TJBA - 8059463-73.2024.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR ATO ORDINATÓRIO 8059463-73.2024.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Menor: A.

G.

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Advogado: Tayna De Oliveira Cunha (OAB:BA74826) Advogado: Mariana Alves Santos (OAB:BA74385) Representante: Lisy Neuma Rocha De Jesus Advogado: Tayna De Oliveira Cunha (OAB:BA74826) Advogado: Mariana Alves Santos (OAB:BA74385) Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique De Oliveira Vanderlei (OAB:PE21678) Reu: Qualicorp Administradora De Beneficios S.a.

Advogado: Lia Maynard Frank Teixeira (OAB:BA16891) Interessado: Ministério Público Do Estado Da Bahia Ato Ordinatório: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof.

Orlando Gomes - 3º andar, Nazaré - CEP 40040-380, Salvador-BA Fone: 3320-6787 - E-mail: [email protected] Processo nº 8059463-73.2024.8.05.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) - [Serviços de Saúde, Reajuste contratual] Autor(a): A.

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P. e outros Advogados do(a) MENOR: TAYNA DE OLIVEIRA CUNHA - BA74826, MARIANA ALVES SANTOS - BA74385 Advogados do(a) REPRESENTANTE: TAYNA DE OLIVEIRA CUNHA - BA74826, MARIANA ALVES SANTOS - BA74385 Réu: REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

Advogado do(a) REU: BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI - PE21678 Advogado do(a) REU: LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA - BA16891 ATO ORDINATÓRIO No uso da atribuição conferida pelo provimento nº CGJ/CCI - 06/2016 do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, que legitima o servidor a praticar atos de mera administração, intime(m)-se a(s) parte(s) APELADA(s) para apresentar(em) contrarrazões de apelação, no prazo de 15 (quinze) dias, na forma do artigo 1.010, §1º do Código de Processo Civil.

Salvador/BA, 22 de janeiro de 2025, LUCIANA SANTANA PESSOA DE OLIVEIRA Diretor de Secretaria

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8059463-73.2024.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Menor: A.

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Advogado: Tayna De Oliveira Cunha (OAB:BA74826) Advogado: Mariana Alves Santos (OAB:BA74385) Representante: Lisy Neuma Rocha De Jesus Advogado: Tayna De Oliveira Cunha (OAB:BA74826) Advogado: Mariana Alves Santos (OAB:BA74385) Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique De Oliveira Vanderlei (OAB:PE21678) Reu: Qualicorp Administradora De Beneficios S.a.

Advogado: Lia Maynard Frank Teixeira (OAB:BA16891) Interessado: Ministério Público Do Estado Da Bahia Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8059463-73.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR MENOR: A.

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P. e outros Advogado(s): TAYNA DE OLIVEIRA CUNHA (OAB:BA74826), MARIANA ALVES SANTOS (OAB:BA74385), MARIANA ALVES SANTOS (OAB:BA74385) REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB:PE21678), LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA (OAB:BA16891) SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de ação cominatória c/c indenizatória e pedido de antecipação de tutela proposta por A.G.R.P., neste ato representado por sua genitora, LISY NEUMA ROCHA DE JESUS em face de CENTRAL NACIONAL UNIMED e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS, alegando que é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e portador de TEA, diante do que necessita realizar terapias específicas e, não obstante, em 17 de abril de 2024, recebeu comunicação das rés informando a rescisão unilateral e imotivada do contrato, a partir de 15 de maio do mesmo ano, ou seja, em apenas trinta dias, o que entende ser arbitrário e abusivo.

Assim, requer seja concedida antecipação de tutela para determinar às rés a manutenção do plano de saúde e, no mérito, requer a confirmação da liminar e indenização por dano moral no valor de R$50.000,00.

Juntou documentos de Ids 443322583 ao 443324326.

Liminar deferida determinando às rés a manutenção do plano do autor até ser formalizada, nos autos, a opção de migração para plano de saúde individual (Id 443399055).

Autor alegou descumprimento da liminar (Id 447898551).

Contestação da ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS (Id 448384333) suscitando preliminar de ilegitimidade passiva e alegando que o plano de saúde do autor é de modalidade coletivo por adesão, o que comporta a possibilidade de rescisão unilateral imotivada.

Aduz ainda que não pode ser obrigada a ofertar plano de saúde individual à parte autora, nos mesmos moldes e valores que o plano coletivo.

Juntou documentos (Id 448384335).

Contestação da ré CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL (Id 446118003) suscitando preliminar de falta de interesse de agir e alegando, no mérito, que o plano de saúde do autor é coletivo por adesão, o que comporta a rescisão unilateral imotivada, desde que realizada mediante comunicação prévia com 60 dias de antecedência, o que ocorreu.

Pontua que não comercializa planos de saúde individuais, de modo que não é possível o cumprimento integral da liminar.

Juntou documentos (Id 446118004).

Réplicas (Ids 452588699 e 452588700) nas quais o autor sustenta que o seu contrato se trata de “falso coletivo”, o que torna abusiva a sua rescisão unilateral e imotivada.

