TJBA - 8060302-04.2024.8.05.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Des.

Edmilson Jatahy Fonseca Júnior DECISÃO 8060302-04.2024.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Amil Assistencia Medica Internacional S.a.

Advogado: Renata Sousa De Castro Vita (OAB:BA24308-A) Agravado: Micheline Fernandes Mota De Maia Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Primeira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8060302-04.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Primeira Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA (OAB:BA24308-A) AGRAVADO: MICHELINE FERNANDES MOTA DE MAIA Advogado(s): DECISÃO Trata-se de agravo de instrumento interposto por AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, contra a decisão de ID 463747259 (dos autos principais), proferida pelo MM.

Juízo da 9ª vara de relações de consumo da comarca de Salvador, que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela, promovida por MICHELINE FERNANDES MOTA DE MAIA, deferiu a concessão da tutela provisória de urgência requerida, “DETERMINAR que a acionada DE IMEDIATO autorize a realização da cirurgia indicada em relatório médico (ID 463736774), sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco) mil reais.”.

Em suas razões (ID 70355399), a agravante relata os indícios de irregularidade no presente feito, salientando a necessidade de reforma da decisão agravada, sob alegada existência de legalidade e permissivo contratual da sua recusa de cobertura, razão pela qual estaria ausente qualquer probabilidade do direito da agravada.

Desta forma, o agravante aduz que “não restou evidenciada pelo Juízo, de forma clara, a probabilidade do direito [...] pois não houve negativa para o tratamento da doença pelo agravado.

O que houve no caso, em compasso com a legislação o contrato realizado pela autora subscreve a proposta de cobertura de despesas médico-hospitalares, na categoria COLETIVO EMPRESARIAL 603-1SPME, e que no ato de adesão, a parte autora declarou ciência de todas as cláusulas contratuais constantes na proposta, inclusive a cláusula que se refere a carência para os procedimentos cobertos pelo plano de saúde.”.

Assim, esclarece que a negativa na internação ocorreu em decorrência do descumprimento do tempo de carência contratual, bem como pelo fato da situação não se enquadrar em hipótese de urgência ou emergência, razão pela qual inexistiu qualquer ato ilícito praticado por esta demandada.

Requer, assim, a concessão de medida liminar, para que seja concedido efeito suspensivo ao presente agravo, e no mérito, o seu provimento.

Preparo recursal recolhido nos ID’s 70355415 e 70355413. É o relatório.

Decido.

Trata-se de ação de obrigação de fazer movida por MICHELINE FERNANDES MOTA DE MAIA, em face de AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

A Recorrente entende pela necessidade de reforma da decisão agravada, sob alegada existência de legalidade e permissivo contratual da sua recusa de cobertura, razão pela qual estaria ausente qualquer probabilidade do direito da agravada.

Compulsados os autos, não se verificam elementos para reformar a decisão recorrida, consoante será demonstrado.

Nesta senda, esta Corte tem mantido entendimento de que nos casos de urgência ou emergência de qualquer doença, inclusive as preexistentes, os Planos de Saúde possuem obrigatoriedade de atendimento, mesmo no período da carência, nos termos do art. 12, V, c, da Lei nº 9.656/98.

No caso dos autos, o relatório médico de ID 463736774, dos autos principais, indica a gravidade da situação clínica do paciente e, diversamente do quanto alegado pelo recorrente, a indicação do procedimento cirúrgico do agravado apenas ratifica o seu estado de gravidade e urgência.

Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DA COBERTURA.

SEGURADO EM SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

PARADA CARDÍACA.

NECESSIDADE DE REANIMAÇÃO.

INTERNAMENTO EM UTI.

CARÊNCIA MÁXIMA DE 24 HORAS.

PRAZO CUMPRIDO.

NEGATIVA ABUSIVA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

AGRAVO INTERNO PREJUDICADO. (TJ-BA - AI: 80148389320208050000 , Relator: REGINA HELENA RAMOS REIS, SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 17/02/2021). [sem negrito no original] Agravo de Instrumento.

Ação Cautelar.

Plano de Saúde.

Recurso interposto contra decisão interlocutória que deferiu o pedido liminar pleiteado na peça inicial para determinar que a agravante adotasse as imediatas providências necessárias para a internação do agravado em UTI, conforme recomendação médica, com vias a possibilitar um acompanhamento mais completo do quadro de hipotensão arterial que o acomete, até o seu pronto restabelecimento. [..] A mera inaplicabilidade do CDC não é suficiente para autorizar qualquer limitação ou exclusão contratual nos planos de autogestão.

