perder o seu objeto, porque decisão provisória sempre dependente de confirmação" (TJDFT, 20070111017399APC, Relator: Antoninho Lopes, DJE: 13/05/2009.

Pág.: 64). […] (Acórdão n.813728, 20120111640157APC, Relator: JOÃO EGMONT, Revisor: LUCIANO MOREIRA VASCONCELLOS, 5ª Turma Cível, Data de Julgamento: 20/08/2014, Publicado no DJE: 28/08/2014.

Pág.: 86) (grifou-se) Nesta senda, convém citar a lição de Fredie Didier Jr., Paula Sarno Braga e Rafael Oliveira, in verbis: “A tutela provisória é aquela que dá eficácia imediata à tutela definitiva (satisfativa ou cautelar), permitindo sua pronta fruição.

E, por ser provisória, será necessariamente substituída por uma tutela definitiva – que a confirme, revogue ou modifique”[2].

Superada a análise das preliminares, passa-se ao exame do mérito.

DO MÉRITO.

Cinge-se a presente demanda ao pedido do autor para que o réu providencie sua inclusão em programa de acompanhamento multidisciplinar e exame genético, em função de diagnóstico compatível com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme relatório e indicação médica.

Inicialmente, impende-se destacar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às relações travadas entre o Estado da Bahia, na qualidade de gestor do PLANSERV, e os beneficiários deste plano de saúde, pois submetido à modalidade de autogestão.

Com efeito, faz-se necessário observar o precedente vinculante firmado pelo Superior Tribunal de Justiça, que definiu: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. (Súmula 608, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 11/04/2018, DJe 17/04/2018) Nesta senda, embora as normas consumeristas não sejam mais aplicáveis às relações entre o PLANSERV e seus beneficiários, sabe-se que não se pode restringir a cobertura do plano de saúde quando o respectivo regulamento sequer prevê tal limitação, especificamente, por se tratar de contrato de adesão – como é o caso dos autos –, pois estabelecido, unilateralmente, pelo Estado da Bahia, através do Decreto Estadual nº 9.552/2005.

Desta forma, na hipótese de ambiguidade ou contradição entre as cláusulas do contrato de adesão, deve-se realizar a interpretação favorável ao aderente.

Além disto, impõe-se a decretação da nulidade das cláusulas que impliquem renúncia antecipada de direitos inerentes ao contrato de assistência à saúde.

A respeito do assunto, ressaltam-se os enunciados normativos dos arts. 423 e 424 do Código Civil, a saber: Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente.

Art. 424.

Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.

A corroborar com o exposto acima, convém destacar a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, mutatis mutandis: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DECISÃO UNIPESSOAL.

AGRAVO REGIMENTAL.

NULIDADE.

INEXISTENTE.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE DE AUTOGESTÃO.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INAPLICABILIDADE.

CONTRATO DE ADESÃO.

CLÁUSULAS AMBÍGUAS E GENÉRICAS.

INTERPRETAÇÃO EM FAVOR DO ADERENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO.

SÍNDROME CARCINOIDE.

INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS E REEXAME DE FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

DANOS MORAIS.

INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

AGRAVAMENTO PSICOLÓGICO.

VALOR ARBITRADO.

SÚMULA 7/STJ.

HONORÁRIOS RECURSAIS.

LIMITE MÁXIMO ATINGIDO. […] 4.

A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 5.

A avaliação acerca da abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico do usuário atrai a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente. 6.

Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário. 7.

O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

Precedentes. 8.

Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual. […] (REsp 1639018/SC, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/02/2018, DJe 02/03/2018) (grifou-se) RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO OCORRÊNCIA.

OBESIDADE MÓRBIDA.

INTERNAÇÃO EM CLÍNICA MÉDICA ESPECIALIZADA.

POSSIBILIDADE.

INSUCESSO DE TRATAMENTOS MULTIDISCIPLINARES AMBULATORIAIS.

CONTRAINDICAÇÃO DE CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOENÇA COBERTA.

SITUAÇÃO GRAVE E EMERGENCIAL.

FINALIDADE ESTÉTICA E REJUVENESCEDORA.

DESCARACTERIZAÇÃO.

MELHORIA DA SAÚDE.

COMBATE ÀS COMORBIDADES.

NECESSIDADE.

DISTINÇÃO ENTRE CLÍNICA DE EMAGRECIMENTO E SPA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURAÇÃO. […] 7.

Mesmo que o CDC não se aplique às entidades de autogestão, a cláusula contratual de plano de saúde que exclui da cobertura o tratamento para obesidade em clínica de emagrecimento se mostra abusiva com base nos arts. 423 e 424 do CC, já que, da natureza do negócio firmado, há situações em que a internação em tal estabelecimento é altamente necessária para a recuperação do obeso mórbido, ainda mais se os tratamentos ambulatoriais fracassarem e a cirurgia bariátrica não for recomendada. 8.