Acrescenta que a “falsa coletividade” do plano está estampada no sítio eletrônico da ré UNIMED, onde consta a oferta ao público do “plano individual por adesão”, mesma modalidade do seu contrato.

A parte autora alegou que as rés não estão disponibilizando os boletos para pagamento e o seu contrato continua cancelado (Id 453600966).

Instadas a manifestar interesse na produção de novas provas (Id 456056182), o autor e a ré QUALICORP requereram o julgamento antecipado (Ids 458487288 e 455554994).

A ré QUALICORP alegou que, ao contrário do quanto alegado pela autora, o plano se encontra ativo (Id 458487288).

Parecer final do MP opinando pela procedência da ação (Id 46652703).

Voltaram os autos conclusos. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, afasto a preliminar de ilegitimidade passiva suscitada pela ré QUALICORP, uma vez que, conforme entendimento do Superior Tribunal de Justiça, a operadora e a administradora do plano de saúde possuem responsabilidade solidária perante eventuais danos causados aos beneficiários.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC.

RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA DE PLANO DE SAÚDE COM A OPERADORA DO BENEFÍCIO.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

No caso dos autos, o julgador apreciou a lide nos termos em que fora proposta, examinando detidamente o acervo probatório dos autos, adotando fundamentação clara e suficiente a amparar a improcedência do pedido, não havendo falar, portanto, em violação dos arts. 489 e 1.022 do CPC/2015.2.

A jurisprudência desta Corte Superior perfilha o entendimento de que a administradora do plano de saúde possui responsabilidade solidária com a operadora do benefício, em razão do papel de destaque que ocupa na intermediação da contratação.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 2307944 BA 2023/0060957-8, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 18/09/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 22/09/2023) Diante do exposto, afasto esta preliminar.

Ainda, a ré UNIMED alegou, preliminarmente, que a parte autora carece de interesse de agir, pois não a procurou para resolver a presente demanda administrativamente.

Humberto Theodoro Júnior ensina que: "O interesse de agir, que é instrumental e secundário, surge da necessidade de obter através do processo a proteção ao interesse substancial.

Entende-se, dessa maneira, que há interesse processual "se a parte sofre um prejuízo, não propondo a demanda, e daí resulta que, para evitar esse prejuízo, necessita exatamente da intervenção dos órgãos jurisdicionais." (Curso de Direito Processual Civil.

Vol.

I.

Rio de Janeiro: Forense, 2012, p. 72/73) Outros doutrinadores também ensinam sobre o interesse de agir ou interesse processual que: O interesse de agir (ou interesse processual) relaciona-se com a necessidade da providência jurisdicional solicitada. (Novo Código de Processo Civil Comentado/ Elpídio Donizetti - 3. ed. rev., atual. e ampl. - São Paulo: Atlas, 2018) Interesse (ou interesse de agir) é a necessidade que a parte tem de usar o processo para sanar o prejuízo já ocorrido ou para afastar o perigo da ameaça de lesão.

Compreende também a adequação do remédio processual escolhido à pretensão da parte. (Código de Processo Civil anotado/Humberto Theodoro Júnior: colaboradores, Humberto Theodoro Neto, Adriana Mandim Theodoro de Mello, Ana Vitoria Mandim Theodoro. - 20. ed. revista e atualizada - Rio de Janeiro: Forense, 2016.) O interesse de agir deve ser analisado sob dois diferentes aspectos: a necessidade de obtenção da tutela jurisdicional reclamada e a adequação entre o pedido e a proteção jurisdicional que se pretende obter (STJ, 4ª Turma, REsp 954.508/RS, Rei.

Min.

Fernando Gonçalves, j. 28.08.2007).

O interesse de agir encontra-se, portanto, intrinsecamente relacionado ao exercício ao acesso à Justiça pela parte.

Por força do art. 5º, inciso XXXV da Constituição da República, não há necessidade do esgotamento da via administrativa para o acesso ao Judiciário, que deverá apreciar lesão ou ameaça a direito, garantindo, assim, o acesso à justiça.

Nesse sentido confira-se lição do mestre Alexandre de Moraes: Inexiste obrigatoriedade de esgotamento da instância administrativa para que a parte possa acessar o Judiciário.

A Constituição Federal de 1988, diferentemente da anterior, afastou a necessidade da chamada jurisdição condicionada ou instância administrativa de curso forçado, pois já se decidiu pela inexigibilidade de exaurimento das vias administrativas para obter-se o provimento judicial, (...). (MORAES, Alexandre.

Direito Constitucional. 24ª Ed.

São Paulo: Editora Atlas, 2009. p. 84) Assim sendo, a jurisprudência pátria inclina-se por se orientar pela inexigibilidade do esgotamento da via administrativa, como requisito indispensável ao processamento.

