TJBA - 8060219-85.2024.8.05.0000

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL  DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA   Terceira Câmara Cível  Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8060219-85.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA, CAIO DRUSO DE CASTRO PENALVA VITA AGRAVADO: L.

S.

C. e outros Advogado(s):JAMILE CARDOSO RAMOS   ACORDÃO   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME MÉDICO.

SEQUENCIAMENTO DE EXOMA PELO MÉTODO NGS.

ROL DA ANS.

CARÁTER EXEMPLIFICATIVO.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

MULTA DIÁRIA.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA contra decisão do Juízo da 15ª Vara de Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-BA, que deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora autorizasse o exame de sequenciamento de exoma pelo método NGS, em clínica credenciada, ou, na ausência desta, custeasse sua realização em indicação indicada pela parte autora, menor representada por sua genitora, fixando multa diária de R$ 500,00 até o limite de R$ 50.000,00 em caso de descumprimento.

II.

Questão em discussão.

Discute-se as obrigações da operadora de plano de saúde em custear exame genético prescrito para a paciente menor diagnosticada com Neutropenia Congênita, diante da negativa de cobertura sob o argumento de que o procedimento não consta no rol de procedimentos da ANS e não foi contratado entre as partes.

III.

Razões de decidir.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê a cobertura do exame pleiteado, conforme indicado no Anexo II.

A negativa de cobertura pela operadora configura prática abusiva, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022, que atribui caráter exemplificativo ao rol da ANS.

A autorização é que a operadora de plano de saúde não possa limitar o tratamento necessário para a doença coberta pelo contrato, sendo abusiva a negativa de exame essencial à definição do tratamento adequado.

A Constituição Federal assegura o direito à saúde (art. 196), sendo vedada a restrição indevida ao acesso a exames médicos essenciais, especialmente quando se trata de menor acometido por doença grave e rara.

A multa diária apresentada revela-se proporcional e necessária para garantir o cumprimento das obrigações, nos termos dos artigos 536, §1º, e 537 do CPC, sendo reiteradamente admitida pelas especificações para garantir a efetividade das decisões judiciais em matéria de saúde.

IV.

Dispositivo e tese Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, não podendo ser utilizado para justificar a negativa de cobertura de exames essenciais ao diagnóstico e tratamento de doenças cobertas pelo plano de saúde.

A negativa de cobertura de exame essencial, prescrita por médico especialista, configura prática abusiva nos termos do Código de Defesa do Consumidor e da remessa consolidada.

A multa diária aplicada deve ser mantida quando necessária e proporcional à garantia da efetividade da tutela concedida.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos do AGRAVO DE INSTRUMENTO nº 8060219-85.2024.8.05.0000 , em que figuram como parte Recorrente AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL SA e parte Recorrida (LSC), menor representada por sua genitora KATIUCIA DE OLIVEIRA SANTOS.

ACORDAM os Desembargadores Integrados da Terceira Câmara Cível do Tribunal de Justiça da Bahia, por unanimidade, em conhecer e NEGAR PROVIMENTO AO RECURSO, nos termos do voto do eminente Relator.

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Desa.

Cassinelza da Costa Santos Lopes DECISÃO 8060219-85.2024.8.05.0000 Agravo De Instrumento Jurisdição: Tribunal De Justiça Agravante: Amil Assistencia Medica Internacional S.a.

Advogado: Renata Sousa De Castro Vita (OAB:BA24308-A) Advogado: Caio Druso De Castro Penalva Vita (OAB:BA14133-A) Agravado: L.

S.

C.

Advogado: Lucas Muhana Dau Costa (OAB:BA38372-A) Agravado: Katiucia De Oliveira Santos Advogado: Lucas Muhana Dau Costa (OAB:BA38372-A) Decisão: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n. 8060219-85.2024.8.05.0000 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível AGRAVANTE: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

Advogado(s): RENATA SOUSA DE CASTRO VITA (OAB:BA24308-A), CAIO DRUSO DE CASTRO PENALVA VITA (OAB:BA14133-A) AGRAVADO: L.

S.

C. e outros Advogado(s): LUCAS MUHANA DAU COSTA (OAB:BA38372-A) DECISÃO Vistos etc.

Trata-se de AGRAVO DE INSTRUMENTO interposto pela AMIL ASSISTÊNCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A, em desfavor da decisão proferida pelo MM.

Juízo da 15ª Vara de Feitos de Relações de Consumo da Comarca de Salvador-Bahia, na Ação de Obrigação de Fazer c\c Danos Morais e Tutela Antecipada de Urgência nº 8127846-06.2024.8.05.0001, movida por L.S.C., menor representada por sua genitora KATIUCIA DE OLIVEIRA SANTOS, que deferiu a medida liminar nos seguintes termos: “Pelo exposto, DEFIRO a tutela de urgência formulada por por L.S.C contra AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A, para que, no prazo de 05 dias, autorize a realização do exame prescrito no ID 463367525, qual seja, sequenciamento de exoma pelo método NGS, em clínica credenciada, ou, na ausência de comprovação da existência de local conveniado no prazo acima estabelecido, deverá custear o exame em estabelecimento a ser indicado pelo autor.

