TJBA - 8141012-13.2021.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª Vice Presidência DECISÃO 8141012-13.2021.8.05.0001 Apelação Cível Jurisdição: Tribunal De Justiça Apelado: S.

B.

C.

Advogado: Tassio Almeida Fernandes (OAB:BA54830-A) Apelante: Hapvida Participacoes E Investimentos S/a Advogado: Igor Macedo Faco (OAB:CE16470-A) Advogado: Nelson Wilians Fratoni Rodrigues (OAB:BA24290-S) Terceiro Interessado: Ministerio Publico Do Estado Da Bahia Apelado: Janay Borges Conceicao Advogado: Tassio Almeida Fernandes (OAB:BA54830-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 2ª Vice Presidência Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 8141012-13.2021.8.05.0001 Órgão Julgador: 2ª Vice Presidência APELANTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A Advogado(s): IGOR MACEDO FACO registrado(a) civilmente como IGOR MACEDO FACO (OAB:CE16470-A), NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES (OAB:BA24290-S) APELADO: S.

B.

C. e outros Advogado(s): TASSIO ALMEIDA FERNANDES (OAB:BA54830-A) DECISÃO Vistos, etc.

Trata-se de Recurso Especial interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A (ID 63777433), com fundamento no art. 105, inciso III, alíneas “a” e “c”, da Constituição Federal, em face do Acórdão (ID 58633969) que, proferido pela Segunda Câmara Cível deste Tribunal de Justiça, conheceu e negou provimento à apelação interposta pela parte recorrente, mantendo a sentença em todos os seus termos, conforme a ementa abaixo transcrita: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA), TRANSTORNO COMPORTAMENTAL E DEMAIS COMORBIDADES.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO CURATIVO.

ALEGADA AUSÊNCIA DO TRATAMENTO INDICADO NO ROL DE PROCEDIMENTOS EDITADO PELA ANS.

IRRELEVÂNCIA.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO À VIDA E À SAÚDE.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECUSA QUE DESBORDA DO MERO DISSABOR.

AUTOR CRIANÇA E COM ESTADO DE SAÚDE DEBILITADO.

ABALO ANÍMICO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00.

VALOR ARBITRADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

MANUTENÇÃO DA SENTENÇA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

A controvérsia cinge-se acerca da recusa do Plano de Saúde em autorizar, em favor do segurado, ora recorrido, a realização de tratamento multidisciplinar, nos termos dos relatórios médicos, em face do quadro patológico do autor, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA). 2. É cediço que os planos de saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC, e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao usuário, tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada, assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida do paciente. 3.

A negativa de cobertura pela Seguradora de procedimento curativo fortemente indicado e prescrito por médico ao segurado, sob o argumento de que o tratamento não está inserido no rol da ANS, revela-se equivocada, visto que se trata de um rol meramente exemplificativo, não afastando a cobertura de procedimentos necessários ao bem-estar do paciente. 4.

A parte recorrida faz jus à cobertura do procedimento médico que lhe foi prescrito, pois fundado em ampla documentação médica, apta a demonstrar a necessidade da realização do tratamento indicado.

Logo, resulta claro que a recusa da seguradora de saúde foi totalmente injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao tratamento multidisciplinar, conforme bem embasado pela sentença. 5.

A recusa indevida/injustificada pela operadora de plano de saúde ou congênere em autorizar a cobertura de tratamento médico a que esteja legalmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral.

O valor fixado pelo juízo singular no importe de R$ 5.000,00, mostra-se razoável, proporcional e adequado.

Manutenção da sentença.

APELAÇÃO CONHECIDA E NÃO PROVIDA.

Embargos Declaratórios opostos pela parte recorrente rejeitados (ID 62606938).

Para ancorar o seu Recurso Especial com suporte na alínea “a” do permissivo constitucional, aduz a recorrente, em síntese, que o aresto guerreado violou os arts. 10, caput, 12 e 17-A da Lei 9.656/98; o art. 54, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor e os arts. 186, 187, 188, inciso I, 405 e 944, do Código Civil.

Pela alínea “c”, sustenta haver divergência jurisprudencial.

A parte recorrida não apresentou contrarrazões, conforme certidão de ID (ID 63743315). É o relatório.

De plano, adianta-se que o recurso especial não reúne condições de ascender à instância de superposição, tendo em vista os fundamentos a seguir delineados.

Inicialmente, no que concerne ao art. 405 do Código Civil, supostamente ofendido, não teve sua matéria debatida no acórdão recorrido.

A falta de prequestionamento obsta o prosseguimento do recurso, em atenção ao disposto na Súmula 211 do Superior Tribunal de Justiça.

Neste sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL - EMBARGOS DE TERCEIRO C/C PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE NEGOU PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA RECURSAL DA PARTE AUTORA. [...] 4.

A ausência de enfrentamento da matéria inserta no dispositivo apontado como violado pelo Tribunal de origem, não obstante a oposição de embargos de declaração, impede o acesso à instância especial, porquanto não preenchido o requisito constitucional do prequestionamento.

