10/06/2025 12:58

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau
10/06/2025 12:54

Remetidos os Autos (em grau de recurso) para o 2º Grau
23/05/2025 07:30

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido# Documento: 499641853
23/05/2025 07:29

Juntada de Alvará
23/05/2025 07:29

Juntada de Alvará
22/05/2025 08:28

Juntada de Certidão
15/05/2025 11:12

Juntada de Petição de petição
09/05/2025 12:46

Juntada de Petição de contra-razões
04/05/2025 14:38

Expedido alvará de levantamento
28/04/2025 09:55

Conclusos para despacho
24/04/2025 15:25

Juntada de Petição de petição
22/04/2025 12:19

Juntada de Petição de petição
16/04/2025 17:09

Ato ordinatório praticado
11/04/2025 15:27

Embargos de Declaração Não-acolhidos
11/04/2025 13:47

Juntada de Petição de petição
08/04/2025 12:33

Conclusos para decisão
07/04/2025 01:18

Decorrido prazo de WILTON SOUZA REGO NETTO em 03/04/2025 23:59.
06/04/2025 20:44

Publicado Ato Ordinatório em 27/03/2025.
06/04/2025 20:44

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/03/2025
04/04/2025 16:42

Juntada de Petição de contra-razões
25/03/2025 10:32

Ato ordinatório praticado
20/03/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8046043-35.2023.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Wilton Souza Rego Netto Advogado: Leonardo Cruz Rodrigues (OAB:BA58024) Reu: Master Health Administradora De Beneficios Ltda Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique De Oliveira Vanderlei (OAB:PE21678) Interessado: Hospital Da Bahia Interessado: Hospital São Rafael Interessado: Hospital Portugues Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8046043-35.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: WILTON SOUZA REGO NETTO Advogado(s): LEONARDO CRUZ RODRIGUES (OAB:BA58024) REU: MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB:PE21678) SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por WILTON SOUZA REGO NETTO, devidamente qualificado nos autos, por meio de advogada particular, em face da MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e CENTRAL NACIONAL UNIMED, também qualificadas.

Segundo consta na peça exordial (ID 380784013), após a realização de exames radiológicos e clínicos, o Autor foi diagnosticado com: CID: R20.2 (Parestesia cutânea), CID: K01.1 (Unidade dentária impactada), CID: M86.9 (Osteomielite não especificada), CID: K05.32 (Pericoronarite Crônica), CID: K09.0.

Afirma foi avaliado por dois profissionais habilitados distintos, que, em conclusão ao quadro, indicaram, com urgência, a realização de atos cirúrgicos com internação hospitalar para os seguintes procedimentos: 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; 30209021 Osteoplastias de mandíbula; 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas.

Destaca que encaminhou solicitação para liberação dos procedimentos com urgência, entretanto, vinte e um dias depois, a operadora Ré emitiu comunicado informando que uma junta médica emitiu parecer desfavorável aos procedimentos e materiais.

Frisa que nunca foi realizado quaisquer exames clínicos, radiológicos ou laboratoriais para alcançar tal conclusão.

Pelo exposto, requer, em sede de tutela de urgência, que sejam as Rés compelidas a autorizar e custear todos os procedimentos e materiais prescritos, quais sejam, 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; 30209021 Osteoplastias de mandíbula; 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas, conforme indicação do médico cirurgião.

Ao final, pugna pela confirmação dos efeitos da liminar, bem como pelo arbitramento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Deferida a tutela de urgência, consoante decisão de ID 390278473.

A 2ª Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, requereu a reconsideração da liminar (ID 372036819).

Apresentada contestação pela 2ª Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, ao ID 402960700.

Nesta, a Acionada explica que, após discordância técnica da indicação de procedimentos e materiais pelo especialista da Seguradora foi instaurado o processo de divergência médica.

Frisa que os materiais foram rejeitados em razão de embasamento técnico e criterioso, na medida em que há divergências médicas evidentes, demonstrando que o tratamento indicado se mostra excessivo.

Destaca que o beneficiário e o seu médico assistente foram comunicados acerca de cada passo da junta médica, sendo inclusive o profissional convidado a participar ativamente.

Veicula, ainda, o caráter taxativo do rol da ANS, razão pela qual, considerando que o procedimento não se encontra listado, inexiste cobertura contratual.

Por fim, rechaça a possibilidade de arbitramento de indenização por danos morais.

Majoradas as astreintes (ID 403330819).

Noticiado o deferimento de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED (ID 405359680).

Réplica ao ID 407220280.

Negado provimento ao agravo de instrumento interposto pela 2ª Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED (408549204).

A operadora Acionada informou que o Autor solicitou o cancelamento do plano de saúde (ID 406273366).

O Acionante impugnou a referida manifestação e informou que apenas requereu a alteração da categoria do plano de saúde (ID 427752798).

Certificado o decurso do prazo para apresentação de contestação pela 1ª Acionada, MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, embora devidamente citada (ID 428194747).

Reiterada, pela operadora Ré, a informação acerca do requerimento de cancelamento do plano, supostamente emitido pelo Autor.

Pugna, assim, pela extinção do processo sem resolução do mérito, face a perda do objeto (ID 433313368).

Intimado para comprovar o vínculo contratual, o Acionante apresentou manifestação ao ID 441210329.

Afastadas as alegações da Demandada de que houve o cancelamento do plano de saúde, foi deferido o bloqueio de ativos financeiros titularizados pela 2ª Ré (ID 446643576).

A 2ª Acionada noticiou que o Autor firmou novo plano, junto à Unimed Seguradora S/A, pessoa jurídica diversa, sem vínculo com a Unimed Nacional.

Rechaça, ainda, a aplicação da teoria da aparência (ID 452325914).

Rechaçadas as alegações da 2ª Acionada, por meio da decisão de ID 456068905.

Intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir, as partes manifestaram desinteresse na dilação probatória, pugnando pelo julgamento antecipado da lide (ID 462352023 e 465443530).

Oportunizado o exercício do contraditório às Rés, diante da apresentação de documentos novos pelo Autor (ID 482687575).

Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

Em cotejo aos autos, observo não serem necessárias a produção de outras provas para além das documentais já colacionadas, permitindo, portanto, o julgamento antecipado do mérito, com fulcro no art. 355, I, CPC.

Do mérito.

Constitui cerne da controvérsia a legitimidade da negativa de cobertura perpetrada pelas Acionadas, que se pauta na existência de uma junta médica formada para análise do requerimento da Autora, após divergência na eficácia do tratamento prescrito, bem como na taxatividade do rol da ANS.

A priori, insta salientar que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável a relação jurídica constituída pelas partes, consoante o teor do entendimento sumulado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Outrossim, embora os contratos de plano de saúde sejam regulados por lei específica e pelas orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Conselho de Saúde Suplementar, não restam dúvidas que também incidem em relação a estes os princípios e normas disciplinados pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, é importante ressaltar que a legislação supra é clara ao definir a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviço, a vista do teor do art. 14, colacionado abaixo: Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Noutro giro, insta destacar que a Constituição Federal define como direitos fundamentais da pessoa humana a saúde e a vida, consoante o que se extrai do art. 5º e 196, ambos da Carta Magna.

Vejamos: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Consolidadas estas noções iniciais, passa-se à análise da legalidade da negativa de prestação do serviço pela Acionada.

Noutro giro, a respeito da formação da junta médica para análise da requisição do Autor, nota-se que o procedimento encontra guarida na Resolução nº 424/2017.

Nesta, conceitua-se o instituto como: Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: II - junta médica ou odontológica: junta formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade; O referido ato normativo também estabelece que não se admite a instauração de junta médica nas situações de urgência e emergência, consoante se extrai do art. 3º, I.

Nesse diapasão, o relatório médico de ID 380784019 disciplina a urgência para realização do procedimento, face ao estágio em que se encontrava o quadro clínico do Acionante e as possíveis consequências advindas da privação do tratamento.

Além disso, é ressaltada a necessidade da cirurgia ser realizada em ambiente hospitalar, diante dos riscos à saúde do paciente, senão vejamos: “O paciente Wilton Souza Rego Netto, credenciado Unimed 0865003464334005 compareceu ao meu consultório queixando-se de dificuldade mastigatória, dores durante os movimentos mandibulares habituais bilaterais e sensibilidade acentuada à palpação e espontânea em região retromolar bilateral, queixa-se também de diminuição de sensibilidade em lábio inferior.

Exames radiológicos e exame clínico sustentam o diagnóstico de: CID: R20.2 (Parestesia cutânea), CID: K01.1 (Unidade dentária impactada), CID: M86.9 (Osteomielite não especificada), CID: K05.32 (Pericoronarite Crônica), CID: K09.0.

Ao exame clínico foi observado aumento de volume em região massetérica bilateral, retromandibular e em região posterior de maxila, hiperemia e presença de secreção purulenta intra-bucal em regiões citadas.

Após avaliação dos exames de imagem (tomografia computadorizada cone beam, imagens em anexo), o quadro clínico pode ser confirmado pela presença de imagens hiperdensas em referidas regiões, sugestiva de elementos dentários 38 e 48, ectópicos, impactados apresentando raízes em íntimo contato com o canal mandibular representando risco cirúrgico de lesão ao nervo alveolar inferior e estruturas vasculares do canal mandibular, proximidade com a base mandibular gerando um risco cirúrgico iminente de fratura mandibular.

Unidade 38 apresenta ainda hipercementose radicular severa.

Unidades 18 e 28 inclusas, ectópicas e impactadas e em proximidade com o assoalho dos seios maxilares, representando risco cirúrgico iminente de comunicação bucosinusal. (Considerações finais do Dr.

Rodrigo Andrade Lima)”.

Por conseguinte, se a formação da junta médica está em desacordo com os parâmetros da resolução emitida pela agência reguladora do setor, é ilegal a recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente.

Outrossim, a pretensão do Autor encontra amparo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS, que estabelece as cirurgias buco-maxilo-faciais como procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução nº 465/2021, senão vejamos: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Soma-se a isso o fato do médico assistente do Acionante ter justificado a prescrição dos procedimentos e materiais por meio do parecer de ID 380784019.

Nesses termos, há quem entenda que o médico assistente é o profissional responsável por definir e prescrever os procedimentos e medicamentos necessários a preservação da saúde e da vida do paciente, não cabendo a operadora interferir neste mérito, tendo, tão somente, a obrigação de assegurar o cumprimento da função social do contrato assinalado.