O descumprimento da obrigação de fazer acarretará o pagamento de multa diária no valor de R$ 500,00 (-) até o limite máximo de R$ 50.000,00 (-), sem prejuízo de restar configurada a prática de ato atentatório à dignidade da Justiça (art. 77, IV, §§2º e 5º, do CPC), com a aplicação de multa. ” Nas razões recursais, a Agravante insurge-se contra a decisão, alegando a inexistência dos requisitos previstos no art. 300 do CPC.

Alega que não há ilegalidade nos atos negados para a realização e cobertura do exame pretendido pela parte Agravada, pois o exame solicitado de estudo do exoma não consta no rol de procedimentos da ANS e não está contratado entre as partes.

Afirmou que a limitação de cobertura do procedimento não é uma mera imposição contratual advinda da operadora, mas sim das Diretrizes de Utilização editadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Traz à baila que a legislação específica não obriga as operadoras de planos de saúde a disponibilizar todo e qualquer procedimento, mas apenas aqueles previstos em seu rol de procedimentos.

O MM.

Juízo Singular deferiu a medida como pleiteada, sem ouvir a parte requerida, determinando a realização do exame em clínica credenciada ou, na sua ausência, que a operadora custeasse o exame na forma requerida.

Ante o exposto, requer a reforma da decisão guerreada, deferindo o efeito suspensivo, devido à possibilidade de lesão e difícil reparação à esfera de direitos da Agravante.

Pede, ainda, que seja desconsiderada ou limitada a multa aplicada, que se revela excessiva e desproporcional, e, ao final, o provimento do recurso do Agravo de Instrumento. É relatório.

Decido.

Vale anotar, de logo, que o presente agravo preenche todas as formalidades legais, atendendo aos requisitos e pressupostos previsto na legislação aplicável, encontrando cabimento, na hipótese do art. 1.015, I, do CPC de 2015, razão pela qual dele conheço.

Registre-se que, na apreciação de recurso de agravo de instrumento, cabe ao Relator apenas a análise da questão no tocante ao acerto ou desacerto da decisão agravada, sem, contudo, esgotar a discussão da matéria, sob pena de supressão de instância.

Com efeito, para obter a suspensão dos efeitos da decisão recorrida, deve o Agravante demonstrar, de logo, a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, além da probabilidade de provimento do recurso.

Conforme determina o artigo 300 do Código de Processo Civil, o deferimento da tutela de urgência exige o atendimento cumulativo dos requisitos de probabilidade do direito pleiteado e de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Na hipótese, as alegações do Autor, ora Agravado, bem como os documentos carreados nos autos, demonstram que é beneficiário do plano de saúde oferecido pela ré, ora Agravante, requerendo a cobertura do exame EXOMA MÉTODO NGS com o intuito de investigar diagnóstico, diante do quadro clínico de NEUROPENIA, sendo acompanhado por profissional hematologista pediátrico, conforme relatório médico ID 463367525, que demonstra a necessidade do exame solicitado.

Entretanto, a Agravante, sob o fundamento de que o tratamento em questão encontra-se fora do Rol da ANS, bem como pelo fato de não estar obrigada a arcar com terapia ou exames que não constam no contrato firmado entre as partes, recusou-se a autorizar a realização do exame solicitado pelo médico. É certo que o direito à saúde está intrinsecamente ligado ao direito à vida, garantido constitucionalmente no artigo 5º, caput, da Constituição Federal.

Tal direito representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada pela própria Constituição da República, em seu artigo 196.

Por essa razão, a negativa do exame indicado, em razão da falta de diretrizes de utilização para a cobertura do tratamento dispensado à parte Agravada, não pode sobrepor-se ao direito à vida, especialmente em situação de urgência, onde o bem jurídico vida se mostra submetido a maior risco.

O perigo de dano, por sua vez , evidencia-se diante do tipo de serviço pretendido, que envolve a proteção à vida e à saúde, não se podendo olvidar que a demora na aplicação do tratamento envolve e agrava o risco de vida e a saúde, bem maior do cidadão, amparado por inúmeras garantias constitucionais que devem estar protegidas acima de todos os outros direitos.

Não há dúvida, pois, que, na hipótese, há evidente risco de ineficácia do provimento final, caso se aguarde o trâmite normal do processo para, só então, dar ao demandante a tutela jurisdicional almejada, uma vez que a saúde do Requerente corre sério risco, acaso a tutela antecipada não seja deferida.