Incidência das Súmulas 211 do STJ e 282 do STF. [...] 6.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 1.367.343/PR, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/3/2024, DJe de 7/3/2024.) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PEDIDO DE REMOÇÃO DE CONTEÚDOS.

VIOLAÇÃO DOS ARTS. 489 E 1.022 DO CPC.

AUSÊNCIA.

ARTS. 54 E 55 DO CPC.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

SÚMULA 284/STF.

MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS.

DESNECESSIDADE DE PEDIDO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. [...] 2.

Fica inviabilizado o conhecimento de temas trazidos no recurso especial, mas não debatidos e decididos nas instâncias ordinárias, não obstante a oposição de embargos declaratórios, porquanto ausente o indispensável prequestionamento.

Incidência da Súmula 211 do STJ. [...] 5.

Agravo interno desprovido. (AgInt nos EDcl no REsp n. 1.806.722/SP, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 18/12/2023, DJe de 20/12/2023.) Ademais, no que diz respeito à suscitada contrariedade aos arts. 10, caput, 12 e 17-A da Lei 9.656/98; o art. 54, § 3º, do Código de Defesa do Consumidor e os arts. 186, 187, 188, inciso I, e 944, do Código Civil, assim se assentou o aresto vergastado: Na hipótese, a negativa de cobertura, pela recorrente, de procedimento curativo fortemente indicado e prescrito por médico ao segurado, revela-se equivocada.

Observa-se que para obter eficácia no tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), faz-se necessário constante acompanhamento pela equipe multidisciplinar indicada pelo médico assistente, considerando, em especial, a idade do paciente, que atualmente possui 5 anos, com o escopo de garantir e melhorar sua condição de vida e saúde.

Desta forma, o Plano de Saúde não pode deixar de dispor desses profissionais e manter um atendimento defeituoso como o que foi relatado nos autos, evidenciando a má prestação dos serviços.

Ademais, verifica-se a existência de limitação em relação a quantidade de sessões liberadas e o espaçamento entre uma sessão e outra, o que impacta sobremaneira no tratamento, tendo a sentença respaldado a nulidade das cláusulas limitadoras nos termos do art. 51, IV da Lei 8.078/90, a Resolução Normativa 469/21 da ANS e em conformidade com os recentes posicionamentos do STJ: […] Em relação ao rol de procedimentos da ANS, há que se esclarecer que se trata de um rol meramente exemplificativo e que não afasta a cobertura de procedimentos necessários ao bem-estar do segurado.

Ademais, os regulamentos da ANS não podem restringir a garantia da integridade física do paciente, o que acarretaria em afronta ao Princípio da Dignidade da Pessoa Humana.

Nestes lindes: [...] Tratando-se de contrato regido pelas normas consumeristas, as exclusões para terem validade, devem constar expressamente do contrato e ser indicada previamente e de forma extensiva.

Somente dessa forma, as cláusulas limitativas de direitos terão eficácia, consoantes artigos 30, 31, 46 e 54, §§ 3º e 4º do CDC.

A exclusão genérica não satisfaz as exigências do CDC, uma vez que não possibilita ao contratante, conhecimento acerca do alcance da exclusão, quando se trata, como no caso sub judice, de procedimentos que são reiteradamente utilizados na prática da medicina.

Assim, se constata que o paciente é portador de doença grave e o tratamento foi indicado pelo médico neuropediatra que o acompanha, sendo o procedimento indicado a única forma de deter o prosseguimento da doença, proporcionando uma melhor qualidade de vida ao demandante.

A parte ré, ora recorrente, assumiu a responsabilidade de cobrir os custos necessários para reabilitação da saúde do paciente, tratando-se de contrato de trato sucessivo, que perdura por anos, o qual deve adequar-se continuamente as novas descobertas e tratamentos que assegurem o restabelecimento da saúde dos consumidores.

O posicionamento do acórdão está em consonância com entendimento pacífico do Superior Tribunal de Justiça, impondo a aplicação da Súmula 83 do STJ.

Neste ponto, destaque-se ementa do acórdão proferido no julgamento do AgInt no AREsp n.º 1.608.590/SP: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO.

TEA.

INDICAÇÃO TERAPÊUTICA.

MÉTODO ABA.

INCLUSÃO.

ROL DA ANS.

CUSTEIO.

OPERADORA. 1.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 2.

Com relação ao TEA (Transtorno do Espectro Autista) e as terapias envolvendo equipes multidisciplinares, abrangendo psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, como o Método ABA, a ANS já reconhecia a Terapia ABA como contemplada nas sessões de psicoterapia do Rol da Saúde Suplementar, havendo considerações da CONITEC a respeito da viabilidade não só desse método no tratamento de determinados graus de autismo, mas também de outros métodos a serem discutidos com o profissional da saúde. 3.

Aplicação do mesmo entendimento a casos similares como de paralisia cerebral e de síndrome de down.

Precedentes. 4.