Em casos semelhantes, entende a jurisprudência pátria: RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia".

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento. (TJ-MT - N.U 1048653-46.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 01/07/2022).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PROCEDIMENTO INDICADO.

DIVERGÊNCIA.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELA PACIENTE.

RECUSA INDEVIDA DO PROCEDIMENTO INDICADO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1.

O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão. 2.

Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não seja aplicável ao contrato em questão, a possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3.

Não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento pleiteado sob o argumento de que a negativa se deu com supedâneo a decisão exarada pela junta médica instaurada, mormente porque a autora comprovou sua doença e a necessidade de tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as agruras e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. 5.

Danos morais: 5.000,00 (cinco mil reais). 6.

Apelação desprovida. (TJDFT - Acórdão 1213104, 07048804020198070007, Relator: HECTOR VALVERDE, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/11/2019, publicado no DJE: 18/11/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Ora, os contratos de plano de saúde são essencialmente pautados nos princípios da boa-fé e função social.

Nessa linha, o objetivo principal do negócio jurídico é assegurar ao consumidor a segurança de que terá acesso ao tratamento médico adequado a sua saúde.

Nesse diapasão, os artigos 18, § 6º, III e 20, § 2º, ambos do CDC, estabelecem a necessidade do serviço contratado se adequar a legítima expectativa criada pelo consumidor.

In verbis: Art. 18, § 6° São impróprios ao uso e consumo: III - os produtos que, por qualquer motivo, se revelem inadequados ao fim a que se destinam.

Art. 20, § 2º São impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam, bem como aqueles que não atendam as normas regulamentares de prestabilidade.

Ao deixar de garantir ao Autor a cobertura do procedimento requerido, a parte Acionada incidiu em violação aos princípios e dispositivos legais supramencionados, devendo-se, então, atuar o Judiciário para reconhecer o direito do consumidor.

Em suma, tendo o Demandante firmado o contrato em apreço com a finalidade de contar com atendimento médico para o fim de preservar a sua saúde e sua vida, e inexistindo restrição contratualmente imposta ao procedimento prescrito pelo médico, não é possível privá-lo do tratamento necessário a evolução do seu quadro clínico.

A demora na autorização da cobertura nos moldes em que retratada nos autos constitui, portanto, violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, devendo prevalecer o relatório médico elaborado por profissional que acompanha o quadro do consumidor, razão pela qual impõe-se atribuir às Rés a responsabilidade pelo custeio dos procedimentos e materiais prescritos.

Imperioso destacar, ainda, que fora consolidada a incidência ao caso em comento da teoria da aparência, por meio da decisão de ID 456068905.

Assim, embora o Autor tenha firmado novo contrato de plano de saúde, este se deu junto a empresa do mesmo grupo econômico constituído pela operadora Ré, que, ao consumidor, se apresenta como uma única marca de abrangência nacional, atraindo a solidariedade entre os integrantes.

Ademais, o orçamento de ID 454309398, conforme destacado em seu texto, não constitui um pacote fechado, mas uma mera estimativa de valores.

Sucede que, o montante total pode “variar de acordo com o quadro clínico do paciente, comorbidades, alteração de plano cirúrgico, acréscimo de procedimentos, intercorrências, permanência maior que o previsto ou ajuste de tabelas”.

Nesse diapasão, obrigadas as Requeridas ao custeio integral do procedimento, a restituição dos valores pagos pelo Demandante com recursos próprios, demonstrados a partir das notas fiscais de ID 465443534 e 465443534, é medida que se impõe.

No que se refere aos danos morais, devem, com esteio na melhor jurisprudência, inclusive do STJ, ser reconhecidos no caso concreto em análise, ante a recusa injustificada das Acionadas ao dever de prestação de assistência médico-hospitalar a que se encontram contratualmente obrigadas, impondo ao Segurado angústia e sofrimento advindos do temor do agravamento do seu quadro clínico e das consequências nefastas que a privação do tratamento prescrito lhe poderia acarretar.

Dessa forma, deve-se ponderar as adversidades enfrentadas pelo Acionante, que, desde 2023, apresenta os sintomas associados a sua condição, ensejando restrições a atividades habituais, como a mastigação.

A irregularidade procedimental disposta no bojo da presente sentença conduziram ao indeferimento dos procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, atrasando o tratamento do Acionante e prolongando os transtornos advindos da condição clínica desenvolvida.

Demais disso, a decisão liminar de ID 390278473 foi proferida em 26/05/2023, dela tendo sido intimada pessoalmente a parte ré desde 30/06/2023, conforme certidão de ID 397245112.

Em 04/08/2023, face descumprimento da decisão liminar, foi procedida à majoração das astreintes, conforme se extrai do decisum de ID 403330819.

Em face do reiterado descumprimento da decisão judicial em comento, quando já decorridos mais de um ano de proferida a ordem liminar, foi procedido ao bloqueio de ativos financeirtos da parte ré, nos valores correspondentes necessários ao ato cirúrgico, inclusive materiais a serem emopregados, consoante decisão de ID 446643576, proferida em 28/08/2024.

Esse histórico é sobremodo relevante à demonstração das agruras a que foi submetido o Autor pela parte Ré e indubitável dano moral padecido.

Sobre o tema, ressalta a jurisprudência pátria: RECURSOS DE APELAÇÃO EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECUSA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE – MATERIAL CIRÚRGICO – CIRURGIA ORTOPÉDICA – JUNTA MÉDICA QUE NÃO PODE SE SOBREPOR À INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA QUE ATENDE O USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – RECUSA INDEVIDA – ESTADO PSICOLÓGICO FRAGILIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO E DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE COM O PARECER DA PGJ.

I - Não obstante a tese defensiva, o fato de o procedimento cirúrgico ortopédico da forma como fora prescrito ao autor ter sido desaconselhado por Junta Médica não pode se sobrepor à decisão dos médicos responsáveis pelo tratamento do autor.

II - A "ponteira de ablação radiofrequência cap st 90 200" é material ligado ao ato cirúrgico, que se mostra importante à cirurgia indicada ao autor, ora apelante, evidente que a cobertura é obrigatória, sobretudo por se tratar de dispositivo relacionado diretamente com o procedimento assistencial a ser realizado, nos termos da cláusula terceira do contrato.

III - O direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura do plano de saúde é devido, pois o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário do plano de saúde, uma vez que, ao pedir a autorização de cobertura, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (TJ-MS - AC: 08005390520198120018 MS 0800539-05.2019.8.12.0018, Relator: Des.

Marco André Nogueira Hanson, Data de Julgamento: 28/01/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/02/2022).

APELAÇÃO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

ADEQUADO.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

INOCORRÊNCIA. 1.

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2.

Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3.

Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato.

O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4.

A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade.

Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. (...) 8.

Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Assentado esse entendimento, cumpre passar à fixação do quantum indenizatório, que, por sua vez, não é tarefa fácil, devendo, contudo, ser assentado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a coibir a reincidência do causador do dano sem enriquecer a vítima.

Assim, deve-se levar em conta o sofrimento da parte Autora, ao ter negada a realização do procedimento destinado a preservar-lhe a saúde, não obstante se encontrasse adimplente com o cumprimento das suas obrigações perante a Ré, com quem contratara para o fim de ver-se resguardada no que se refere à garantia de assistência médica.

Em relação às Demandadas, tratam-se de empresas de porte, que reúnem, assim, condições de suportar ressarcimento proporcional ao ato ilícito praticado, e cujo caráter didático seja capaz de inibir a sua reincidência, prevenindo, assim, o universo de consumidores que integram as suas clientelas de virem a padecer danos morais por falhas da mesma natureza.

Assim, por todas as razões, objetivas e subjetivas, supra analisadas, faço uso do arbitrium boni viri para fixar o valor indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por fim, observa-se que fora certificado nos autos o descumprimento da obrigação de fazer determinada liminarmente em meio a decisão de ID 390278473.

Considerando que a obrigação determinada em maio de 2023 somente fora efetivada pela operadora Requerida em setembro de 2024, sem olvidar do período em que vigente o efeito suspensivo determinado pelo Eg.

TJBA, a aplicação da multa com efeitos diários implicaria em um valor extremamente excessivo, se desvinculando da razão de ser que justifica a sua previsão.

Em tais casos, admite-se a revisão da sanção inibitória, consoante disciplinava o art. 461, § 6º, CPC/73, vigente à época dos fatos, que fora reproduzido no atual código por meio do art. 537, §1º.

In verbis: Art. 461, § 6º, CPC: O juiz poderá, de ofício, modificar o valor ou a periodicidade da multa, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva.

Em caráter semelhante, reforça a jurisprudência do Eg.

STJ: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

MULTA COMINATÓRIA.

VALOR EXORBITANTE.

REVISÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

O valor da multa cominatória não é definitivo, pois poderá ser revisto em qualquer fase processual, inclusive em cumprimento de sentença, caso se revele excessivo ou insuficiente (art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1833732 MT 2019/0250944-5, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2020).

Por conseguinte, determino a minoração do valor a ser pago em virtude do descumprimento da decisão judicial, condenando a Acionada ao pagamento do montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Neste valor deve incidir correção monetária a partir da data do arbitramento, diante da aplicação analógica da súmula nº 362, STJ, destinada a indenização por danos morais.

Este entendimento é reiterado pelo STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER.

DESCUMPRIMENTO.

ASTREINTES.

OFENSA À COISA JULGADA.

NÃO OCORRÊNCIA.

VALOR.

EXORBITÂNCIA RECONHECIDA.

JUROS DE MORA.

NÃO INCIDÊNCIA.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

DATA DO ARBITRAMENTO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ, no julgamento de recurso especial processado nos moldes do art. 543-C do CPC/1973, firmou entendimento de que "a decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada" ( REsp n. 1.333.988/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado em 9/4/2014, DJe 11/4/2014). 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 3.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da multa cominatória arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão.

No caso, a quantia estabelecida pelo Tribunal de origem, relativa à multa diária, mostrou-se excessiva, a justificar a reavaliação, em recurso especial, do montante fixado. 4.

Não incidem juros de mora sobre multa cominatória decorrente de sentença judicial impositiva de obrigação de fazer, por configurar evidente bis in idem.

