TJBA - 8089492-09.2024.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª V DE FEITOS DE REL DE CONS.

CÍVEL E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA DECISÃO 8089492-09.2024.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Feira De Santana Autor: Evandro Soares Pedreira Filho Advogado: Andressa Aparecida Juliatti Zamprogno (OAB:BA901-B) Reu: Sul America Seguros De Pessoas E Previdencia S.a.

Decisão: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA DOS FEITOS ÀS RELAÇÕES DE CONSUMO, CÍVEIS E COMERCIAIS DE FEIRA DE SANTANA Autos do Processo nº 8089492-09.2024.8.05.0001 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) DECISÃO Vistos, etc.

Cuida-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL, ajuizada por EVANDRO SOARES PEDREIRA FILHO, em face de SUL AMERICA SEGUROS DE PESSOAS E PREVIDÊNCIA S.A., devidamente qualificados, em cuja petição inicial o autor, beneficiário do plano de saúde operado pela ré, alega que se encontra muito debilitado, com dor e sofrendo severas limitações de funções básicas da face, em virtude de perda de dentes devido a doenças periodontais localizadas e extrações (CID: K08.1), atrofia do rebordo alveolar sem dentes (CID: K08.2) e outras doenças especificadas dos maxilares (CID: K10.8).

Conforme narra, o cirurgião que o assiste prescreveu reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e osteotomias alvéolo-palatinas, mas a ré não autorizou os procedimentos e os materiais.

Requer, por conseguinte, tutela de urgência, nos seguintes termos: (...) determinando que a Parte Ré, no prazo de 48hs: a) autorize e custeie TODOS os procedimentos e materiais prescritos no relatório médico anexo; b) autorize a realização da cirurgia pelo profissional bucomaxilofacial assistente indicado pela Autora, Dr.

Rafael Guimarães Lima,, inscrito no CRO/BA sob o nº 8877, e pague integralmente os honorários médicos solicitados por ele no orçamento anexo, no valor R$ 28.000,00(vinte e oito mil reais), mediante depósito bancário, na conta corrente n° 90060448-4, agência 4027-4, do Banco Sicoob, de titularidade da GUIMARAES LIMA REABILITAÇÃO ORAL MAXILOFACIAL L, inscrito no CNPJ sob o n° 21.***.***/0001-38, com a chave pix 21.***.***/0001-38, e c) autorize a realização da cirurgia no Hospital da Bahia, que integra a rede credenciada da Acionada, o que pode ser verificado na página do plano de saúde na internet através do https://planodesaudesulamerica.com.br/rede-sulamerica-saude-bahia/ cuja cópia respectiva também segue anexa, com cobertura integral de internamento mínimo de 01 (uma) diária, despesas hospitalares, centro cirúrgico, medicamentos, exames, serviços de anestesiologia e todas as demais despesas que se façam necessárias ao tratamento e restabelecimento da saúde do Autor, sob pena de pagamento de multa diária no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), em caso de descumprimento.

Intimado para adotar as providências assinaladas ao ID 452848155, o autor se manifestou e juntou documentos (IDs 453924272 / 454113625).

Vieram-me os autos conclusos.

DECIDO.

Concedo à parte autora, PROVISORIAMENTE, o benefício da gratuidade da justiça, ficando ciente, contudo, de que revogado o benefício arcará com as despesas processuais que tiver deixado de adiantar e pagará, ainda, em caso de má-fé, até o décuplo de seu valor a título de multa (art. 100, § único do CPC).

Ademais, demonstradas a hipossuficiência financeira e técnica da parte autora e a probabilidade objetiva do direito alegado, como regra de instrução (segundo entendimento firmado pelo STJ) inverto, neste momento, o ônus da prova em seu favor.

Passo a deliberar sobre a tutela de urgência pleiteada.

A tutela provisória fundamentada na urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (CPC, art. 300).

Na hipótese dos autos, a urgência é inequívoca e pode ser constatada no relatório médico instruído com a petição inicial, nos termos do qual o autor encontra-se debilitado, suportando dores e necessitando, urgentemente, da realização dos procedimentos solicitados pelo cirurgião assistente (ID 452252597).

Com relação à probabilidade do direito, é salutar tecer maiores considerações, pois a questão é controversa.

A Lei n. 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece que as operadoras devem assegurar, minimamente, os procedimentos elencados no Rol da ANS, que constitui referência básica.

Transcrevo, tal como está escrita, a regra contida nos §§12 e 13, do art. 10, do referido diploma legal: Art. 10. (…) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) Por conseguinte, ainda que o tratamento não esteja contido no Rol da ANS, a cobertura é obrigatória se existir comprovação da eficácia ou recomendações pela Conitec ou de órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional.

Na hipótese dos autos, o autor formula pedido para que a operadora acionada forneça o tratamento prescrito pelo facultativo que o assiste, a saber: reconstrução total da maxila com prótese e/ou enxerto ósseo e osteotomias alvéolo-palatinas.

A ré, contudo, não autorizou os procedimentos, argumentando que são de natureza odontológica, liberando apenas o imperativo clínico (ID 454113625).