Sob pena de desnaturar os objetivos inerentes à própria natureza do contrato (art. 424 do CC e art. 1º da Lei nº 9.656/1998), não se pode excluir da cobertura o tratamento ou exame prescrito pelo médico, porquanto essencial para a saúde do beneficiário.

Precedentes.

A imposição de prazo de carência em caso de urgência ou emergência encontra óbice no disposto no art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

A internação em UTI foi recomendado por profissional médico como indispensável ao restabelecimento da saúde da recorrida, devendo, portanto, a seguradora custeá-lo.

Ademais, não cabe ao Estado-Juiz discordar da autoridade médica, quando esta indicar o procedimento necessário ao restabelecimento da saúde do paciente.

Decisão interlocutória mantida.

Agravo de Instrumento não provido. (TJ-BA - AI: 80031951220188050000 , Relator: JOSE CICERO LANDIN NETO, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 04/10/2018). [sem negrito no original] Em que pese ser legítima a previsão de período de carência em contratos de plano de saúde, a operadora não pode invocá-la para se eximir da cobertura para atendimentos urgentes, porque tal aspecto fático atrai a aplicação do disposto no artigo 35-C da Lei nº 9.656/98.

De mais a mais, o enunciado 302 da Súmula do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "é abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado".

Nesse sentindo, este Tribunal: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0500327-06.2019.8.05.0001 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível APELANTE: OTAVIO BARRETO MACHADO Advogado (s): RAFAEL FREITAS COSTA, MARIANA MACHADO LOBO APELADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA Advogado (s):IGOR MACEDO FACO, MARCUS VINICIUS BRITO PASSOS SILVA ACORDÃO APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO EM REGIME DE EMERGÊNCIA.

APENDICITE AGUDA.

CIRURGIA DE APENDICECTOMIA DE URGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

IRRELEVÂNCIA.

COBERTURA DEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO PROVIDO.

SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. 1.

Viola os direitos fundamentais à saúde e à proteção à vida, a recusa do Plano de Assistência à Saúde na cobertura de ato cirúrgico emergencial, essencial para a preservação da saúde da Apelada.

Verificado o caráter de emergência do tratamento médico, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado, a teor dos arts. 12 e 35-C da lei nº 9.656/98. 2.

Na hipótese, conforme se vê dos relatórios médicos juntados aos autos, o Segurado/Apelante, em estado de apendicite aguda, necessitou de internação hospitalar em regime de urgência, para cirurgia de apendicectomia, em razão do risco à sua própria. 3.

Sentença parcialmente reformada.

Recurso provido.

A C Ó R D Ã O Vistos, relatados e discutidos estes autos da Apelação Cível nº 0500327-06.2019.8.05.0001, sendo Apelante, Otávio Barreto Machado e Apelada Hapvida Assistência Médica Ltda.

Acordam os Desembargadores componentes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, à unanimidade, em DAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto condutor. (TJ-BA - APL: 05003270620198050001, Relator: MARCIA BORGES FARIA, QUINTA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 19/08/2021) APELAÇÕES CÍVEIS SIMULTÂNEAS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

PROTEÇÃO DA VIDA.

RECUSA INDEVIDA.

LIMITAÇÃO DO TEMPO DE INTERNAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO MANTIDO.

RECURSOS IMPROVIDOS.

SENTENÇA MANTIDA.

Em se tratando de casos de urgência e emergência, a cobertura é obrigatória e o prazo de carência aplicável é de 24 (vinte e quatro) horas.

Precedentes do STJ.

Não se limita a cobertura de urgência e de emergência ao que foi despendido apenas nas primeiras doze horas de tratamento, tendo em vista o disposto na Súmula 302 do STJ. [...] Sentença mantida.

Apelos improvidos. (TJBA, APC nº 0560734-46.2017.8.05.0001, Rel.

Des.

Telma Laura Silva Britto, Terceira Câmara Cível, Publicado em 01/07/2020)(destaquei).

Outrossim, inexiste qualquer risco de que a decisão agravada venha a ocasionar dano irreversível para a agravante que, obtendo êxito na demanda, possui outros meios para ser ressarcida dos gastos realizados no período em que a parte autora se encontrava no prazo de carência.

In casu, existe o perigo de dano para a agravada, que, sem o procedimento adequado (conforme informado em relatório médico próprio), poderá ter o seu quadro clínico agravado.

Neste diapasão, o direito à vida e/ou o dano irreversível à saúde deve prevalecer sobre um possível dano patrimonial, sendo imperioso garantir o procedimento cirúrgico emergencial, necessário ao resguardo da vida e saúde da agravada, bens jurídicos de valor inestimável, que constituem direito fundamental do homem, tutelados constitucionalmente.