Precedentes. 5. "O termo inicial de incidência da correção monetária sobre a multa do § 4º do art. 461 do CPC deve ser a data do respectivo arbitramento, como ocorre nas hipóteses de dano moral (Súm. 362/STJ)" (EREsp n. 1.492.947/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 28/6/2017, DJe 30/6/2017). 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1355408 AL 2012/0247971-1, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/11/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2017).

Afasta-se,

por outro lado, a incidência de juros de mora, ante a notória caracterização de bis in idem, na medida em que ambos consistem em penalidades decorrentes do (des)cumprimento da obrigação.

Pelo exposto, com amparo na fundamentação supra e no art. 487, I, do CPC, confirmo o teor da medida liminar deferida ao ID 390278473 e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora, para condenar as Rés, solidariamente, ao custeio integral dos procedimentos e materiais prescritos no relatório médico de ID 380784019 e 410689065, notadamente a reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; a osteoplastias de mandíbula; a osteotomias alvéolo palatinas, conforme indicação do médico cirurgião.

Ademais, impõe-se, ainda, a condenação solidária das Acionadas ao pagamento de indenização por danos morais, que fica arbitrado no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado o quantum pelo INPC a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ), e acrescida de juros de 1% a.m. a contar da citação.

Por fim, condeno as Rés ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de astreintes, em virtude do descumprimento reiterado da decisão liminar, devidamente atualizado o quantum pelo IPCA a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ).

Por força do princípio da sucumbência, condeno as Acionadas ao pagamento solidário das custas processuais, bem como de honorários advocatícios que, com arrimo no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 20% (vinte pct.) sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após trânsito em julgado, arquivem-se, salvo se requerido cumprimento de sentença, depósito ou levantamento de valores via Alvará.

SALVADOR/BA, 12 de fevereiro de 2025.

Joséfison Silva Oliveira.

Juiz de Direito.
13/03/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8046043-35.2023.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Wilton Souza Rego Netto Advogado: Leonardo Cruz Rodrigues (OAB:BA58024) Reu: Master Health Administradora De Beneficios Ltda Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique De Oliveira Vanderlei (OAB:PE21678) Interessado: Hospital Da Bahia Interessado: Hospital São Rafael Interessado: Hospital Portugues Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8046043-35.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: WILTON SOUZA REGO NETTO Advogado(s): LEONARDO CRUZ RODRIGUES (OAB:BA58024) REU: MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB:PE21678) SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por WILTON SOUZA REGO NETTO, devidamente qualificado nos autos, por meio de advogada particular, em face da MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e CENTRAL NACIONAL UNIMED, também qualificadas.

Segundo consta na peça exordial (ID 380784013), após a realização de exames radiológicos e clínicos, o Autor foi diagnosticado com: CID: R20.2 (Parestesia cutânea), CID: K01.1 (Unidade dentária impactada), CID: M86.9 (Osteomielite não especificada), CID: K05.32 (Pericoronarite Crônica), CID: K09.0.

Afirma foi avaliado por dois profissionais habilitados distintos, que, em conclusão ao quadro, indicaram, com urgência, a realização de atos cirúrgicos com internação hospitalar para os seguintes procedimentos: 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; 30209021 Osteoplastias de mandíbula; 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas.

Destaca que encaminhou solicitação para liberação dos procedimentos com urgência, entretanto, vinte e um dias depois, a operadora Ré emitiu comunicado informando que uma junta médica emitiu parecer desfavorável aos procedimentos e materiais.

Frisa que nunca foi realizado quaisquer exames clínicos, radiológicos ou laboratoriais para alcançar tal conclusão.

Pelo exposto, requer, em sede de tutela de urgência, que sejam as Rés compelidas a autorizar e custear todos os procedimentos e materiais prescritos, quais sejam, 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; 30209021 Osteoplastias de mandíbula; 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas, conforme indicação do médico cirurgião.

Ao final, pugna pela confirmação dos efeitos da liminar, bem como pelo arbitramento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Deferida a tutela de urgência, consoante decisão de ID 390278473.

A 2ª Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, requereu a reconsideração da liminar (ID 372036819).

Apresentada contestação pela 2ª Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, ao ID 402960700.

Nesta, a Acionada explica que, após discordância técnica da indicação de procedimentos e materiais pelo especialista da Seguradora foi instaurado o processo de divergência médica.

Frisa que os materiais foram rejeitados em razão de embasamento técnico e criterioso, na medida em que há divergências médicas evidentes, demonstrando que o tratamento indicado se mostra excessivo.

Destaca que o beneficiário e o seu médico assistente foram comunicados acerca de cada passo da junta médica, sendo inclusive o profissional convidado a participar ativamente.

Veicula, ainda, o caráter taxativo do rol da ANS, razão pela qual, considerando que o procedimento não se encontra listado, inexiste cobertura contratual.

Por fim, rechaça a possibilidade de arbitramento de indenização por danos morais.

Majoradas as astreintes (ID 403330819).

Noticiado o deferimento de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED (ID 405359680).

Réplica ao ID 407220280.

Negado provimento ao agravo de instrumento interposto pela 2ª Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED (408549204).

A operadora Acionada informou que o Autor solicitou o cancelamento do plano de saúde (ID 406273366).

O Acionante impugnou a referida manifestação e informou que apenas requereu a alteração da categoria do plano de saúde (ID 427752798).

Certificado o decurso do prazo para apresentação de contestação pela 1ª Acionada, MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, embora devidamente citada (ID 428194747).

Reiterada, pela operadora Ré, a informação acerca do requerimento de cancelamento do plano, supostamente emitido pelo Autor.

Pugna, assim, pela extinção do processo sem resolução do mérito, face a perda do objeto (ID 433313368).

Intimado para comprovar o vínculo contratual, o Acionante apresentou manifestação ao ID 441210329.

Afastadas as alegações da Demandada de que houve o cancelamento do plano de saúde, foi deferido o bloqueio de ativos financeiros titularizados pela 2ª Ré (ID 446643576).

A 2ª Acionada noticiou que o Autor firmou novo plano, junto à Unimed Seguradora S/A, pessoa jurídica diversa, sem vínculo com a Unimed Nacional.

Rechaça, ainda, a aplicação da teoria da aparência (ID 452325914).

Rechaçadas as alegações da 2ª Acionada, por meio da decisão de ID 456068905.

Intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir, as partes manifestaram desinteresse na dilação probatória, pugnando pelo julgamento antecipado da lide (ID 462352023 e 465443530).

Oportunizado o exercício do contraditório às Rés, diante da apresentação de documentos novos pelo Autor (ID 482687575).

Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

Em cotejo aos autos, observo não serem necessárias a produção de outras provas para além das documentais já colacionadas, permitindo, portanto, o julgamento antecipado do mérito, com fulcro no art. 355, I, CPC.

Do mérito.

Constitui cerne da controvérsia a legitimidade da negativa de cobertura perpetrada pelas Acionadas, que se pauta na existência de uma junta médica formada para análise do requerimento da Autora, após divergência na eficácia do tratamento prescrito, bem como na taxatividade do rol da ANS.

A priori, insta salientar que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável a relação jurídica constituída pelas partes, consoante o teor do entendimento sumulado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Outrossim, embora os contratos de plano de saúde sejam regulados por lei específica e pelas orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Conselho de Saúde Suplementar, não restam dúvidas que também incidem em relação a estes os princípios e normas disciplinados pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, é importante ressaltar que a legislação supra é clara ao definir a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviço, a vista do teor do art. 14, colacionado abaixo: Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Noutro giro, insta destacar que a Constituição Federal define como direitos fundamentais da pessoa humana a saúde e a vida, consoante o que se extrai do art. 5º e 196, ambos da Carta Magna.

Vejamos: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Consolidadas estas noções iniciais, passa-se à análise da legalidade da negativa de prestação do serviço pela Acionada.

Noutro giro, a respeito da formação da junta médica para análise da requisição do Autor, nota-se que o procedimento encontra guarida na Resolução nº 424/2017.

Nesta, conceitua-se o instituto como: Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: II - junta médica ou odontológica: junta formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade; O referido ato normativo também estabelece que não se admite a instauração de junta médica nas situações de urgência e emergência, consoante se extrai do art. 3º, I.

Nesse diapasão, o relatório médico de ID 380784019 disciplina a urgência para realização do procedimento, face ao estágio em que se encontrava o quadro clínico do Acionante e as possíveis consequências advindas da privação do tratamento.

Além disso, é ressaltada a necessidade da cirurgia ser realizada em ambiente hospitalar, diante dos riscos à saúde do paciente, senão vejamos: “O paciente Wilton Souza Rego Netto, credenciado Unimed 0865003464334005 compareceu ao meu consultório queixando-se de dificuldade mastigatória, dores durante os movimentos mandibulares habituais bilaterais e sensibilidade acentuada à palpação e espontânea em região retromolar bilateral, queixa-se também de diminuição de sensibilidade em lábio inferior.

Exames radiológicos e exame clínico sustentam o diagnóstico de: CID: R20.2 (Parestesia cutânea), CID: K01.1 (Unidade dentária impactada), CID: M86.9 (Osteomielite não especificada), CID: K05.32 (Pericoronarite Crônica), CID: K09.0.

Ao exame clínico foi observado aumento de volume em região massetérica bilateral, retromandibular e em região posterior de maxila, hiperemia e presença de secreção purulenta intra-bucal em regiões citadas.

Após avaliação dos exames de imagem (tomografia computadorizada cone beam, imagens em anexo), o quadro clínico pode ser confirmado pela presença de imagens hiperdensas em referidas regiões, sugestiva de elementos dentários 38 e 48, ectópicos, impactados apresentando raízes em íntimo contato com o canal mandibular representando risco cirúrgico de lesão ao nervo alveolar inferior e estruturas vasculares do canal mandibular, proximidade com a base mandibular gerando um risco cirúrgico iminente de fratura mandibular.

Unidade 38 apresenta ainda hipercementose radicular severa.

Unidades 18 e 28 inclusas, ectópicas e impactadas e em proximidade com o assoalho dos seios maxilares, representando risco cirúrgico iminente de comunicação bucosinusal. (Considerações finais do Dr.

Rodrigo Andrade Lima)”.

Por conseguinte, se a formação da junta médica está em desacordo com os parâmetros da resolução emitida pela agência reguladora do setor, é ilegal a recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente.

Outrossim, a pretensão do Autor encontra amparo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS, que estabelece as cirurgias buco-maxilo-faciais como procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução nº 465/2021, senão vejamos: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Soma-se a isso o fato do médico assistente do Acionante ter justificado a prescrição dos procedimentos e materiais por meio do parecer de ID 380784019.

