TJBA - 0559812-05.2017.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 7ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE SALVADOR SENTENÇA 0559812-05.2017.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Interessado: Vilma Santos De Jesus Advogado: Judi Sancho De Santana Lima (OAB:BA36544) Interessado: Estado Da Bahia Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 7ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 0559812-05.2017.8.05.0001 Órgão Julgador: 7ª V DA FAZENDA PÚBLICA DE SALVADOR INTERESSADO: VILMA SANTOS DE JESUS Advogado(s): JUDI SANCHO DE SANTANA LIMA (OAB:BA36544) INTERESSADO: ESTADO DA BAHIA Advogado(s): SENTENÇA Vilma Santos de Jesus ajuizou Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Provisória de Urgência contra o Estado da Bahia, representado pela Procuradoria Geral do Estado.

A autora, dependente do PLANSERV, argumenta que foi diagnosticada com colelitíase e dor abdominal pélvica, necessitando de cirurgia urgente, não autorizada pelo plano.

Invoca os arts. 6º, 23 II, 194, 195 e 196 da CF/88, Lei nº 9.528/95 e Decreto nº 9.552/95, requerendo gratuidade de justiça.

Na decisão de ID 241658343 foi deferida a tutela de urgência.

O Estado da Bahia, em sua defesa, argumenta a ausência de interesse processual superveniente e perda do objeto, citando que após o fim do período de carência, a cirurgia foi autorizada administrativamente.

Sustenta a legalidade de seu ato com base no cumprimento do período de carência e na Súmula 608 do STJ, excluindo a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso.

Não houve Réplica (ID 241658615). É o Relatório.

Decido.

Observando presentes nos autos elementos probantes suficientes e discussão atinente a direito, não necessitando o feito de maior dilação probatória, declaro o julgamento antecipado da lide, com fulcro no art. 355, I, do CPC.

Da Preliminar A parte ré alegou ausência de interesse processual superveniente e perda do objeto, fundamentando que a cirurgia foi autorizada após o período de carência.

Pela lucidez, transcrevo.

A teoria da asserção defende que as questões relacionadas às condições da ação, como a legitimidade passiva, são aferidas à luz do que o autor afirma na petição inicial, adstritas ao exame da possibilidade, em tese, da existência do vínculo jurídico-obrigacional entre as partes, e não do direito provado. 2.

O interesse processual é representado pelas ideias de necessidade e utilidade.

A necessidade está atrelada à existência de litígio, ou seja, de um conflito de interesses resistido.

A utilidade está presente sempre que a tutela jurisdicional for apta a fornecer ao autor alguma vantagem, proveito.

Acórdão 1256870, 00347872720168070001, Relator: HECTOR VALVERDE, 5ª Turma Cível, data de julgamento: 17/6/2020, publicado no PJe: 26/6/2020.

No momento do ajuizamento da ação existia interesse de agir para que o Poder Judiciário concedesse a tutela do direito à saúde, que lhe foi garantido em decisão interlocutória no início do processo.

Contudo, após a tutela ao direito à saúde, pretende a Autora analisar a responsabilidade civil por danos morais causados pela Ré.

Esse interesse ainda permanece.

REJEITO A PRELIMINAR.

Superada a preliminar, passo ao exame do mérito.

Do Mérito Controvertem as partes sobre a obrigação do Estado em autorizar e custear a cirurgia da autora, diagnosticada com colelitíase, considerando o cumprimento do período de carência pelo PLANSERV, bem como quanto à responsabilidade civil pela negativa da cobertura.

Acolho a alegação da Ré, quanto a não aplicação do CDC ao caso, haja vista a restrição contida na súmula 608 do STJ.

Neste sentido, não tendo sido determinada a inversão do ônus da prova, com fulcro no §1º do art. 373 do CPC, que é regra de instrução (não de julgamento), imprescindível a observação da regra geral dos incisos I e II do art. 373 do CPC.

Rege a matéria o Decreto 9.552/2055, especialmente o art. 18.

Art. 18.

A utilização dos serviços prestados pelo PLANSERV observará os seguintes períodos de carência para o titular, seus dependentes e agregados.

I – para atendimento de urgência e emergência, 24 (vinte e quatro) horas; II – para consultas e exames laboratoriais, 30 (trinta) dias; III – para parto a termo, 300 (trezentos) dias. § 1º - Os prazos mencionados neste artigo serão contados a partir do primeiro desconto da contribuição em folha de pagamento. § 2º - O servidor que fizer opção para a assistência especial, de acordo com o previsto no §4º, do art. 14, deste Regulamento, cumprirá carência de 90 (noventa) dias para a nova acomodação.

Alega a Ré que a negativa administrativa decorreu do cumprimento do prazo de carência.

Entretanto, verifico no ID 241658341 que, após a recusa da cobertura pela Ré, a Médica acompanhante indicou a necessidade do procedimento [CIRÚRGICO] e riscos [da alta solicitada pelos familiares]. É pacífica a jurisprudência do STJ de que somente o Médico acompanhante pode indicar o tratamento ou se configura situação de urgência ou emergência.