Nessa linha: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO C/C INDENIZAÇÃO - ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE PRÉVIO PEDIDO ADMINISTRATIVO - NÃO OBRIGATORIEDADE - EXISTÊNCIA DE VÁRIAS DEMANDAS PATROCINADAS PELO MESMO ADVOGADO - MEIO INADEQUADO - EXTINÇÃO DO PROCESSO, SEM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, FUNDADO EM AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL - IMPOSSIBILIDADE. - O princípio da inafastabilidade da jurisdição, previsto no inciso XXXV do art. 5.º da Constituição da República, garante o acesso ao Poder Judiciário a todo aquele que alegar violação a direito, independentemente da busca pela via administrativa, salvo nas hipóteses legalmente previstas. - Apesar de o ordenamento jurídico brasileiro primar pela solução consensual dos conflitos, não há qualquer obrigatoriedade de a parte Autora buscar, antes do ajuizamento da demanda, a conciliação de forma extrajudicial, que não se enquadra nos requisitos processuais exigidos pelo Código de Processo Civil para a admissão da petição inicial e não afasta o requisito consistente no interesse de agir. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.21.220514-0/001, Relator(a): Des.(a) Roberto Apolinário de Castro (JD Convocado) , 9ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/12/2021, publicação da súmula em 14/12/2021) Assim, não cabe falar em falta de interesse de agir do acionante.

NO MÉRITO A relação jurídica discutida nos autos possui natureza de consumo, inserindo-se as partes nos conceitos de consumidor e fornecedor previstos nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor, razão pela qual deve a presente lide ser resolvida à luz das disposições contidas na Lei 8.078/90.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento de que “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão” (Súmula n° 608).

No caso concreto, a controvérsia gira em torno de verificar se o plano de saúde do autor se constitui “falso coletivo”, bem como se foi operada rescisão contratual de maneira ilegal, apta a justificar o restabelecimento do plano e indenização por danos morais.

A matéria, pois, é meramente fática e deverá ser dirimida mediante a aplicação das regras de distribuição do ônus da prova, dispostas no art. 373, CPC, de acordo com o qual à parte autora incumbe a prova dos fatos por ela alegados; e à parte ré, dos fatos modificativos, impeditivos ou extintivos do direito da autora.

Da análise do acervo probatório, verifico que o contrato firmado entre as partes indica como “entidade” vinculada a “UDFE” (Id 443324325), sem que, no entanto, as rés tenham esclarecido em que consiste a referida entidade ou comprovado a vinculação da representante do autor a esta entidade.

Com efeito, os únicos documentos juntados pelas empresas requeridas foram os seus atos constitutivos, procurações, condições gerais do contrato e cópias de julgados.

Sendo assim, verifico que as rés não se desincumbiram do seu ônus probatório, restando evidenciado, portanto, que o plano do autor constitui “falso coletivo”.

Ressalto que, apesar de devidamente intimadas para declarar interesse na produção de provas, a ré QUALICORP requereu o julgamento antecipado e a UNIMED não se manifestou.

Não bastasse, o autor colacionou no bojo da réplica, print de tela do site da ré UNIMED em que consta oferta de produto com os dizeres: “UNIMED ADESÃO - Plano de Saúde Individual - O plano de saúde Unimed (Individual) por adesão por ser contratado através de uma administradora de benefício e da afiliação a uma entidade de classe e contar com todos os benefícios que a operadora pode oferecer” (Id 452588699).

Muito embora o endereço eletrônico constante no print esteja inválido, é possível verificar a comercialização do “plano de saúde individual por adesão” em outros sites, quais sejam, de que são exemplos: https://vendasunimedsaude.com.br/plano-unimed-saude-individual/ e https://vendasplanounimed.com.br/plano-individual/unimed-individual/, nos quais constam dizeres similares aos acima transcritos.

Sendo assim, é evidente que a ré oferta planos de saúde falsos coletivos aos consumidores, e que a própria empresa realiza a “vinculação” do aderente à entidade de classe de sua escolha, tudo para conferir o status de coletivo ao plano comercializado, o que confere ainda mais verossimilhança aos fatos alegados nos autos.

Assim, uma vez afastada a modalidade coletiva, devem incidir sobre o contrato do autor as normas dos planos de saúde individual/familiar, de acordo com os quais não se permite a rescisão unilateral e imotivada, a não ser nos casos de fraude ou inadimplemento superior a 60 dias, hipóteses que não se verificam nos autos.

Sendo assim, deverão as rés proceder à manutenção do contrato, nos termos inicialmente contratados, equiparando-o, no entanto, a plano de saúde de modalidade individual.

Nesse sentido: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE FALSO COLETIVO POR ADESÃO.

EQUIPARAÇÃO AO PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE INDIVIDUAL.

RESCISÃO IMOTIVADA.

ILEGALIDADE.

MANUTENÇÃO DO VÍNCULO CONTRATUAL.

DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

INDENIZAÇÃO NÃO CABIMENTO.

ASTREINTES FIXADAS PARA O CASO DE DESCUMPRIMENTO DA OBRIGAÇÃO IMPOSTA NA SENTENÇA.