Nesses termos, há quem entenda que o médico assistente é o profissional responsável por definir e prescrever os procedimentos e medicamentos necessários a preservação da saúde e da vida do paciente, não cabendo a operadora interferir neste mérito, tendo, tão somente, a obrigação de assegurar o cumprimento da função social do contrato assinalado.

Em casos semelhantes, entende a jurisprudência pátria: RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia".

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento. (TJ-MT - N.U 1048653-46.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 01/07/2022).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PROCEDIMENTO INDICADO.

DIVERGÊNCIA.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELA PACIENTE.

RECUSA INDEVIDA DO PROCEDIMENTO INDICADO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1.

O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão. 2.

Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não seja aplicável ao contrato em questão, a possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3.

Não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento pleiteado sob o argumento de que a negativa se deu com supedâneo a decisão exarada pela junta médica instaurada, mormente porque a autora comprovou sua doença e a necessidade de tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as agruras e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. 5.

Danos morais: 5.000,00 (cinco mil reais). 6.

Apelação desprovida. (TJDFT - Acórdão 1213104, 07048804020198070007, Relator: HECTOR VALVERDE, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/11/2019, publicado no DJE: 18/11/2019.

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Ora, os contratos de plano de saúde são essencialmente pautados nos princípios da boa-fé e função social.

Nessa linha, o objetivo principal do negócio jurídico é assegurar ao consumidor a segurança de que terá acesso ao tratamento médico adequado a sua saúde.

Nesse diapasão, os artigos 18, § 6º, III e 20, § 2º, ambos do CDC, estabelecem a necessidade do serviço contratado se adequar a legítima expectativa criada pelo consumidor.

In verbis: Art. 18, § 6° São impróprios ao uso e consumo: III - os produtos que, por qualquer motivo, se revelem inadequados ao fim a que se destinam.

Art. 20, § 2º São impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam, bem como aqueles que não atendam as normas regulamentares de prestabilidade.

Ao deixar de garantir ao Autor a cobertura do procedimento requerido, a parte Acionada incidiu em violação aos princípios e dispositivos legais supramencionados, devendo-se, então, atuar o Judiciário para reconhecer o direito do consumidor.

Em suma, tendo o Demandante firmado o contrato em apreço com a finalidade de contar com atendimento médico para o fim de preservar a sua saúde e sua vida, e inexistindo restrição contratualmente imposta ao procedimento prescrito pelo médico, não é possível privá-lo do tratamento necessário a evolução do seu quadro clínico.

A demora na autorização da cobertura nos moldes em que retratada nos autos constitui, portanto, violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, devendo prevalecer o relatório médico elaborado por profissional que acompanha o quadro do consumidor, razão pela qual impõe-se atribuir às Rés a responsabilidade pelo custeio dos procedimentos e materiais prescritos.

Imperioso destacar, ainda, que fora consolidada a incidência ao caso em comento da teoria da aparência, por meio da decisão de ID 456068905.

Assim, embora o Autor tenha firmado novo contrato de plano de saúde, este se deu junto a empresa do mesmo grupo econômico constituído pela operadora Ré, que, ao consumidor, se apresenta como uma única marca de abrangência nacional, atraindo a solidariedade entre os integrantes.

Ademais, o orçamento de ID 454309398, conforme destacado em seu texto, não constitui um pacote fechado, mas uma mera estimativa de valores.

Sucede que, o montante total pode “variar de acordo com o quadro clínico do paciente, comorbidades, alteração de plano cirúrgico, acréscimo de procedimentos, intercorrências, permanência maior que o previsto ou ajuste de tabelas”.

Nesse diapasão, obrigadas as Requeridas ao custeio integral do procedimento, a restituição dos valores pagos pelo Demandante com recursos próprios, demonstrados a partir das notas fiscais de ID 465443534 e 465443534, é medida que se impõe.

No que se refere aos danos morais, devem, com esteio na melhor jurisprudência, inclusive do STJ, ser reconhecidos no caso concreto em análise, ante a recusa injustificada das Acionadas ao dever de prestação de assistência médico-hospitalar a que se encontram contratualmente obrigadas, impondo ao Segurado angústia e sofrimento advindos do temor do agravamento do seu quadro clínico e das consequências nefastas que a privação do tratamento prescrito lhe poderia acarretar.

Dessa forma, deve-se ponderar as adversidades enfrentadas pelo Acionante, que, desde 2023, apresenta os sintomas associados a sua condição, ensejando restrições a atividades habituais, como a mastigação.

A irregularidade procedimental disposta no bojo da presente sentença conduziram ao indeferimento dos procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, atrasando o tratamento do Acionante e prolongando os transtornos advindos da condição clínica desenvolvida.

Demais disso, a decisão liminar de ID 390278473 foi proferida em 26/05/2023, dela tendo sido intimada pessoalmente a parte ré desde 30/06/2023, conforme certidão de ID 397245112.

Em 04/08/2023, face descumprimento da decisão liminar, foi procedida à majoração das astreintes, conforme se extrai do decisum de ID 403330819.

Em face do reiterado descumprimento da decisão judicial em comento, quando já decorridos mais de um ano de proferida a ordem liminar, foi procedido ao bloqueio de ativos financeirtos da parte ré, nos valores correspondentes necessários ao ato cirúrgico, inclusive materiais a serem emopregados, consoante decisão de ID 446643576, proferida em 28/08/2024.

Esse histórico é sobremodo relevante à demonstração das agruras a que foi submetido o Autor pela parte Ré e indubitável dano moral padecido.

Sobre o tema, ressalta a jurisprudência pátria: RECURSOS DE APELAÇÃO EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECUSA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE – MATERIAL CIRÚRGICO – CIRURGIA ORTOPÉDICA – JUNTA MÉDICA QUE NÃO PODE SE SOBREPOR À INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA QUE ATENDE O USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – RECUSA INDEVIDA – ESTADO PSICOLÓGICO FRAGILIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO E DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE COM O PARECER DA PGJ.

I - Não obstante a tese defensiva, o fato de o procedimento cirúrgico ortopédico da forma como fora prescrito ao autor ter sido desaconselhado por Junta Médica não pode se sobrepor à decisão dos médicos responsáveis pelo tratamento do autor.

II - A "ponteira de ablação radiofrequência cap st 90 200" é material ligado ao ato cirúrgico, que se mostra importante à cirurgia indicada ao autor, ora apelante, evidente que a cobertura é obrigatória, sobretudo por se tratar de dispositivo relacionado diretamente com o procedimento assistencial a ser realizado, nos termos da cláusula terceira do contrato.

III - O direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura do plano de saúde é devido, pois o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário do plano de saúde, uma vez que, ao pedir a autorização de cobertura, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (TJ-MS - AC: 08005390520198120018 MS 0800539-05.2019.8.12.0018, Relator: Des.

Marco André Nogueira Hanson, Data de Julgamento: 28/01/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/02/2022).

APELAÇÃO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

ADEQUADO.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

INOCORRÊNCIA. 1.

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2.

Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3.

Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato.

O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4.

A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade.

Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. (...) 8.

Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Assentado esse entendimento, cumpre passar à fixação do quantum indenizatório, que, por sua vez, não é tarefa fácil, devendo, contudo, ser assentado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a coibir a reincidência do causador do dano sem enriquecer a vítima.

Assim, deve-se levar em conta o sofrimento da parte Autora, ao ter negada a realização do procedimento destinado a preservar-lhe a saúde, não obstante se encontrasse adimplente com o cumprimento das suas obrigações perante a Ré, com quem contratara para o fim de ver-se resguardada no que se refere à garantia de assistência médica.

Em relação às Demandadas, tratam-se de empresas de porte, que reúnem, assim, condições de suportar ressarcimento proporcional ao ato ilícito praticado, e cujo caráter didático seja capaz de inibir a sua reincidência, prevenindo, assim, o universo de consumidores que integram as suas clientelas de virem a padecer danos morais por falhas da mesma natureza.

Assim, por todas as razões, objetivas e subjetivas, supra analisadas, faço uso do arbitrium boni viri para fixar o valor indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por fim, observa-se que fora certificado nos autos o descumprimento da obrigação de fazer determinada liminarmente em meio a decisão de ID 390278473.

Considerando que a obrigação determinada em maio de 2023 somente fora efetivada pela operadora Requerida em setembro de 2024, sem olvidar do período em que vigente o efeito suspensivo determinado pelo Eg.

TJBA, a aplicação da multa com efeitos diários implicaria em um valor extremamente excessivo, se desvinculando da razão de ser que justifica a sua previsão.

Em tais casos, admite-se a revisão da sanção inibitória, consoante disciplinava o art. 461, § 6º, CPC/73, vigente à época dos fatos, que fora reproduzido no atual código por meio do art. 537, §1º.

In verbis: Art. 461, § 6º, CPC: O juiz poderá, de ofício, modificar o valor ou a periodicidade da multa, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva.

Em caráter semelhante, reforça a jurisprudência do Eg.

STJ: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

MULTA COMINATÓRIA.

VALOR EXORBITANTE.

REVISÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

O valor da multa cominatória não é definitivo, pois poderá ser revisto em qualquer fase processual, inclusive em cumprimento de sentença, caso se revele excessivo ou insuficiente (art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1833732 MT 2019/0250944-5, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2020).

Por conseguinte, determino a minoração do valor a ser pago em virtude do descumprimento da decisão judicial, condenando a Acionada ao pagamento do montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Neste valor deve incidir correção monetária a partir da data do arbitramento, diante da aplicação analógica da súmula nº 362, STJ, destinada a indenização por danos morais.

Este entendimento é reiterado pelo STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER.

DESCUMPRIMENTO.

ASTREINTES.

OFENSA À COISA JULGADA.

NÃO OCORRÊNCIA.

VALOR.

EXORBITÂNCIA RECONHECIDA.

JUROS DE MORA.

NÃO INCIDÊNCIA.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

DATA DO ARBITRAMENTO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ, no julgamento de recurso especial processado nos moldes do art. 543-C do CPC/1973, firmou entendimento de que "a decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada" ( REsp n. 1.333.988/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado em 9/4/2014, DJe 11/4/2014). 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 3.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da multa cominatória arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão.