A ANS tornou obrigatória a cobertura pela operadora de plano de saúde de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o Transtorno do Espectro Autista (TEA), a Síndrome de Asperger e a Síndrome de Rett (RN-ANS nº 539/2022). 5.

A Autarquia Reguladora também aprovou o fim do limite de consultas e sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, além de ter revogado as Diretrizes de Utilização (DU) para tais tratamentos (RN-ANS nº 541/2022). 6.

A jurisprudência do STJ já era no sentido de que não deveria haver restrição do número de consultas, mesmo antes da edição da Res.-ANS nº 469/2021. 7.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 1.608.590/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 8/4/2024, DJe de 11/4/2024.) Destarte, por consequência lógica, também não é admissível o recurso especial pela alínea “c”, considerando que a matéria em espeque, como já evidenciado, encontra-se pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça.

Aplicável à espécie a Súmula 83 do STJ no seguinte teor: "Não se conhece do recurso especial pela divergência quando a orientação do Tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

No que se refere aos arts. 186, 187, 188, inciso I, e 944, do Código Civil, do Código Civil, o Superior Tribunal de Justiça já se posicionou no sentido de que para a modificação do entendimento do Tribunal de Origem acerca da configuração do dano moral, bem como da proporcionalidade e razoabilidade do valor fixado a título de indenização, faz-se necessária a apreciação do conjunto fático probatório dos autos, o que é vedado pela Súmula 07 do E.

STJ.

Neste sentido: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO INDENIZATÓRIA POR DANOS PATRIMONIAIS E MORAIS.

MATÉRIA QUE DEMANDA REEXAME DE FATOS E PROVAS.

SUMULA 7 DO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Quanto à ocorrência de dano moral, o exame da pretensão recursal exigiria o revolvimento e a alteração das premissas fático-probatórias estabelecidas pelo v. acórdão recorrido, situação que faz incidir o enunciado de Súmula 7 do STJ. 2.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1791992/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/08/2021, DJe 24/08/2021) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

DANO MORAL.

OCORRÊNCIA.

REVISÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

REDUÇÃO DE VALOR.

REEXAME DE PROVA.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. 1.

Modificar o entendimento do Tribunal local, acerca da configuração do dano moral, incorrerá em reexame de matéria fático-probatória, o que é inviável devido ao óbice da Súmula 7/STJ. 2.

Com efeito, é firme a jurisprudência desta Corte no sentido de que a revisão do quantum indenizatório estipulado pelo Tribunal de origem só é admitida quando irrisório ou exorbitante, o que não ocorre no caso em comento, no qual o valor arbitrado respeitou os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Outrossim, a análise da questão esbarraria, também, no enunciado sumular n. 7 do STJ. 3.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1665621/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 31/08/2020, DJe 08/09/2020) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DECLARATÓRIA C/C INDENIZATÓRIA. 1.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA. 2.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

REVISÃO.

PROVIDÊNCIA INADMITIDA.

SÚMULA 7/STJ. 3.

REVISÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. 4.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO. [...] 2.

O Tribunal estadual concluiu pela configuração dos danos morais e majorou a indenização para R$ 20.000,00 (vinte mil reais).

Para desconstituir a convicção formada, entendendo que os danos morais não estariam caracterizados, seria indispensável o reexame de fatos e provas, providência inadmitida na via extraordinária, ante o óbice do enunciado n. 7 da Súmula do STJ. 3.

Quanto à revisão do montante fixado a esse título, saliente-se que a intervenção deste Superior Tribunal para alterar os valores estabelecidos pelas instâncias ordinárias somente se justifica nas hipóteses em que eles se mostrem ínfimos ou exorbitantes, o que não se verifica no caso concreto. 4.

Agravo interno improvido. (AgInt no AREsp 1682730/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/11/2020, DJe 16/11/2020) Por consequência lógica, também não é admissível o recurso especial pela alínea “c”, considerando que a análise da matéria em espeque, como já evidenciado, imprescinde do revolvimento do conjunto fático-probatório dos autos, o que inviável pelo óbice da Súmula 7, do C.

STJ.

Neste sentido: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO.

SUSPENSÃO DO FORNECIMENTO DE ENERGIA ELÉTRICA.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E POR DANO MORAL.

OMISSÃO.

INEXISTÊNCIA.

REEXAME DO CONTEXTO FÁTICO-PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 7/STJ. [...] 4.

A incidência da Súmula 7/STJ, por sua vez, impede o conhecimento do Recurso lastreado também pela alínea "c" do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso. 5.

Agravo Interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.034.182/SC, relator Ministro Herman Benjamin, Segunda Turma, julgado em 12/9/2022, DJe de 23/9/2022.) Nessa compreensão, com arrimo no art. 1.030, inciso V, do Código de Ritos, inadmito o presente recurso especial.

Publique-se.

Intimem-se.

Salvador (BA), em 26 de setembro de 2024.

Desembargador José Alfredo Cerqueira da Silva 2º Vice-Presidente drp//