OBSERVÂNCIA DA PROPORCIONALIDADE E RAZOABILIDADE.

MANUTENÇÃO. 1 - Não havendo demonstração, por parte da operadora do plano de saúde coletivo por adesão, de que a participante possui vinculo representativo com a entidade de classe indicada no contrato celebrado, tem-se caracterizado o “falso coletivo”, circunstância que torna impositiva a observância das normas atinentes à modalidade individual, devendo ser considerada ilícita a rescisão unilateral, sem que esteja configurada qualquer das hipóteses previstas no artigo 13, parágrafo único, inciso II, da Lei nº 9.656/1998. 2 - Reconhecida a ilicitude da rescisão do contrato de plano de saúde “falso coletivo”, deve ser restabelecida o vínculo contratual, nos termos em que contratado, observando-se, contudo, as normas atinentes à modalidade individual. (...) (TJ-DF 00019261720188070001 DF 0001926-17.2018.8.07.0001, Relator: NÍDIA CORRÊA LIMA, Data de Julgamento: 09/10/2019, 8ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 22/10/2019) DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RESCISÃO UNILATERAL.

FALSO COLETIVO POR ADESÃO.

CANCELAMENTO INDEVIDO.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

VALOR.

RAZOABILIDADE. (...) III - Diversamente do que ocorre com a rescisão do contrato coletivo pela operadora de plano de saúde, a qual pode se dar de forma imotivada, desde que observado o transcurso do prazo de doze meses de vigência e a prévia notificação com antecedência mínima de sessenta dias (art. 17, parágrafo único, RN n.º 195/2009), a suspensão ou a rescisão unilateral do fornecimento de serviços de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar somente pode ocorrer nas hipóteses de inadimplência ou fraude (art. 13, parágrafo único, II, da Lei n.º 9.656/1998), o que não se verifica no caso aqui examinado.

IV - Assim, a operadora do plano de saúde coletivo deve disponibilizar plano ou seguro de assistência à saúde na modalidade individual ou familiar aos beneficiários, sem exigência de nova carência, consoante oart. 32 da RN n.º 195/2009 da ANS e o art. 1º da RN n.º 19/1999 da CONSU. (...) (TJ-DF 20.***.***/1135-12 DF 0031891-11.2016.8.07.0001, Relator: JOSÉ DIVINO, Data de Julgamento: 27/02/2019, 6ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE : 0 No caso dos autos, verifico que foi concedida medida liminar para determinar às rés a manutenção do contrato do autor até que fosse ofertada a migração para plano individual, no prazo de 10 dias.

Tal decisão foi proferida em 07 de maio de 2024 (Id 443399055) e, no dia 17 do mesmo mês, o contrato da parte autora foi rescindido (Id 447898557 - Pág. 2).

O cancelamento, no entanto, não configura descumprimento da medida liminar porque na referida data as rés ainda não haviam sido citadas (Ids 447993068 e 448715412), sendo que ambas se manifestaram espontaneamente nos autos nos dias 10 e 12 de junho (QUALICORP - Id 448809927 E UNIMED - Id 448809927).

Nesse contexto, a ré UNIMED anexou à contestação tela de sistema dando conta de que o plano de saúde do autor havia sido restabelecido desde 08 de junho de 2024 (Id 448809931).

Não obstante, em 16 de julho de 2024, o autor alegou que as rés não estavam disponibilizando a emissão de boletos para pagamento e que, ao realizar contato com a assistente virtual da ré UNIMED, foi informado que seu contrato permanecia como cancelado, tendo juntado telas de conversas no Whatsapp para comprovar tal alegação (Id 453600966).

Em contrapartida, a ré UNIMED não se manifestou sobre esta declaração e a ré QUALICORP limitou-se a alegar, de maneira genérica, que o contrato permanece ativo, sem nada declarar sobre a dificuldade do autor de emitir boletos para pagamento e sobre a informação dada pela assistente virtual, juntando nova tela de sistema para fins de comprovação (Id 458487288).

Sendo assim, tendo em vista as provas colacionadas aos autos, e a ausência de impugnação específica, reputam-se verdadeiras estas alegações.

Diante disso, verifico que, malgrado o plano tenha sido rescindido antes da concessão da liminar, mesmo após serem intimadas da referida decisão, as rés não restabeleceram o contrato, o que configura descumprimento da medida e atrai a condenação das requeridas ao pagamento da multa estabelecida, em valor a ser apurado em liquidação de sentença.

Por fim, vale ressaltar que o autor possui diagnóstico de TEA nível 3 de suporte, não verbal, e se encontrava em tratamento com equipe multidisciplinar desde 2021, o que foi interrompido a partir da rescisão indevida do contrato.

Além de tais fatos estarem comprovados pelos documentos de Ids 4433243 e 443324314, é certo que não foram impugnados especificamente pelas rés, posto que nada declararam a respeito de tais questões, de forma que reputam-se verdadeiras essas alegações.