No caso, a quantia estabelecida pelo Tribunal de origem, relativa à multa diária, mostrou-se excessiva, a justificar a reavaliação, em recurso especial, do montante fixado. 4.

Não incidem juros de mora sobre multa cominatória decorrente de sentença judicial impositiva de obrigação de fazer, por configurar evidente bis in idem.

Precedentes. 5. "O termo inicial de incidência da correção monetária sobre a multa do § 4º do art. 461 do CPC deve ser a data do respectivo arbitramento, como ocorre nas hipóteses de dano moral (Súm. 362/STJ)" (EREsp n. 1.492.947/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 28/6/2017, DJe 30/6/2017). 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1355408 AL 2012/0247971-1, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/11/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2017).

Afasta-se,

por outro lado, a incidência de juros de mora, ante a notória caracterização de bis in idem, na medida em que ambos consistem em penalidades decorrentes do (des)cumprimento da obrigação.

Pelo exposto, com amparo na fundamentação supra e no art. 487, I, do CPC, confirmo o teor da medida liminar deferida ao ID 390278473 e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora, para condenar as Rés, solidariamente, ao custeio integral dos procedimentos e materiais prescritos no relatório médico de ID 380784019 e 410689065, notadamente a reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; a osteoplastias de mandíbula; a osteotomias alvéolo palatinas, conforme indicação do médico cirurgião.

Ademais, impõe-se, ainda, a condenação solidária das Acionadas ao pagamento de indenização por danos morais, que fica arbitrado no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado o quantum pelo INPC a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ), e acrescida de juros de 1% a.m. a contar da citação.

Por fim, condeno as Rés ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de astreintes, em virtude do descumprimento reiterado da decisão liminar, devidamente atualizado o quantum pelo IPCA a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ).

Por força do princípio da sucumbência, condeno as Acionadas ao pagamento solidário das custas processuais, bem como de honorários advocatícios que, com arrimo no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 20% (vinte pct.) sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após trânsito em julgado, arquivem-se, salvo se requerido cumprimento de sentença, depósito ou levantamento de valores via Alvará.

SALVADOR/BA, 12 de fevereiro de 2025.

Joséfison Silva Oliveira.

Juiz de Direito.
10/03/2025 17:31

Juntada de Petição de apelação
04/03/2025 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8046043-35.2023.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Wilton Souza Rego Netto Advogado: Leonardo Cruz Rodrigues (OAB:BA58024) Reu: Master Health Administradora De Beneficios Ltda Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique De Oliveira Vanderlei (OAB:PE21678) Interessado: Hospital Da Bahia Interessado: Hospital São Rafael Interessado: Hospital Portugues Sentença: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8046043-35.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: WILTON SOUZA REGO NETTO Advogado(s): LEONARDO CRUZ RODRIGUES (OAB:BA58024) REU: MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI registrado(a) civilmente como BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB:PE21678) SENTENÇA Vistos, etc.

Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, ajuizada por WILTON SOUZA REGO NETTO, devidamente qualificado nos autos, por meio de advogada particular, em face da MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA e CENTRAL NACIONAL UNIMED, também qualificadas.

Segundo consta na peça exordial (ID 380784013), após a realização de exames radiológicos e clínicos, o Autor foi diagnosticado com: CID: R20.2 (Parestesia cutânea), CID: K01.1 (Unidade dentária impactada), CID: M86.9 (Osteomielite não especificada), CID: K05.32 (Pericoronarite Crônica), CID: K09.0.

Afirma foi avaliado por dois profissionais habilitados distintos, que, em conclusão ao quadro, indicaram, com urgência, a realização de atos cirúrgicos com internação hospitalar para os seguintes procedimentos: 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; 30209021 Osteoplastias de mandíbula; 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas.

Destaca que encaminhou solicitação para liberação dos procedimentos com urgência, entretanto, vinte e um dias depois, a operadora Ré emitiu comunicado informando que uma junta médica emitiu parecer desfavorável aos procedimentos e materiais.

Frisa que nunca foi realizado quaisquer exames clínicos, radiológicos ou laboratoriais para alcançar tal conclusão.

Pelo exposto, requer, em sede de tutela de urgência, que sejam as Rés compelidas a autorizar e custear todos os procedimentos e materiais prescritos, quais sejam, 30208106 Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; 30209021 Osteoplastias de mandíbula; 30208033 Osteotomias alvéolo palatinas, conforme indicação do médico cirurgião.

Ao final, pugna pela confirmação dos efeitos da liminar, bem como pelo arbitramento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais).

Deferida a tutela de urgência, consoante decisão de ID 390278473.

A 2ª Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, requereu a reconsideração da liminar (ID 372036819).

Apresentada contestação pela 2ª Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED, ao ID 402960700.

Nesta, a Acionada explica que, após discordância técnica da indicação de procedimentos e materiais pelo especialista da Seguradora foi instaurado o processo de divergência médica.

Frisa que os materiais foram rejeitados em razão de embasamento técnico e criterioso, na medida em que há divergências médicas evidentes, demonstrando que o tratamento indicado se mostra excessivo.

Destaca que o beneficiário e o seu médico assistente foram comunicados acerca de cada passo da junta médica, sendo inclusive o profissional convidado a participar ativamente.

Veicula, ainda, o caráter taxativo do rol da ANS, razão pela qual, considerando que o procedimento não se encontra listado, inexiste cobertura contratual.

Por fim, rechaça a possibilidade de arbitramento de indenização por danos morais.

Majoradas as astreintes (ID 403330819).

Noticiado o deferimento de efeito suspensivo ao agravo de instrumento interposto pela CENTRAL NACIONAL UNIMED (ID 405359680).

Réplica ao ID 407220280.

Negado provimento ao agravo de instrumento interposto pela 2ª Ré, CENTRAL NACIONAL UNIMED (408549204).

A operadora Acionada informou que o Autor solicitou o cancelamento do plano de saúde (ID 406273366).

O Acionante impugnou a referida manifestação e informou que apenas requereu a alteração da categoria do plano de saúde (ID 427752798).

Certificado o decurso do prazo para apresentação de contestação pela 1ª Acionada, MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA, embora devidamente citada (ID 428194747).

Reiterada, pela operadora Ré, a informação acerca do requerimento de cancelamento do plano, supostamente emitido pelo Autor.

Pugna, assim, pela extinção do processo sem resolução do mérito, face a perda do objeto (ID 433313368).

Intimado para comprovar o vínculo contratual, o Acionante apresentou manifestação ao ID 441210329.

Afastadas as alegações da Demandada de que houve o cancelamento do plano de saúde, foi deferido o bloqueio de ativos financeiros titularizados pela 2ª Ré (ID 446643576).

A 2ª Acionada noticiou que o Autor firmou novo plano, junto à Unimed Seguradora S/A, pessoa jurídica diversa, sem vínculo com a Unimed Nacional.

Rechaça, ainda, a aplicação da teoria da aparência (ID 452325914).

Rechaçadas as alegações da 2ª Acionada, por meio da decisão de ID 456068905.

Intimadas para especificar as provas que pretendiam produzir, as partes manifestaram desinteresse na dilação probatória, pugnando pelo julgamento antecipado da lide (ID 462352023 e 465443530).

Oportunizado o exercício do contraditório às Rés, diante da apresentação de documentos novos pelo Autor (ID 482687575).

Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório.

Decido.

Em cotejo aos autos, observo não serem necessárias a produção de outras provas para além das documentais já colacionadas, permitindo, portanto, o julgamento antecipado do mérito, com fulcro no art. 355, I, CPC.

Do mérito.

Constitui cerne da controvérsia a legitimidade da negativa de cobertura perpetrada pelas Acionadas, que se pauta na existência de uma junta médica formada para análise do requerimento da Autora, após divergência na eficácia do tratamento prescrito, bem como na taxatividade do rol da ANS.

A priori, insta salientar que o Código de Defesa do Consumidor é plenamente aplicável a relação jurídica constituída pelas partes, consoante o teor do entendimento sumulado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça: Súmula 608, STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Outrossim, embora os contratos de plano de saúde sejam regulados por lei específica e pelas orientações da Agência Nacional de Saúde Suplementar e do Conselho de Saúde Suplementar, não restam dúvidas que também incidem em relação a estes os princípios e normas disciplinados pelo Código de Defesa do Consumidor.

Nesse sentido, é importante ressaltar que a legislação supra é clara ao definir a responsabilidade objetiva dos fornecedores de serviço, a vista do teor do art. 14, colacionado abaixo: Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.

Noutro giro, insta destacar que a Constituição Federal define como direitos fundamentais da pessoa humana a saúde e a vida, consoante o que se extrai do art. 5º e 196, ambos da Carta Magna.

Vejamos: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

Consolidadas estas noções iniciais, passa-se à análise da legalidade da negativa de prestação do serviço pela Acionada.

Noutro giro, a respeito da formação da junta médica para análise da requisição do Autor, nota-se que o procedimento encontra guarida na Resolução nº 424/2017.

Nesta, conceitua-se o instituto como: Art. 2º Para fins do disposto nesta Resolução, considera-se: II - junta médica ou odontológica: junta formada por profissionais médicos ou cirurgiões-dentistas para avaliar a adequação da indicação clínica do profissional assistente que foi objeto de divergência técnico-assistencial pelo profissional da operadora, podendo ocorrer na modalidade; O referido ato normativo também estabelece que não se admite a instauração de junta médica nas situações de urgência e emergência, consoante se extrai do art. 3º, I.

Nesse diapasão, o relatório médico de ID 380784019 disciplina a urgência para realização do procedimento, face ao estágio em que se encontrava o quadro clínico do Acionante e as possíveis consequências advindas da privação do tratamento.

Além disso, é ressaltada a necessidade da cirurgia ser realizada em ambiente hospitalar, diante dos riscos à saúde do paciente, senão vejamos: “O paciente Wilton Souza Rego Netto, credenciado Unimed 0865003464334005 compareceu ao meu consultório queixando-se de dificuldade mastigatória, dores durante os movimentos mandibulares habituais bilaterais e sensibilidade acentuada à palpação e espontânea em região retromolar bilateral, queixa-se também de diminuição de sensibilidade em lábio inferior.

Exames radiológicos e exame clínico sustentam o diagnóstico de: CID: R20.2 (Parestesia cutânea), CID: K01.1 (Unidade dentária impactada), CID: M86.9 (Osteomielite não especificada), CID: K05.32 (Pericoronarite Crônica), CID: K09.0.