A jurisprudência deste Tribunal Superior é firme no sentido de que o médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta. […] (REsp 1645762/BA, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 12/12/2017, DJe 18/12/2017) (grifou-se) Neste cenário, importante é ponderar que a Lei nº. 12.764/2012 instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, que, dentre outros, trouxe o direito fundamental à saúde, in fine: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: [...] III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento; Compulsando os autos, observo que o autor, com diagnóstico sugestivo de Transtorno do Espectro Autista, pleiteia sua inserção em programas de ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MODELO PRECOCE DE DENVER (EARLY START DENVER), COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL, bem como exame genético para confirmação do diagnóstico.

Corroborando, no caso em tratativa, o NatJus (ID Num. 248509805) concluiu que há pertinência temática entre o pedido de acompanhamento multidisciplinar, o exame genético e o diagnóstico do autor.

Sobre a cobertura de tratamento multidisciplinar de autismo, o Superior Tribunal de Justiça, apesar de considerar taxativo o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), entendeu que nem sempre caberá a recusa de terapias aos portadores de Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Eis a ementa do EResp 1889704/SP: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. [...] 4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. [...] 6.

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários.

Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol. 7.

Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar. 8.

Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas.

Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida.

Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada. 9.

Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" (AgInt no REsp n. 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021). 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima.

Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124.552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais. 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.

Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n. 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo. 13.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (EREsp n. 1.889.704/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) Neste eito, sopesando que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão balizador que apresenta o rol mínimo de procedimentos, cumpre analisar que a Resolução nº. 465/2021, a qual atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde, teve revogada as condições exigidas para a cobertura do tratamento, limitando-se ao pedido do assistente médico, nos seguintes moldes: Art. 6º Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde. § 1º Os procedimentos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo: I - médico assistente; ou [...] § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente. (Incluído pela RN nº 539, 23/06/2022) Neste eito, cabe ressaltar que é o profissional médico que acompanha o paciente quem melhor condição tem de indicar a terapêutica ideal ao caso, não sendo, portanto, o plano de saúde o responsável à avaliação do preenchimento dos parâmetros clínicos ao tratamento recomendado.

Isto posto, tratando-se, portanto, de paciente com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com recomendação pelo médico assistente e orientação pela pertinência técnica do Natjus, não resta dúvida de que a solicitação médica deve ser respeitada e a procedência dos pedidos do autor é medida que se impõe.

Cumpre ressaltar que as sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos devem ser condizentes com a orientação médica, sem limitações por decisão unilateral do réu.

Neste sentido, a orientação jurisprudencial é uníssona: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

LIMITAÇÃO DE SESSÕES TERAPÊUTICAS.

IMPOSSIBILIDADE.

ACÓRDÃO ESTADUAL EM SINTONIA COM JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO DESPROVIDO. 1. "Quanto ao tratamento multidisciplinar para autismo, reconheceu a Segunda Seção, (...), que é devida a cobertura, sem limite de sessões, admitindo-se que está previsto no rol da ANS, nos seguintes termos: 'a) para o tratamento de autismo, não há mais limitação de sessões no Rol; b) as psicoterapias pelo método ABA estão contempladas no Rol, na sessão de psicoterapia; c) em relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde - Conitec, de novembro de 2021, elucida-se que é adequada a utilização do método da Análise do Comportamento Aplicada - ABA"(AgInt no REsp 1.941.857/SP, Relator Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Quarta Turma, julgado em 29/8/2022, DJe de 31/8/2022). 2.

Estando o acórdão recorrido em sintonia com a jurisprudência do STJ, o apelo nobre encontra óbice na Súmula 83/STJ, aplicável ao recurso especial tanto pela alínea a como pela alínea c do permissivo constitucional. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 2380696 RN 2023/0192121-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 20/12/2023) Do mesmo modo, deve-se atentar para o fato de que o direito à saúde é de categoria fundamental, consoante os ditames da Constituição Federal de 1988, o que se infere da interpretação conjunta dos seus arts. 170, 193, 196, 197 e 199.

E acima de qualquer outra consideração, não se pode perder de vista, ainda, que a vida e a saúde das pessoas, como já explicitado, são bens jurídicos de valor inestimável e, por isso mesmo, tutelados na Carta Republicana.

Em suma, há um bem maior que é a vida, com respectivo direito à saúde assegurado constitucionalmente, interesse de valor superior, devendo ser sempre preponderante sobre os demais direitos assegurados no texto constitucional.

Por sua vez, não merece guarida a pretensão autoral de condenação do Réu ao pagamento de indenização por danos morais.

Com efeito, para a caracterização da responsabilidade civil, necessário se faz a comprovação dos seguintes pressupostos, quais sejam: uma conduta do agente contrária a um dever jurídico originário, o dano sofrido pela vítima, e o nexo de causalidade entre estes.

Nesse laço, ensina-nos Carlos Alberto Bittar: A caracterização do direito à reparação depende, no plano fático, da concorrência dos seguintes elementos: o impulso do agente, o resultado lesivo e o nexo causal entre ambos, que são, aliás, os pressupostos da responsabilidade civil. […] Há, em outros termos, um impulso físico ou psíquico de alguém no mundo exterior - ou de outra pessoa ou coisa relacionada, nos casos indicados na lei - que lesiona a personalidade da vítima, ou de pessoa ou coisa vinculada, obedecidos os pressupostos e os limites fixados no ordenamento jurídico.