Nesse contexto, vale destacar que a ANS editou o Comunicado n° 95 de 23 de junho de 2022, conforme o qual restou estabelecido: A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, no uso das atribuições que lhe confere o inciso III do art. 55, da Resolução Regimental nº 21, de 26 de janeiro de 2022, considerando a decisão proferida na 14ª Reunião Extraordinária de Diretoria Colegiada, contida no processo SEI nº 33910.019120/2022-91, COMUNICA para todas as operadoras de planos de saúde que por determinação judicial ou por mera liberalidade, dentre outras hipóteses, já estiverem atendendo aos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e todos os beneficiários diagnosticados com CIDs que se referem aos Transtornos Globais do Desenvolvimento (CID-10 – F84) em determinada técnica/método/abordagem indicado pelo médico assistente, reconhecidos nacionalmente, tal como a ABA (Análise Aplicada do Comportamento), não poderão suspender o tratamento, sob pena de vir a configurar negativa de cobertura. (grifei) Ainda, o STJ, em sede de recurso repetitivo, fixou a seguinte tese, ao tema 1.082: Tema 1.082, STJ.

A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.

Nesse contexto, entendo ser aplicável por analogia o Tema 1.082 aos casos de rescisão indevida do plano de saúde de beneficiário portador de Transtorno do Espectro Autista.

Isto porque, muito embora o referido transtorno não ponha em risco a vida ou a integridade física do seu portador, trata-se de doença, uma vez que provoca sérias e inegáveis limitações ao seu cotidiano e ao seu desenvolvimento sadio, de modo que a interrupção abrupta da abordagem terapêutica gera flagrante comprometimento da sua saúde e qualidade de vida.

Tanto é assim que, o STJ, ao julgar o Agravo em Recurso Especial de n° 2400005 - SP (2023/0221666-5), com relatoria da ministra Nancy Andrighi, em caso semelhante ao dos autos, entendeu por manter ativo o plano de saúde do agravado por 06 meses, para que seu filho, portador de TEA, pudesse continuar realizando a abordagem terapêutica de que necessitava, mesmo se tratando de caso em que a rescisão do contrato, em tese, tivesse respaldo legal.

Como fundamentos, a Ministra mencionou justamente o Tema 1.082, além do seguinte entendimento perfilhado diversas decisões também do STJ: “Ademais, mesmo em envolvendo a discussão a respeito da manutenção do plano de saúde, quanto ao cumprimento ou não do requisito do custeio do plano de saúde pelo empregador, tem-se que aplica-se o preceito estabelecido no julgamento repetitivo, pois permitir-se o cancelamento do plano no momento em que o segurado mais necessita da cobertura, seria permitir a ocorrência de práticas abusivas e ilegais.

Nesse sentido: AgInt no REsp n. 1.933.738/SP, 3ª Turma, DJe de 23/2/2022 e AgInt no REsp n. 1.882.719/SP, 3ª Turma, DJe de 15/4/2021”.

No mesmo sentido, os tribunais pátrios vem aplicando, por analogia, o Tema 1.082 nos casos semelhantes ao dos autos.

Vejamos decisões recentes: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO EM QUE SEGURAVAM 4 VIDAS NO SEGURO DE SAÚDE BRADESCO COLETIVO EMPRESARIAL.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

IRRESIGNAÇÃO DA RÉ.

NO CASO, OS FILHOS DO SÓCIO MARCO PEREIRA, FORAM DIAGNOSTICADOS COM AUTISMO (CID 10 F8) ESTANDO EM PLENO TRATAMENTO. (...) A TESE JURÍDICA FIRMADA PELA 2ª SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO TEMA 1.082, EM 22/06/22, NO BOJO DA ANÁLISE DOS RESPS 1.846.123 E 1.842.751, DE RELATORIA DO MINISTRO LUÍS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDO A QUAL "A OPERADORA, MESMO APÓS O EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO À RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO COLETIVO, DEVERÁ ASSEGURAR A CONTINUIDADE DOS CUIDADOS ASSISTENCIAIS PRESCRITOS A USUÁRIO INTERNADO OU EM PLENO TRATAMENTO MÉDICO GARANTIDOR DE SUA SOBREVIVÊNCIA OU DE SUA INCOLUMIDADE FÍSICA, ATÉ A EFETIVA ALTA, DESDE QUE O TITULAR ARQUE INTEGRALMENTE COM A CONTRAPRESTAÇÃO (MENSALIDADE) DEVIDA.

O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PODE SER CONSIDERADO DOENÇA POIS, EMBORA NÃO PONHA EM RISCO A VIDA OU A INTEGRIDADE FÍSICA DO AUTOR, PROVOCA SÉRIAS E INEGÁVEIS LIMITAÇÕES AO SEU COTIDIANO E AO SEU DESENVOLVIMENTO SADIO, DE MODO QUE A INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TODA A ABORDAGEM TERAPÊUTICA A QUE ELE VEM SE SUBMETENDO IMPORTARIA EM FLAGRANTE COMPROMETIMENTO DE SUA SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA.