Nesse contexto, nota-se que a questão controvertida se amolda basicamente à natureza dos procedimentos prescritos pelo cirurgião bucomaxilofacial, de maneira que, reconhecido o caráter meramente odontológico, afasta-se a cobertura pelo plano de saúde hospitalar.

Impõe-se, pois, elucidar o conflito de interesses, à luz da Resolução Normativa - RN n. 465 de 24 de fevereiro de 2021, editada pela ANS, que assim dispõe sobre a matéria: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: (...) VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; IX - estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, com equipe de saúde necessária à complexidade do caso, incluindo exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação utilizados durante o período de internação hospitalar; (grifo nosso) Com efeito, ainda que de natureza odontológica, deverão ser cobertos pelo plano de saúde hospitalar procedimentos cirúrgicos bucomaxilofaciais listados nos anexos da referida Resolução Normativa, assim como procedimentos odontológicos passíveis de realização ambulatorial, mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar.

Ainda nos termos da supramencionada Resolução, imperativo clínico é definido como a “situação em que um procedimento da segmentação odontológica ou ambulatorial requer suporte hospitalar, em razão de necessidade ou condição clínica do beneficiário, com vistas a diminuir eventuais riscos decorrentes da intervenção, conforme declaração do médico ou odontólogo assistente” (art. 4º, VIII).

Ou seja, é suficiente a declaração do odontólogo para justificar a necessidade de suporte hospitalar.

Fixadas tais premissas, reportando-me mais uma vez à hipótese dos autos, noto que a petição inicial foi instruída com o documento ao ID 452252597, por meio do qual o cirurgião não deixa dúvidas da necessidade do procedimento.

Ademais, conforme se infere da consulta realizada ao Rol da ANS (https://www.ans.gov.br/ROL-web/), todos os procedimentos prescritos para o autor são de cobertura obrigatória, de modo que a negativa de autorização se revela totalmente injustificada.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DA AUTORA - PACIENTE PORTADORA DE DISFUNÇÃO DAS ARTICULAÇÕES, OSTEOARTRITE (CID 10 K07.6), E DEFORMIDADE FACIAL (CID 10 K07.1) – NECESSIDADE DE SUBMETER-SE A TRATAMENTO BUCOMAXILOFACIAL – CABIMENTO - PRESCRIÇÃO MÉDICA PARA REALIZAÇÃO DE OSTEOTOMIA TIPO LE FORT I, OSTEOPLASTIA DE MANDÍBULA, SEGMENTAR DE MANDÍBULA E ARTROPLASTIA DE ATM BILATERAL - OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE QUE REFUTA A ADEQUAÇÃO DO PROCEDIMENTO INDICADO, BEM COMO A COBERTURA PARA CUSTEIO DOS MATERIAIS SOLICITADOS - EXPRESSA INDICAÇÃO MÉDICA – RECUSA INJUSTIFICADA - SE O CONTRATO PÕE A DOENÇA NO SEU ÂMBITO, NÃO PODE A OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEIXAR DE DAR COBERTURA AO RESPECTIVO TRATAMENTO - PRECEDENTES DA JURISPRUDÊNCIA – COBERTURA DA CIRURGIA E DOS MATERIAIS INDICADOS PELO CIRURGIÃO DEVIDA - SENTENÇA MODIFICADA – RECURSO DA AUTORA PROVIDO (TJ-SP - AC: 10000109720218260161 SP 1000010- 97.2021.8.26.0161, Relator: Theodureto Camargo, Data de Julgamento: 17/11/2021, 8ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 17/11/2021) Por conseguinte, demonstrada a probabilidade do direito invocado, o deferimento da liminar é medida que se impõe, exceto no que se refere à escolha do prestador, para além da rede credenciada.

Pelo exposto, com fundamento no art. 300 do CPC, DEFIRO A LIMINAR para determinar que a ré autorize o procedimento descrito no relatório médico (ID 452252597), em sua rede credenciada, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de, em caso de recalcitrância, pagamento de multa diária que fixo no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sem prejuízo da constrição do valor necessário para custeio do tratamento a ser realizado pelo profissional de escolha da paciente, caso este não integra a rede credenciada.

Intime-se a ré, pessoalmente, para cumprir a obrigação de fazer.

Ademais, recebo a inicial e determino a citação da parte ré para oferecer contestação, no prazo de 15 (quinze) dias.

Apresentada contestação pelo (a) Requerido (a), APENAS SE HOUVER PRELIMINARES SUSCITADAS OU DOCUMENTOS NOVOS JUNTADOS, intime-se a parte autora, POR ATO ORDINATÓRIO, para que se manifeste em réplica, no prazo de 15 (quinze) dias.

No mesmo ato ordinatório, intimem-se as partes para que informem, no prazo de 5 dias, as provas que pretendem produzir, justificando a pertinência e necessidade da prova.

No caso de ser o (a) Requerido (a) revel, após a certificação da ausência de contestação, estando o processo regular, venham conclusos para julgamento do feito.

Cumpra-se.

Feira de Santana, data do sistema Ely Christianne Esperon Lorena Juíza de Direito