Compreende, ainda, o STJ, que “quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica do meio para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.

O médico ou o profissional habilitado - e não o plano de saúde - é quem estabelece, na busca da cura, a orientação terapêutica a ser dada ao usuário acometido de doença coberta.

Precedentes.

Esse entendimento decorre da própria natureza do Plano Privado de Assistência à Saúde e tem amparo no princípio geral da boa-fé que rege as relações em âmbito privado, pois nenhuma das partes está autorizada a eximir-se de sua respectiva obrigação para frustrar a própria finalidade que deu origem ao vínculo contratual”. (STJ - REsp: 1639018 SC 2016/0305867-3, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 27/02/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/03/2018). (grifo nosso) Assim, a carência aplicável ao caso seria a de 24 horas, prevista no inciso I do art. 18 do Decreto.

Com razão a Autora.

Ante a conduta abusiva da Ré, reconheço presentes os requisitos para condenação pelos danos morais causados, mormente pela negativa de cobertura em momento crítico de saúde, aumentando o risco de uma piora grave, conforme orientação médica.

Considerando o método bifásico em que num primeiro momento necessário analisar o valor arbitrado para situações semelhantes e, num segundo momento adequar ao caso concreto, percebo que o TJBA arbitra em média R$ 15.000,00 para casos semelhantes, o que condiz com o caso em análise, sendo desnecessário qualquer majoração/diminuição.

APELAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR NEGADA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA EVIDENCIADA.

RECUSA EM VIRTUDE DO PRAZO DE CARÊNCIA.

CONDUTA ILÍCITA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RAZOABILIDADE NO ARBITRAMENTO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO NÃO PROVIDO. 1.

Cinge-se a controvérsia acerca do exame da legalidade da negativa de cobertura de tratamento médico em situação de urgência/emergência, em decorrência do não cumprimento do prazo de carência previsto no contrato. 2.

No caso em análise, a Autora comprovou ser beneficiária do plano de saúde na modalidade AMBULATORIAL + HOSPITALAR com obstetrícia (fl.23), bem como demonstrou a necessidade de ser submetida à internação, vez que, de acordo com o relatório médico acostado à fl. 26, a Apelada encontrava-se com bronquiolite aguda não especificada, apresentando desconforto respiratório, necessitando de internação para continuidade do tratamento. 3.

Com efeito, a Lei 9.656/98, em seu art. 35-C, inciso II, preceitua que em casos de atendimento de emergência é obrigatória a cobertura e atendimento pelos hospitais credenciados junto às operadoras de planos de saúde. 4.

Evidenciada, portanto, a ilegalidade da conduta da Ré em negar internamento urgente, ao fundamento de que não houve o transcurso do prazo de carência, conclui-se que a conduta abusiva é passível de reparação por danos morais. 5.

Decerto que situação vivenciada pela parte autora, que teve sua internação de caráter emergencial negada, frustrando a sua legítima expectativa de poder contar com serviço contratado no momento em que mais necessitava, ultrapassa o mero dissabor. 6.

No tocante ao quantum arbitrado na sentença para compensação pelo dano moral, de R$ 15.000,00 (-), tem-se que o valor é condizente com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, mostrando-se satisfatório para representar tanto um desestímulo à prática de novas condutas pela Ré, quanto por evitar enriquecimento indevido da parte Apelada. (TJ-BA - APL: 03291475820158050001, Relator: MARIA DO ROSARIO PASSOS DA SILVA CALIXTO, SEGUNDA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 29/06/2021) Neste momento processual, em sede de cognição exauriente, após o efetivo contraditório, entendo presentes os pressupostos para a confirmação da tutela de urgência, quais sejam: direito (não mais “fumaça do bom direito”) e perigo na demora, caracterizada pela urgência indicada pelo Médico acompanhante do caso.

Dispositivo Ante o exposto JULGO PROCEDENTES os pedidos iniciais e resolvo o mérito, na forma do art. 487, I, do CPC, para: 1) Confirmar a tutela de urgência antes deferida; 2) Condenar a Ré ao pagamento de indenização por dano moral no montante de R$ 15.000,00 (quinze mil reais) em até 15 dias, corrigidos monetariamente pelo INPC desde este arbitramento, conforme súmula 362 do STJ e com juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês desde a citação (art. 405 do CC).

Diante da sucumbência da Ré, condeno ao pagamento de honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) da condenação, conforme art. 85, § 2º, do CPC.

Embora ilíquida, a condenação não ultrapassa o limite de 500 salários-mínimos.

Portanto, sem remessa necessária, nos termos do art. 496, §3º, II, do CPC.

Sem despesas processuais, devido à isenção legal.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Atribuo à presente decisão força de mandado/ofício.

Salvador, datado e assinado eletronicamente.

Euler José Ribeiro Neto Juiz Substituto ATO NORMATIVO CONJUNTO Nº 26/2023”