DEVE SER MANTIDA A SENTENÇA QUE DETERMINOU A MANUTENÇÃO DO PLANO VIGENTE ENTRE AS PARTES ENQUANTO PERDURAR O TRATAMENTO A QUEM VÊM SENDO SUBMETIDOS OS DOIS AUTORES, NAS MESMAS CONDIÇÕES VIGENTES QUANDO DA RESCISÃO UNILATERAL.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA.

DANO MORAL IN RE IPSA. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 0834495-29.2023.8.19.0001 202300193264, Relator: Des(a).

ALEXANDRE EDUARDO SCISINIO, Data de Julgamento: 29/11/2023, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 01/12/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

CANCELAMENTO DO PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA TEA.

PRÁTICA ABUSIVA.

TEMA REPETITIVO Nº 1.082 DO STJ.

RECURSO DESPROVIDO. (...) 2.

No caso, comprovou-se 'quantum satis' para o deferimento da tutela de urgência, que o paciente comprovou a necessidade de continuidade do tratamento, considerando seu quadro clínico delicado.

Diante disso, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ), consolidada no Tema Repetitivo nº 1082, impede o cancelamento do plano de saúde em situações em que o tratamento médico é essencial para garantir a incolumidade física do paciente. 3.

Recurso desprovido. (TJ-DF 07238711220248070000 1917570, Relator: GETÚLIO DE MORAES OLIVEIRA, Data de Julgamento: 04/09/2024, 7ª Turma Cível, Data de Publicação: 17/09/2024) UNIMED CARUARU COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL.

RESCISÃO UNILATERAL.

BENEFICIÁRIA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) EM TRATAMENTO CONTÍNUO.

TEMA 1.082 DO STJ.

POSSIBILIDADE DE CANCELAMENTO DO PLANO, EXCETO EM RELAÇÃO À BENEFICIÁRIA COM TEA.

DANO MATERIAL.

NECESSIDADE DE COMPROVAÇÃO.

APELAÇÕES CÍVEIS DESPROVIDAS.

DECISÃO UNÂNIME. (...). 2.

Contudo, o STJ, no julgamento do REsp 1.846.123/SP (Tema 1.082), firmou o entendimento de que a operadora de plano de saúde, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deve assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física. 3.

No caso em apreço, a beneficiária portadora de TEA está em tratamento contínuo, o qual, embora não represente risco iminente à sua sobrevivência, exige acompanhamento médico e terapêutico para garantir seu desenvolvimento e bem-estar. 4.

A sentença recorrida, ao determinar a manutenção do plano de saúde apenas em relação à beneficiária em tratamento de TEA, está em consonância com a jurisprudência do STJ, pois visa proteger a saúde e o bem-estar da beneficiária em situação de vulnerabilidade, sem causar oneração excessiva à operadora.(...) (TJ-PE - Apelação Cível: 00149251620228172480, Relator: ALEXANDRE FREIRE PIMENTEL, Data de Julgamento: 01/08/2024, Gabinete do Des.

Alexandre Freire Pimentel (1ª TCRC) Sendo assim, seja por se tratar de plano de saúde falso coletivo, seja por aplicação do Tema 1.082 do STJ associado ao Comunicado n° 95/2022 da ANS, é flagrante a abusividade da rescisão contratual operada pelas rés.

Assim, por todas as razões acima delineadas, entendo que o dano moral, no caso dos autos, resta configurado.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer.

Sentença de improcedência.

Apelo do autor voltado à manutenção do plano de saúde e condenação das corrés ao pagamento de indenização por danos morais.

Convencimento.

Cancelamento unilateral e imotivado do plano de saúde.

Beneficiário, menor impúbere, que se encontra sob tratamento médico em razão do diagnóstico de transtorno do espectro autista (TEA).

Necessidade de terapias contínuas.

Incidência do Tema 1082 do STJ.

Danos morais.

Ocorrência.

Ameaça iminente de cancelamento unilateral do plano que ultrapassou a esfera do mero aborrecimento.

Indenização fixada em R$ 10.000,00.

Sentença reformada.

RECURSO PROVIDO. (TJ-SP - Apelação Cível: 10800975820238260100 São Paulo, Relator: Wilson Lisboa Ribeiro, Data de Julgamento: 04/10/2024, 9ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 04/10/2024) EMENTA DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

RESCISÃO UNILATERAL.

CONTINUIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO PARA MENOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANOS MORAIS.

RECURSO DESPROVIDO.

I. (...) A rescisão unilateral de plano de saúde coletivo é válida, conforme jurisprudência do STJ, desde que observados os requisitos previstos na Resolução Normativa da ANS n. 195/2009, o que ocorreu no caso concreto.

Todavia, a continuidade do tratamento médico do menor deve ser assegurada, nos termos da tese firmada pelo STJ no julgamento do Tema 1.082 (REsp 1.842.751/RS), garantindo-se o tratamento necessário para a sua incolumidade física até a alta médica.