Com isso, não se ignora que o contrato faz lei entre as partes, nem se considera inválida a cláusula que institui o período de carência, contudo, há de se observar, dentro da hierarquia das normas, que a Constituição da Republica constitui a maior das leis do nosso país, devendo ser efetivados os seus princípios e valores, ponderando-se os interesses envolvidos.

Neste sentido: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE LITÍASE BILIAR.

ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À VIDA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300, DO CPC.

TUTELA ANTECIPADA CORRETAMENTE CONCEDIDA.

PRECEDENTES DO TJ/BA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

No caso sub examine restou devidamente demonstrado o vínculo com o plano de saúde, a necessidade de realização do procedimento cirúrgico de emergência, bem como a negativa de cobertura por parte da Agravante. 2.

A probabilidade do direito milita em favor do Agravado, tendo em vista que o decisum recorrido aparenta ter sido suficientemente fundamentado, sopesando as provas colacionadas com a legislação acerca do tema, concluindo pelo deferimento da medida diante do preenchimento dos requisitos legais. 3.

No tocante ao risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, é certo que ele é inverso no caso em análise, posto que não se pode desprezar a prevalência da vida ou o dano irreversível à saúde sobre qualquer outro bem ou argumento, sendo imperioso garantir o fornecimento do serviço requerido, necessário ao resguardo da saúde e vida do Agravado, consoante solicitação médica. 4.

Restou comprovado que estavam presentes os requisitos legais para concessão da tutela antecipatória pelo juízo a quo, constantes do art. 300, do CPC, não havendo, por outro prisma, nenhum elemento probatório capaz de elidir a decisão recorrida.

Contrariamente, apenas evidenciam o acerto do magistrado de origem ao conceder a antecipação de tutela em favor do Recorrido. (TJBA, AI nº 0026986-83.2017.8.05.0000, Rel.

Des.

Joanice Maria Guimarães de Jesus, Terceira Câmara Cível, Publicado em 22/05/2018)(destaquei).

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DEFERIMENTO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER ANTECEDENTE.

REQUISITOS CONFIGURADOS (ART. 300, DO CPC).

ATENDIMENTO DA AUTORA EM EMERGÊNCIA.

PERÍODO DE CARÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE.

INTERNAMENTO EM UTI.

SEGUIMENTO AO TRATAMENTO AMBULATORIAL DE EMERGÊNCIA.

RESTABELECIMENTO DA SAÚDE.

PREVALÊNCIA.

IMPERIOSA A CONTINUIDADE DO TRATAMENTO.

SITUAÇÃO EMERGENCIAL.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO IMPROVIDO.

Configurados os requisitos autorizadores da tutela de urgência, a probabilidade do direito e o perigo de dano.

Internamento da autora prescrito, em continuidade ao atendimento ambulatorial de emergência, ainda que em prazo de carência, diante da possibilidade de agravamento do quadro clínico, revelando-se imperiosa a continuidade do tratamento e a manutenção da cobertura do atendimento, inclusive por configurar situação emergencial. (TJBA, AI nº 0023555-41.2017.8.05.0000, Rel.

Des.

Silvia Carneiro Santos Zarif, Primeira Câmara Cível, Publicado em 04/04/2018).

Sendo assim, resta comprovada a presença dos requisitos legais para concessão da tutela antecipada pelo juízo a quo, constantes do art. 300 do CPC, não havendo nenhum elemento probatório capaz de elidir a decisão recorrida, neste sentido.

Em síntese, deve ser prestigiada a decisão recorrida, pois proferida com fundamento nos dispositivos legais e de acordo com entendimento jurisprudencial dominante. À vista do delineado, verifica-se que o comando judicial fustigado se encontra também em consonância com entendimento jurisprudencial dominante desta Corte Local sobre a matéria, por tal razão, abre-se a oportunidade ao próprio Relator de pôr fim à demanda recursal apreciando, monocraticamente, o seu mérito. É o quanto disposto na Súmula 568 da Corte Especial, que estabelece: "O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema". (Súmula 568, CORTE ESPECIAL, julgado em 16/03/2016, DJe 17/03/2016).

Diante do exposto, com fulcro na Súmula 568 do STJ, NEGO PROVIMENTO AO RECURSO.

Sirva a presente decisão como mandado/ofício.

Publique-se.

Intime-se.

Salvador, 3 de outubro de 2024.

Desembargador Jatahy Júnior Relator 710