Com efeito, os argumentos expendidos pela parte Autora são relevantes e, em sede de cognição sumária, demonstram que a demora da demandada em autorizar o exame, indicado no relatório médico, teria o condão de ensejar danos irreparáveis ao Requerente, ora Agravado.

De outra banda, in casu, não se pode falar em irreversibilidade da medida, pois, em sendo o caso, a demandada poderá ressarcir-se junto a parte autora, administrativamente ou em ação própria.

Nesse passo, diante da gravidade da situação trazida a Juízo e da natureza dos bens jurídicos a serem protegidos, quais sejam, a saúde e a vida, vislumbra-se a presença dos requisitos para manter a concessão da tutela de urgência reclamada, quais sejam, probabilidade do direito e de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, decorrente do risco de dano irreparável à saúde e à vida da autora.

Veja-se a Jurisprudência: PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DEFERIU ANTECIPAÇÃO DE TUTELA, PARA QUE A PARTE RÉ AUTORIZASSE/CUSTEASSE A REALIZAÇÃO DO EXAME PAINEL NGS PARA MIOPATIAS MUSCULARES.

USUÁRIA PORTADORA DE DISTROFIA MUSCULAR.

EXAME PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DO PROCEDIMENTO SOLICITADO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE - ANS.

ROL MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO AS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

SÚMULA 608 DO STJ.

INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC.

IMPOSSIBILIDADE DE CLÁUSULA QUE RESTRINJA A TENTATIVA DE TRATAMENTO DO USUÁRIO.

PRECEDENTE DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. (TJ-RN - AI: 08082141720208200000, Relator: HOMERO LECHNER DE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 31/03/2021, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 07/04/2021).

AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

CONCESSÃO DA TUTELA ANTECIPADA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS.

SÚMULA 7/STJ.

LIMITAÇÃO DO TRATAMENTO - IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA 83/STJ.

INCIDÊNCIA.

IMPROVIMENTO. 1.- A aferição dos requisitos autorizadores da tutela antecipada (verossimilhança e prova inequívoca) esbarra no óbice da súmula 7/STJ, pois demanda revolvimento de matéria fático probatória. 2.- A jurisprudência é firma no sentido de considerar abusiva a cláusula que limita a forma de tratamento das doenças cobertas.

Incidência da Súmula 83/STJ: "Não se conhece do recurso especial pela divergência, quando a orientação do tribunal se firmou no mesmo sentido da decisão recorrida".

Também se aplica o referido enunciado sumular quando o recurso especial tiver fundamento na alínea a do permissivo constitucional. 3.- O agravo não trouxe nenhum argumento novo capaz de modificar a conclusão alvitrada, a qual se mantém por seus próprios fundamentos. 4.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 194.590/PA, Rel.

Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA.

Quanto ao pedido de desconsideração ou limite da multa, vê-se que a estipulação de multa para o caso de descumprimento de ordem judicial é cabível e recomendável, conforme os artigos 536, §1º, e 537 do CPC, visando à aplicação do princípio da efetividade das decisões judiciais.

Em relação à alegação da necessidade de limitar, desconsiderar ou reduzir a multa, considerando a sua capacidade econômica, bem como o fato de que o comando judicial impôs uma obrigação de fazer exequível, conclui-se que o valor da multa fixada na decisão impugnada não se mostra elevado, dentro dos critérios da razoabilidade e proporcionalidade, não merecendo, portanto, redução neste momento processual. É importante ressaltar que a multa fixada poderá ser revista oportunamente, caso se mostre excessiva ou insuficiente, nos termos do artigo 537, §1º, do CPC.

Por fim, ratifica-se que as considerações ora tecidas se restringem a um juízo de probabilidade, emitido com base em uma cognição sumária (superficial) e, portanto, não indutiva de coisa julgada.

Sendo diversos os escopos jurídico e social das tutelas provisórias e definitivas, salienta-se a precariedade da decisão acerca da concessão da liminar, a qual possui finalidade provisória e instrumental, sendo, portanto, passível de modificação até a prolação da decisão final, a ser proferida com base em cognição exauriente.

Ante o exposto, indefiro a concessão de efeito suspensivo ativo ao presente recurso, mantendo a decisão agravada em sua integralidade.

Intime-se o Agravado para se manifestar sobre o recurso no prazo de lei, nos termos do art. 1019, II, do CPC.

Encaminhem-se os autos ao Douto Ministério Público por haver interesse de menor impúbere.

Procedam-se com as comunicações necessárias.

Publique-se.

Intimem-se.

Dá-se efeito de mandado/ofício e esta decisão.

DOU a esta força de MANDADO/ofício/comunicado.

Salvador, 22 de outubro de 2024.

ADRIANO AUGUSTO GOMES BORGES Juiz Substituto de 2º Grau - Relator LBA1