A jurisprudência pacífica reconhece a ilegalidade da rescisão de plano de saúde durante tratamento de patologia grave, como o TEA, o que configura violação aos direitos do consumidor e justifica a indenização por danos morais. (...) Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.842.751/RS (Tema 1.082) (...) (TJ-ES - APELAÇÃO CÍVEL: 50006057020228080039, Relator: ARTHUR JOSE NEIVA DE ALMEIDA, 4ª Câmara Cível) Ainda, para fins de mensuração da indenização, há que ser considerado também que o autor se trata de menor impúbere e que se encontra na fase da primeira infância.

Isto porque, devido à neuroplasticidade cerebral, a intervenção precoce significa potencial consideravelmente mais expressivo de remissão de determinados sintomas, sendo que este potencial não se repete em idades mais avançadas.

Assim, a interrupção abrupta e prolongada das sessões terapêuticas do autor afetam diretamente o seu desenvolvimento cognitivo, seu cotidiano e arriscam a sua saúde de maneira ampla, o que confere contornos mais profundos ao dano moral ora configurado, sendo certo que não se tem notícias nos autos se o plano do autor já foi restabelecido.

Ressalto que a questão da neuroplasticidade já vem sendo eleita como ponto de destaque pelos Tribunais Pátrios em casos semelhantes.

Vejamos: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

ATENDIMENTO MULTIDISCIPLINAR DE CRIANÇA COM TRANSTORNO ESPECTRO AUTISTA.

Agravo de instrumento interposto da decisão que determinou que o plano de saúde arcasse com as terapias indicadas pelo medico assistente.

Irresignação que merece parcial acolhimento.

Criança de 04 anos de idade, portadora de transtorno do espectro autista (TEA), sido prescrito tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, psicomotricidade, terapia ocupacional com integração sensorial e musicoterapia).

Necessidade de início imediato das terapias visando ao aproveitamento do período de maior neuroplasticidade em que a criança se encontra, em razão da idade.

Resolução Normativa nº 539 de 2022 da ANS que dispõe que o plano de saúde "deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente".

Contudo, no que concerne a musicoterapia, além de não estar prevista no contrato firmado entre as partes, a terapia foi expressamente excluídas como de obrigatoriedade mínima pela ANS no Parecer Técnico nº 25 /GEAS/GGRAS/DIPRO/2021.

Assim, a determinação de custeio de musicoterapia que deve ser afastada, mantendo-se, no mais, a decisão agravada tal como prolatada.

Agravo interno prejudicado.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-RJ - AI: 00574944620228190000 202200278643, Relator: Des(a).

DENISE NICOLL SIMÕES, Data de Julgamento: 18/10/2022, QUINTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/10/2022) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

TERAPIA ABA.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS QUALIFICADOS NA REDE CREDENCIADA.

NÃO COMPROVAÇÃO.

DOENÇA COM COBERTURA CONTRATUAL.

OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SÁUDE DE ARCAR COM O TRATAMENTO. (...) 3. - Hipótese em que não foi a agravada capaz de se desincumbir de seu ônus, embora tenha sido concedida a ela a oportunidade de demonstrar que os profissionais presentes em seu quadro de credenciados logram de qualificação/especialização em atendimento e procedimento para aplicar a terapia comportamental pelo método ABA – Applied Behavior Analysis, prescrita por médico especialista ao agravado, diagnosticado com transtorno do espectro autista. 4. - O periculum in mora consubstancia-se no sério risco de que o agravado sofra dano grave em razão da demora da intervenção adequada, tendo em vista que é menor impúbere portador de transtorno do espectro autista (TEA), necessitando com urgência do tratamento objeto do presente recurso, mormente se considerado ser de suma importância a intervenção precoce na hipótese de crianças diagnosticadas como portadores do TEA, em razão da maior neuroplasticidade cerebral característica dessa fase da vida. 5. - Recurso provido.(...) (TJ-ES - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 5000883-62.2020.8.08.0000, Relator: DAIR JOSE BREGUNCE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Cível) Diante das particularidades acima delineadas, resta apurar o valor indenizatório.

No tocante ao valor da indenização, como cediço, a função essencial da responsabilidade civil é ressarcir o ofendido da maneira mais completa quanto possível, tornando-o indene à ofensa causada por outrem.

Em se tratando de prejuízos extrapatrimoniais, nos quais estão incluídos os danos morais, as dificuldades para estabelecer a justa indenização são evidentes, uma vez que os bens jurídicos extrapatrimoniais muitas vezes não comportam a reparação in natura, mas apenas em pecúnia.

Nesse contexto, impõe-se a adoção de certos critérios de balizamento para o quantum indenizatório, pois não há como mensurar, objetivamente, o valor em dinheiro dos direitos inerentes à personalidade humana, tanto que o Supremo Tribunal Federal rechaça o arbitramento prévio das indenizações por dano moral: "Toda limitação, prévia e abstrata, ao valor de indenização por dano moral, objeto de juízo de equidade, é incompatível com o alcance da indenizabilidade irrestrita assegurada pela atual CR." (Supremo Tribunal Federal, RE 447.584, Rel.