Ao exame clínico foi observado aumento de volume em região massetérica bilateral, retromandibular e em região posterior de maxila, hiperemia e presença de secreção purulenta intra-bucal em regiões citadas.

Após avaliação dos exames de imagem (tomografia computadorizada cone beam, imagens em anexo), o quadro clínico pode ser confirmado pela presença de imagens hiperdensas em referidas regiões, sugestiva de elementos dentários 38 e 48, ectópicos, impactados apresentando raízes em íntimo contato com o canal mandibular representando risco cirúrgico de lesão ao nervo alveolar inferior e estruturas vasculares do canal mandibular, proximidade com a base mandibular gerando um risco cirúrgico iminente de fratura mandibular.

Unidade 38 apresenta ainda hipercementose radicular severa.

Unidades 18 e 28 inclusas, ectópicas e impactadas e em proximidade com o assoalho dos seios maxilares, representando risco cirúrgico iminente de comunicação bucosinusal. (Considerações finais do Dr.

Rodrigo Andrade Lima)”.

Por conseguinte, se a formação da junta médica está em desacordo com os parâmetros da resolução emitida pela agência reguladora do setor, é ilegal a recusa do plano de saúde na cobertura do procedimento prescrito pelo médico assistente.

Outrossim, a pretensão do Autor encontra amparo no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelecido pela ANS, que estabelece as cirurgias buco-maxilo-faciais como procedimentos de cobertura obrigatória, nos termos do art. 19, VIII, da Resolução nº 465/2021, senão vejamos: Art. 19.

O Plano Hospitalar compreende os atendimentos realizados em todas as modalidades de internação hospitalar e os atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, conforme Resolução específica vigente, não incluindo atendimentos ambulatoriais para fins de diagnóstico, terapia ou recuperação, ressalvado o disposto no inciso X deste artigo e, devendo garantir cobertura para: VIII - procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais listados nos Anexos desta Resolução Normativa, para a segmentação hospitalar, conforme disposto no art.6º, incluindo a solicitação de exames complementares e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem, alimentação, órteses, próteses e demais materiais ligados ao ato cirúrgico utilizados durante o período de internação hospitalar; Soma-se a isso o fato do médico assistente do Acionante ter justificado a prescrição dos procedimentos e materiais por meio do parecer de ID 380784019.

Nesses termos, há quem entenda que o médico assistente é o profissional responsável por definir e prescrever os procedimentos e medicamentos necessários a preservação da saúde e da vida do paciente, não cabendo a operadora interferir neste mérito, tendo, tão somente, a obrigação de assegurar o cumprimento da função social do contrato assinalado.

Em casos semelhantes, entende a jurisprudência pátria: RECURSO DE APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E MATERIAIS A SEREM UTILIZADOS – INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE – NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE – ABUSIVIDADE – PARECER DIVERGENTE DA JUNTA MÉDICA - IRRELEVÂNCIA - DANO MORAL “IN RE IPSA” – “QUANTUM” INDENIZATÓRIO – FIXAÇÃO EM PATAMAR EXCESSIVO – MINORAÇÃO – NECESSIDADE – HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS – REDUÇÃO – IMPOSSIBILIDADE - SENTENÇA PARCIALMENTTE REFORMADA - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Incumbe ao médico que acompanha o paciente, e, não à operadora do plano de saúde, decidir sobre o melhor tratamento a ser realizado, incluindo os materiais a serem utilizados e, na hipótese, a prescrição médica foi clara ao afirmar que o requerente, ora apelado, necessitava realizar o procedimento denominado “laminectomia” ou "laminotomia".

Efetivamente, podem as limitações contratuais até abranger rede de atendimento hospitalar, laboratorial e tipo de acomodação, mas em nenhuma circunstância o tratamento que tenha por objetivo restabelecer a saúde do paciente.

Existindo indicação médica, é abusiva a negativa da operadora de plano de saúde em autorizar a realização do ato cirúrgico, ainda mais, sob o argumento de que o médico assistente do requerente, ora apelado, teve seu parecer vencido por sua junta médica.

Em casos de recusa injustificada de cobertura do tratamento pela operadora do plano de saúde, como na hipótese, a caracterização do dano moral é “in re ipsa”, eis que, evidentemente, a situação de aflição psicológica e de angústia da requerente, ora apelada, foi agravada em razão da negativa da realização do seu procedimento cirúrgico, não podendo ser tratada como mero aborrecimento. (TJ-MT - N.U 1048653-46.2019.8.11.0041, CÂMARAS ISOLADAS CÍVEIS DE DIREITO PRIVADO, SERLY MARCONDES ALVES, Quarta Câmara de Direito Privado, Julgado em 29/06/2022, Publicado no DJE 01/07/2022).

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

NÃO INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

PROCEDIMENTO INDICADO.

DIVERGÊNCIA.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO ENTENDIMENTO DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELA PACIENTE.

RECUSA INDEVIDA DO PROCEDIMENTO INDICADO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. 1.

O Superior Tribunal de Justiça consignou o entendimento de que as regras do Código de Defesa do Consumidor não se aplicam às relações envolvendo entidades de planos de saúde constituídas pela modalidade de autogestão. 2.

Ainda que o Código de Defesa do Consumidor não seja aplicável ao contrato em questão, a possibilidade de interpretação das cláusulas contratuais pactuadas é possível, principalmente diante do dirigismo contratual e da necessidade de se observar os princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, mormente quando o objeto da prestação dos serviços está diretamente ligado aos direitos fundamentais à saúde e à vida, os quais demandam tratamento preferencial. 3.

Não cabe ao plano de saúde recusar-se a custear o tratamento pleiteado sob o argumento de que a negativa se deu com supedâneo a decisão exarada pela junta médica instaurada, mormente porque a autora comprovou sua doença e a necessidade de tratamento médico pleiteado, o qual consta do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde - ANS. 4.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça tem admitido a possibilidade de arbitramento de danos morais em caso de negativa injustificável de cobertura pela operadora do plano de saúde.

Isso porque, com essa atitude, aumentam-se as agruras e frustrações no paciente, cujo estado de saúde e psicológico já estão abalados pela própria doença. 5.

Danos morais: 5.000,00 (cinco mil reais). 6.

Apelação desprovida. (TJDFT - Acórdão 1213104, 07048804020198070007, Relator: HECTOR VALVERDE, 1ª Turma Cível, data de julgamento: 6/11/2019, publicado no DJE: 18/11/2019.

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Ora, os contratos de plano de saúde são essencialmente pautados nos princípios da boa-fé e função social.

Nessa linha, o objetivo principal do negócio jurídico é assegurar ao consumidor a segurança de que terá acesso ao tratamento médico adequado a sua saúde.

Nesse diapasão, os artigos 18, § 6º, III e 20, § 2º, ambos do CDC, estabelecem a necessidade do serviço contratado se adequar a legítima expectativa criada pelo consumidor.

In verbis: Art. 18, § 6° São impróprios ao uso e consumo: III - os produtos que, por qualquer motivo, se revelem inadequados ao fim a que se destinam.

Art. 20, § 2º São impróprios os serviços que se mostrem inadequados para os fins que razoavelmente deles se esperam, bem como aqueles que não atendam as normas regulamentares de prestabilidade.

Ao deixar de garantir ao Autor a cobertura do procedimento requerido, a parte Acionada incidiu em violação aos princípios e dispositivos legais supramencionados, devendo-se, então, atuar o Judiciário para reconhecer o direito do consumidor.

Em suma, tendo o Demandante firmado o contrato em apreço com a finalidade de contar com atendimento médico para o fim de preservar a sua saúde e sua vida, e inexistindo restrição contratualmente imposta ao procedimento prescrito pelo médico, não é possível privá-lo do tratamento necessário a evolução do seu quadro clínico.

A demora na autorização da cobertura nos moldes em que retratada nos autos constitui, portanto, violação aos princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato, devendo prevalecer o relatório médico elaborado por profissional que acompanha o quadro do consumidor, razão pela qual impõe-se atribuir às Rés a responsabilidade pelo custeio dos procedimentos e materiais prescritos.

Imperioso destacar, ainda, que fora consolidada a incidência ao caso em comento da teoria da aparência, por meio da decisão de ID 456068905.

Assim, embora o Autor tenha firmado novo contrato de plano de saúde, este se deu junto a empresa do mesmo grupo econômico constituído pela operadora Ré, que, ao consumidor, se apresenta como uma única marca de abrangência nacional, atraindo a solidariedade entre os integrantes.

Ademais, o orçamento de ID 454309398, conforme destacado em seu texto, não constitui um pacote fechado, mas uma mera estimativa de valores.

Sucede que, o montante total pode “variar de acordo com o quadro clínico do paciente, comorbidades, alteração de plano cirúrgico, acréscimo de procedimentos, intercorrências, permanência maior que o previsto ou ajuste de tabelas”.

Nesse diapasão, obrigadas as Requeridas ao custeio integral do procedimento, a restituição dos valores pagos pelo Demandante com recursos próprios, demonstrados a partir das notas fiscais de ID 465443534 e 465443534, é medida que se impõe.

No que se refere aos danos morais, devem, com esteio na melhor jurisprudência, inclusive do STJ, ser reconhecidos no caso concreto em análise, ante a recusa injustificada das Acionadas ao dever de prestação de assistência médico-hospitalar a que se encontram contratualmente obrigadas, impondo ao Segurado angústia e sofrimento advindos do temor do agravamento do seu quadro clínico e das consequências nefastas que a privação do tratamento prescrito lhe poderia acarretar.

Dessa forma, deve-se ponderar as adversidades enfrentadas pelo Acionante, que, desde 2023, apresenta os sintomas associados a sua condição, ensejando restrições a atividades habituais, como a mastigação.

A irregularidade procedimental disposta no bojo da presente sentença conduziram ao indeferimento dos procedimentos e materiais prescritos pelo médico assistente, atrasando o tratamento do Acionante e prolongando os transtornos advindos da condição clínica desenvolvida.

Demais disso, a decisão liminar de ID 390278473 foi proferida em 26/05/2023, dela tendo sido intimada pessoalmente a parte ré desde 30/06/2023, conforme certidão de ID 397245112.

Em 04/08/2023, face descumprimento da decisão liminar, foi procedida à majoração das astreintes, conforme se extrai do decisum de ID 403330819.