Em termos simples, o agente faz algo que lhe não era permitido, ou deixa de realizar aquilo a que se comprometera juridicamente, atingindo a esfera alheia e causando-lhe prejuízo, seja por ações, gestos, palavras, escritos, ou por meios outros de comunicação possíveis1.

Segundo vem se pronunciando a doutrina e jurisprudência, não é todo e qualquer aborrecimento e chateação que enseja no dano moral, somente devendo ser deferida a indenização nas hipóteses em que realmente se verifique o abalo à honra e imagem da pessoa, dor sofrimento, tristeza, humilhação, prejuízo à saúde e a integridade psicológica de alguém, cabendo ao magistrado verificar se, na espécie, efetivamente ocorreu o dano moral, para, somente nestes casos, deferir a indenização a esse título.

Ora, o dano moral caracteriza-se por uma lesão à dignidade da pessoa humana, ou seja, um dano extrapatrimonial, que atinge os direitos da personalidade, violando os substratos principiológicos da liberdade, integridade psicofísica, igualdade e solidariedade.

Por mais delicada que seja a atual realidade pela qual os beneficiários estão submetidos, com ínfimas cotas/limite para obter a assistência necessária, agendamentos longínquos e redução contínua da rede credenciada, a ausência de pronto atendimento em uma unidade, não pode ser presumidamente estendida às demais, muito menos entendida como negativa.

No caso em tela, observo, dos documentos anexados nos autos, que o autor não sofreu danos que viessem a abalar nenhum dos seus direitos da personalidade.

Assim, tal situação evidencia mero inadimplemento contratual, o que não configura o dano moral.

Neste sentido, convém transcrever a lição e Sergio Cavalieri Filho: Outra conclusão que se tira desse novo enfoque constitucional é a de que mero inadimplemento contratual, mora ou prejuízo econômico não configuram, por si sós, dano moral, porque não agridem a dignidade humana.

Os aborrecimentos deles decorrentes ficam subsumidos pelo dano material, salvo se os efeitos do inadimplemento contratual, por sua natureza ou gravidade, exorbitarem o aborrecimento normalmente decorrente de uma perda patrimonial e também repercutirem na esfera da dignidade da vítima, quando, então, configurarão o dano moral.

Neste sentido, é o entendimento jurisprudencial: AGRAVO REGIMENTAL.

EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

RECURSO ESPECIAL.

AUSÊNCIA DE DEMONSTRAÇÃO DE OFENSA A DISPOSITIVO DE LEI FEDERAL.

SÚMULA 284/STF.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DANO MORAL.

NÃO CONFIGURADO.

REEXAME DO FÁTICO PROBATÓRIO.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Ausência de indicação, nas razões do recurso especial, do artigo de lei que teria sido violado ou a respeito de cuja interpretação divergiu o acórdão recorrido, de modo que incide o óbice da Súmula n° 284 do STF. 2.

Inviável o recurso especial cuja análise das razões impõe reexame do contexto fático-probatório da lide, nos termos da vedação imposta pela Súmula 7 do STJ. 3.

O inadimplemento motivado pela discussão razoável acerca do descumprimento de obrigação contratual, em regra, não causa, por si só, dano moral, que pressupõe ofensa anormal à personalidade.

Precedentes. 4.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg nos EDcl no REsp 1252552/RS, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 17/11/2015, DJe 23/11/2015) (grifou-se).

Isto posto e por tudo o mais que consta dos autos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES OS PEDIDOS DA EXORDIAL, confirmando a antecipação de tutela outrora deferida, decisão de ID Num. 248620687, para que o réu AUTORIZE E CUSTEIE O ACOMPANHAMENTO MULTIDISCIPLINAR MODELO PRECOCE DE DENVER (EARLY START DENVER), COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO, TERAPEUTA OCUPACIONAL e EXAME CGH – ARRAY TUSS, o qual deve ser prestado integralmente nos termos do pedido formulado na inicial, que deve perdurar até que sobrevenha prescrição médica em sentido contrário, garantindo-se o tratamento adequado à paciente conforme orientação profissional, através de equipe médica credenciada pelo Planserv, ou, não existindo credenciamento, com equipe médica indicados pelo Planserv, sob pena de medidas judiciais cabíveis na hipótese de descumprimento de ordem judicial.

Convém consignar que o acesso ao Juizado Especial independerá, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas, bem como a sentença de primeiro grau não condenará o vencido nas custas processuais e honorários de advogado, ressalvados os casos de litigância de má-fé, com esteio nos arts. 54 e 55 da Lei n.º 9.099/95.

Intimem-se.

Após certificado o prazo recursal, arquivem-se os presentes autos.

Salvador, na data da assinatura eletrônica.

REGIANNE YUKIE TIBA XAVIER Juíza de Direito AR