Min.

Cezar Peluso.

DJ 16/03/2007).

Com efeito, a corrente tradicional (clássica) do arbitramento por equidade defende que a reparação por danos morais deve observar dois caracteres: um compensatório para a vítima e outro punitivo para o ofensor.

Nesse sentido, os ensinamentos de Caio Mário da Silva Pereira: "A - de um lado, a ideia de punição ao infrator, que não pode ofender em vão a esfera jurídica alheia...; B - de outro lado proporcionar a vítima uma compensação pelo dano suportado, pondo-lhe o ofensor nas mãos uma soma que não é pretium dolores, porém uma ensancha de reparação da afronta..." (Instituições de Direito Civil, V, II, Ed.

Forense, 16ª ed., 1.998, p. 242).

Nada obstante, a corrente doutrinária contemporânea, resultante de novas discussões, elenca outros elementos relevantes para o arbitramento equitativo da indenização, tais como: a gravidade do fato em si e suas consequências para a vítima, a culpabilidade do agente, a possível culpa concorrente do ofendido, a condição econômica do ofensor, as condições pessoais da vítima etc.

Feitas essas considerações, da doutrina e da jurisprudência, conclui-se que o tema da quantificação do dano moral se encontra em permanente discussão e evolução, sendo certo que, hodiernamente, prevalece o critério da equidade do magistrado, o qual arbitrará o valor da indenização com base nos critérios acima citados, razoavelmente objetivos, devendo também se atentar aos patamares adotados pelo Tribunal e pelo Superior Tribunal de Justiça.

Por conseguinte, atento ao princípio da prudência e às peculiaridades do caso sub judice, já apontadas, ausente o critério objetivo de fixação da verba indenizatória por danos morais, e levando-se em conta as circunstâncias do caso concreto, hei por bem fixar a indenização em R$10.000,00 ( dez mil reais), quantia que não configura uma premiação, nem mesmo uma importância suficiente para concretizar a pretendida reparação civil.

Diante do exposto, julgo PARCIALMENTE PROCEDENTE a ação, extinguindo-a com resolução do mérito, a teor do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para confirmar parcialmente a liminar, determinando às rés que mantenham ativo o contrato da parte autora, por tempo indeterminado, uma vez que o plano se trata de falso coletivo e deve ser regido pelas regras destinadas aos planos de saúde individuais.

Em face do descumprimento da liminar, condeno as rés ao pagamento de astreintes, em valor a ser apurado em liquidação de sentença.

Por fim, condeno as rés ao pagamento de indenização a título de dano moral, correspondente ao valor de R$10.000,00 (dez mil reais), corrigido monetariamente pelo IPCA desta data, acrescido de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação, tudo isto até a data da vigência da Lei nº14.950/24, a partir de quando deverá ser observado o que ali se dispõe.

Em face da sucumbência, condeno as rés ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, os quais arbitro em 15% do valor da condenação.

P.R.I.

SALVADOR /BA, 11 de dezembro de 2024.

Bel.

Maurício Lima de Oliveira Juiz de Direito

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR DESPACHO 8059463-73.2024.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Menor: A.

G.

R.

P.

Advogado: Tayna De Oliveira Cunha (OAB:BA74826) Advogado: Mariana Alves Santos (OAB:BA74385) Representante: Lisy Neuma Rocha De Jesus Advogado: Tayna De Oliveira Cunha (OAB:BA74826) Advogado: Mariana Alves Santos (OAB:BA74385) Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique De Oliveira Vanderlei (OAB:PE21678) Reu: Qualicorp Administradora De Beneficios S.a.

Advogado: Lia Maynard Frank Teixeira (OAB:BA16891) Interessado: Ministério Público Do Estado Da Bahia Despacho: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Rua do Tingui, s/n, Campo da Pólvora, Fórum Prof.

Orlando Gomes - 3º andar, Nazaré, Salvador/BA - CEP 40040-380, Fone: 3320-6980, E-mail: [email protected] Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) nº 8059463-73.2024.8.05.0001 Órgão Julgador: 16ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR MENOR: A.

G.

R.

P.

REPRESENTANTE: LISY NEUMA ROCHA DE JESUS Advogados do(a) MENOR: TAYNA DE OLIVEIRA CUNHA - BA74826, MARIANA ALVES SANTOS - BA74385 Advogados do(a) REPRESENTANTE: TAYNA DE OLIVEIRA CUNHA - BA74826, MARIANA ALVES SANTOS - BA74385 REU: CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A.

Advogado do(a) REU: BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI - PE21678 Advogado do(a) REU: LIA MAYNARD FRANK TEIXEIRA - BA16891 DESPACHO Vistos, etc...

Ao Ministério Público, para parecer final.

P.

I.

Salvador, 23 de setembro de 2024.

Maurício Lima de Oliveira Juiz de Direito Titular JRP