Em face do reiterado descumprimento da decisão judicial em comento, quando já decorridos mais de um ano de proferida a ordem liminar, foi procedido ao bloqueio de ativos financeirtos da parte ré, nos valores correspondentes necessários ao ato cirúrgico, inclusive materiais a serem emopregados, consoante decisão de ID 446643576, proferida em 28/08/2024.

Esse histórico é sobremodo relevante à demonstração das agruras a que foi submetido o Autor pela parte Ré e indubitável dano moral padecido.

Sobre o tema, ressalta a jurisprudência pátria: RECURSOS DE APELAÇÃO EM AÇÃO COMINATÓRIA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – RECUSA DE COBERTURA POR PLANO DE SAÚDE – MATERIAL CIRÚRGICO – CIRURGIA ORTOPÉDICA – JUNTA MÉDICA QUE NÃO PODE SE SOBREPOR À INDICAÇÃO DE MÉDICO ESPECIALISTA QUE ATENDE O USUÁRIO DO PLANO DE SAÚDE – DANO MORAL CONFIGURADO – RECUSA INDEVIDA – ESTADO PSICOLÓGICO FRAGILIZADO – QUANTUM INDENIZATÓRIO RAZOÁVEL E PROPORCIONAL – RECURSO DA RÉ CONHECIDO E NÃO PROVIDO E DO AUTOR CONHECIDO E PROVIDO, EM PARTE COM O PARECER DA PGJ.

I - Não obstante a tese defensiva, o fato de o procedimento cirúrgico ortopédico da forma como fora prescrito ao autor ter sido desaconselhado por Junta Médica não pode se sobrepor à decisão dos médicos responsáveis pelo tratamento do autor.

II - A "ponteira de ablação radiofrequência cap st 90 200" é material ligado ao ato cirúrgico, que se mostra importante à cirurgia indicada ao autor, ora apelante, evidente que a cobertura é obrigatória, sobretudo por se tratar de dispositivo relacionado diretamente com o procedimento assistencial a ser realizado, nos termos da cláusula terceira do contrato.

III - O direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura do plano de saúde é devido, pois o fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário do plano de saúde, uma vez que, ao pedir a autorização de cobertura, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada. (TJ-MS - AC: 08005390520198120018 MS 0800539-05.2019.8.12.0018, Relator: Des.

Marco André Nogueira Hanson, Data de Julgamento: 28/01/2022, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/02/2022).

APELAÇÃO.

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE DA PACIENTE E AUDITOR DO PLANO DE SAÚDE.

CONSTITUIÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PARECER DESFAVORÁVEL.

PREVALECIMENTO DO TRATAMENTO INDICADO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

RECUSA INDEVIDA.

DANO MORAL.

CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

ADEQUADO.

OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ.

INOCORRÊNCIA. 1.

Trata-se de apelação interposta contra sentença que julgou procedentes os pedidos para, confirmando a antecipação dos efeitos da tutela, determinar que a ré custeie integralmente o tratamento, conforme prescrição médica, e condená-la ao pagamento de danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 2.

Tendo em vista a divergência de posicionamento entre o médico assistente da autora e o médico auditor da operadora de plano de saúde, foi instaurada junta médica para dirimir a controvérsia, conforme determina o art. 6º, da Resolução Normativa nº 424/2017. 3.

Não cabe ao plano de saúde recusar o custeio do tratamento pleiteado sob o argumento de a negativa estar respaldada/amparada em parecer de junta médica, mormente porque a autora/apelada comprovou sua enfermidade, bem como a necessidade da intervenção cirúrgica, a qual tem cobertura prevista no contrato.

O entendimento perfilhado pelo parecer da junta médica não pode prevalecer sobre o laudo exarado pelo médico assistente da autora, o qual acompanha a evolução de seu estado clínico, tendo capacidade de estabelecer o tratamento médico mais adequado para tratar sua enfermidade. 4.

A negativa de cobertura do procedimento pleiteado pela autora, além de frustrar sua legítima expectativa em relação à contratação de um seguro de saúde, foi determinante para a criação de um quadro de aflição, angústia e intranquilidade.

Cabível, portanto, a reparação por danos morais, pois a conduta da seguradora não constitui mero dissabor ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

O valor fixado a título de indenização por danos morais atende ao caráter compensatório e inibidor a que se propõe a reparação, nos moldes estabelecidos pela Constituição Federal, sendo também suficiente ao desestímulo da prática de condutas idênticas pelo ofensor. (...) 8.

Recurso conhecido e desprovido. (TJ-DF 07103775920208070020 DF 0710377-59.2020.8.07.0020, Relator: SANDOVAL OLIVEIRA, Data de Julgamento: 21/07/2021, 2ª Turma Cível, Data de Publicação: Publicado no DJE : 04/08/2021 .

Pág.: Sem Página Cadastrada.).

Assentado esse entendimento, cumpre passar à fixação do quantum indenizatório, que, por sua vez, não é tarefa fácil, devendo, contudo, ser assentado nos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, de modo a coibir a reincidência do causador do dano sem enriquecer a vítima.

Assim, deve-se levar em conta o sofrimento da parte Autora, ao ter negada a realização do procedimento destinado a preservar-lhe a saúde, não obstante se encontrasse adimplente com o cumprimento das suas obrigações perante a Ré, com quem contratara para o fim de ver-se resguardada no que se refere à garantia de assistência médica.

Em relação às Demandadas, tratam-se de empresas de porte, que reúnem, assim, condições de suportar ressarcimento proporcional ao ato ilícito praticado, e cujo caráter didático seja capaz de inibir a sua reincidência, prevenindo, assim, o universo de consumidores que integram as suas clientelas de virem a padecer danos morais por falhas da mesma natureza.

Assim, por todas as razões, objetivas e subjetivas, supra analisadas, faço uso do arbitrium boni viri para fixar o valor indenizatório em R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Por fim, observa-se que fora certificado nos autos o descumprimento da obrigação de fazer determinada liminarmente em meio a decisão de ID 390278473.

Considerando que a obrigação determinada em maio de 2023 somente fora efetivada pela operadora Requerida em setembro de 2024, sem olvidar do período em que vigente o efeito suspensivo determinado pelo Eg.

TJBA, a aplicação da multa com efeitos diários implicaria em um valor extremamente excessivo, se desvinculando da razão de ser que justifica a sua previsão.

Em tais casos, admite-se a revisão da sanção inibitória, consoante disciplinava o art. 461, § 6º, CPC/73, vigente à época dos fatos, que fora reproduzido no atual código por meio do art. 537, §1º.

In verbis: Art. 461, § 6º, CPC: O juiz poderá, de ofício, modificar o valor ou a periodicidade da multa, caso verifique que se tornou insuficiente ou excessiva.

Em caráter semelhante, reforça a jurisprudência do Eg.

STJ: AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

MULTA COMINATÓRIA.

VALOR EXORBITANTE.

REVISÃO.

POSSIBILIDADE. 1.

O valor da multa cominatória não é definitivo, pois poderá ser revisto em qualquer fase processual, inclusive em cumprimento de sentença, caso se revele excessivo ou insuficiente (art. 537, § 1º, do Código de Processo Civil). 2.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1833732 MT 2019/0250944-5, Relator: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 20/04/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/04/2020).

Por conseguinte, determino a minoração do valor a ser pago em virtude do descumprimento da decisão judicial, condenando a Acionada ao pagamento do montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Neste valor deve incidir correção monetária a partir da data do arbitramento, diante da aplicação analógica da súmula nº 362, STJ, destinada a indenização por danos morais.

Este entendimento é reiterado pelo STJ: PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER.

DESCUMPRIMENTO.

ASTREINTES.

OFENSA À COISA JULGADA.

NÃO OCORRÊNCIA.

VALOR.

EXORBITÂNCIA RECONHECIDA.

JUROS DE MORA.

NÃO INCIDÊNCIA.

CORREÇÃO MONETÁRIA.

TERMO INICIAL.

DATA DO ARBITRAMENTO.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A Segunda Seção do STJ, no julgamento de recurso especial processado nos moldes do art. 543-C do CPC/1973, firmou entendimento de que "a decisão que comina astreintes não preclui, não fazendo tampouco coisa julgada" ( REsp n. 1.333.988/SP, Relator Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, julgado em 9/4/2014, DJe 11/4/2014). 2.

O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos, a teor do que dispõe a Súmula n. 7/STJ. 3.

Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da multa cominatória arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão.

No caso, a quantia estabelecida pelo Tribunal de origem, relativa à multa diária, mostrou-se excessiva, a justificar a reavaliação, em recurso especial, do montante fixado. 4.

Não incidem juros de mora sobre multa cominatória decorrente de sentença judicial impositiva de obrigação de fazer, por configurar evidente bis in idem.

Precedentes. 5. "O termo inicial de incidência da correção monetária sobre a multa do § 4º do art. 461 do CPC deve ser a data do respectivo arbitramento, como ocorre nas hipóteses de dano moral (Súm. 362/STJ)" (EREsp n. 1.492.947/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 28/6/2017, DJe 30/6/2017). 6.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no REsp: 1355408 AL 2012/0247971-1, Relator: Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, Data de Julgamento: 16/11/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 21/11/2017).

Afasta-se,

por outro lado, a incidência de juros de mora, ante a notória caracterização de bis in idem, na medida em que ambos consistem em penalidades decorrentes do (des)cumprimento da obrigação.

Pelo exposto, com amparo na fundamentação supra e no art. 487, I, do CPC, confirmo o teor da medida liminar deferida ao ID 390278473 e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte Autora, para condenar as Rés, solidariamente, ao custeio integral dos procedimentos e materiais prescritos no relatório médico de ID 380784019 e 410689065, notadamente a reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo; a osteoplastias de mandíbula; a osteotomias alvéolo palatinas, conforme indicação do médico cirurgião.

Ademais, impõe-se, ainda, a condenação solidária das Acionadas ao pagamento de indenização por danos morais, que fica arbitrado no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais), devidamente atualizado o quantum pelo INPC a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ), e acrescida de juros de 1% a.m. a contar da citação.

Por fim, condeno as Rés ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) a título de astreintes, em virtude do descumprimento reiterado da decisão liminar, devidamente atualizado o quantum pelo IPCA a partir desta data (Súmula nº 362 do STJ).

Por força do princípio da sucumbência, condeno as Acionadas ao pagamento solidário das custas processuais, bem como de honorários advocatícios que, com arrimo no art. 85, § 2º, do CPC, arbitro em 20% (vinte pct.) sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após trânsito em julgado, arquivem-se, salvo se requerido cumprimento de sentença, depósito ou levantamento de valores via Alvará.

SALVADOR/BA, 12 de fevereiro de 2025.

Joséfison Silva Oliveira.

Juiz de Direito.
21/02/2025 14:47

Juntada de Petição de petição
19/02/2025 19:30

Juntada de Petição de embargos de declaração
13/02/2025 17:39

Proferidas outras decisões não especificadas
12/02/2025 13:12

Conclusos para despacho
12/02/2025 13:10

Julgado procedente o pedido
04/02/2025 09:46

Conclusos para despacho
22/01/2025 18:04

Juntada de Petição de petição
09/12/2024 09:41

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 06/12/2024 23:59.
09/12/2024 01:43

Decorrido prazo de WILTON SOUZA REGO NETTO em 06/12/2024 23:59.
09/12/2024 01:43

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 06/12/2024 23:59.
08/12/2024 08:51

Publicado Despacho em 13/11/2024.
08/12/2024 08:51

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/11/2024
14/11/2024 00:00

Intimação

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR DESPACHO 8046043-35.2023.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Wilton Souza Rego Netto Advogado: Leonardo Cruz Rodrigues (OAB:BA58024) Reu: Master Health Administradora De Beneficios Ltda Reu: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central Advogado: Bruno Henrique De Oliveira Vanderlei (OAB:PE21678) Interessado: Hospital Da Bahia Interessado: Hospital São Rafael Interessado: Hospital Portugues Despacho: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR Processo: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL n. 8046043-35.2023.8.05.0001 Órgão Julgador: 8ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR AUTOR: WILTON SOUZA REGO NETTO Advogado(s): LEONARDO CRUZ RODRIGUES (OAB:BA58024) REU: MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA e outros Advogado(s): BRUNO HENRIQUE DE OLIVEIRA VANDERLEI (OAB:PE21678) DESPACHO

Vistos.

Em cotejo aos autos, nota-se que, após intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir, o Autor e a Ré.

CENTRAL NACIONAL UNIMED, manifestaram desinteresse na dilação probatória, pugnando pelo julgamento antecipado da lide (ID 462352023 e 465443530).

Por sua vez, a Acionada MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA manteve-se inerte.

No entanto, em sua manifestação, o Autor colacionou aos autos documentos novos, notadamente as notas fiscais de ID 465443533 e 465443534.

Com efeito, em respeito ao princípio do contraditório, converto o feito em diligência e determino a intimação das Rés para se manifestarem, no prazo de 15 (quinze) dias, acerca da referida petição e documentação anexa.

Após, retornem os autos conclusos para sentença.

Intimem-se.

Cumpra-se.

SALVADOR/BA, 8 de novembro de 2024.

Joséfison Silva Oliveira.

Juiz de Direito.
12/11/2024 18:00

Juntada de Petição de alegações finais
11/11/2024 00:09

Juntada de Petição de petição
08/11/2024 15:19

Convertido(a) o(a) Julgamento em Diligência
07/11/2024 10:52

Conclusos para julgamento
28/09/2024 03:15

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 27/09/2024 23:59.
24/09/2024 14:18

Juntada de Petição de alegações finais
05/09/2024 16:15

Juntada de Petição de petição
01/09/2024 02:49

Publicado Despacho em 30/08/2024.
01/09/2024 02:48

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 29/08/2024
28/08/2024 06:04

Juntada de Alvará
28/08/2024 06:04

Juntada de Alvará
28/08/2024 06:03

Juntada de Alvará
28/08/2024 06:03

Juntada de Alvará
22/08/2024 09:41

Juntada de Certidão
22/08/2024 09:40

Juntada de Certidão
20/08/2024 14:40

Proferido despacho de mero expediente
17/08/2024 07:53

Decorrido prazo de WILTON SOUZA REGO NETTO em 15/08/2024 23:59.
17/08/2024 07:53

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 15/08/2024 23:59.
17/08/2024 07:53

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 15/08/2024 23:59.
14/08/2024 17:38

Conclusos para despacho
13/08/2024 14:55

Juntada de Petição de petição
11/08/2024 00:44

Publicado Despacho em 08/08/2024.
11/08/2024 00:44

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/08/2024
05/08/2024 23:36

Proferido despacho de mero expediente
02/08/2024 17:48

Conclusos para decisão
02/08/2024 17:34

Juntada de Petição de pedido de prosseguimento da execução
02/08/2024 17:02

Juntada de Petição de petição
01/08/2024 18:40

Proferidas outras decisões não especificadas
01/08/2024 10:39

Conclusos para decisão
20/07/2024 12:07

Juntada de Petição de pedido de prosseguimento da execução
09/07/2024 16:07

Juntada de Petição de petição
14/06/2024 08:30

Juntada de Outros documentos
28/05/2024 16:05

Determinado o bloqueio/penhora on line
28/05/2024 10:24

Conclusos para despacho
26/04/2024 03:30

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 22/04/2024 23:59.
23/04/2024 17:33

Juntada de Petição de petição
18/04/2024 15:58

Juntada de Petição de petição
16/04/2024 04:40

Publicado Despacho em 15/04/2024.
16/04/2024 04:40

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 12/04/2024
10/04/2024 17:17

Proferido despacho de mero expediente
03/04/2024 12:11

Conclusos para despacho
02/04/2024 20:04

Juntada de Petição de pedido de prosseguimento da execução
13/03/2024 01:08

Mandado devolvido Negativamente
04/03/2024 17:35

Juntada de Petição de comunicações
29/02/2024 11:46

Juntada de Petição de outros documentos
29/02/2024 11:38

Juntada de Petição de petição
29/02/2024 01:16

Mandado devolvido Positivamente
27/02/2024 18:42

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 19/02/2024 23:59.
27/02/2024 01:16

Mandado devolvido Positivamente
26/02/2024 01:55

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 19/02/2024 23:59.
21/02/2024 12:01

Expedição de Mandado.
21/02/2024 11:45

Expedição de Ofício.
21/02/2024 11:03

Expedição de Mandado.
21/02/2024 10:55

Expedição de Ofício.
21/02/2024 10:30

Expedição de Mandado.
21/02/2024 10:07

Expedição de Ofício.
21/02/2024 08:39

Juntada de Certidão
15/02/2024 23:04

Juntada de Petição de guias de recolhimento/ deposito/ custas
15/02/2024 23:01

Juntada de Petição de descumprimento de liminar
13/02/2024 13:39

Publicado Despacho em 29/01/2024.
13/02/2024 13:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 26/01/2024
25/01/2024 11:41

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
24/01/2024 16:28

Proferido despacho de mero expediente
23/01/2024 10:29

Conclusos para decisão
23/01/2024 10:28

Juntada de Certidão
19/01/2024 09:52

Juntada de Petição de descumprimento de liminar
12/01/2024 18:12

Juntada de Petição de petição
11/12/2023 10:42

Juntada de Petição de descumprimento de liminar
08/12/2023 01:48

Decorrido prazo de WILTON SOUZA REGO NETTO em 07/12/2023 23:59.
08/12/2023 01:33

Decorrido prazo de WILTON SOUZA REGO NETTO em 07/12/2023 23:59.
06/12/2023 03:22

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 05/12/2023 23:59.
06/12/2023 03:22

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 05/12/2023 23:59.
06/12/2023 02:57

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 05/12/2023 23:59.
06/12/2023 02:57

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 05/12/2023 23:59.
30/11/2023 22:17

Publicado Despacho em 29/11/2023.
30/11/2023 22:16

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 30/11/2023
28/11/2023 12:55

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
27/11/2023 17:12

Proferido despacho de mero expediente
03/10/2023 12:47

Juntada de Petição de certidão
27/09/2023 12:15

Conclusos para decisão
19/09/2023 12:39

Juntada de Petição de descumprimento de liminar
10/09/2023 19:41

Juntada de Petição de descumprimento de liminar
04/09/2023 13:05

Juntada de Certidão
31/08/2023 01:34

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 30/08/2023 23:59.
31/08/2023 01:34

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 30/08/2023 23:59.
28/08/2023 07:20

Juntada de Petição de réplica
27/08/2023 04:47

Publicado Despacho em 27/04/2023.
27/08/2023 04:47

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 27/08/2023
22/08/2023 14:14

Juntada de Petição de petição
22/08/2023 14:08

Juntada de Certidão
16/08/2023 19:48

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 13/07/2023 23:59.
16/08/2023 18:52

Juntada de Petição de petição
16/08/2023 18:42

Decorrido prazo de CENTRAL NACIONAL UNIMED - COOPERATIVA CENTRAL em 13/07/2023 23:59.
08/08/2023 18:36

Publicado Decisão em 07/08/2023.
08/08/2023 18:36

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 08/08/2023
04/08/2023 15:32

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
04/08/2023 14:41

Proferido despacho de mero expediente
04/08/2023 11:23

Conclusos para despacho
02/08/2023 16:58

Juntada de Petição de contestação
24/07/2023 14:46

Juntada de Petição de petição
18/07/2023 15:04

Juntada de Petição de petição
16/07/2023 07:54

Decorrido prazo de MASTER HEALTH ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS LTDA em 13/07/2023 23:59.
13/07/2023 01:28

Mandado devolvido Positivamente
10/07/2023 16:34

Expedição de Mandado.
10/07/2023 16:27

Juntada de Certidão
07/07/2023 19:17

Publicado Ato Ordinatório em 06/07/2023.
07/07/2023 19:17

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 07/07/2023
06/07/2023 22:13

Juntada de Petição de petição
05/07/2023 15:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
05/07/2023 15:39

Ato ordinatório praticado
04/07/2023 08:26

Juntada de Petição de petição
01/07/2023 01:31

Mandado devolvido Positivamente
22/06/2023 03:29

Publicado Decisão em 20/06/2023.
22/06/2023 03:29

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/06/2023
22/06/2023 02:36

Publicado Ato Ordinatório em 20/06/2023.
22/06/2023 02:36

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 22/06/2023
19/06/2023 12:40

Expedição de Mandado.
19/06/2023 12:31

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
19/06/2023 12:29

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
19/06/2023 12:27

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
19/06/2023 12:27

Ato ordinatório praticado
16/06/2023 16:38

Juntada de Petição de petição
15/06/2023 13:09

Juntada de Petição de petição
15/06/2023 01:39

Publicado Ato Ordinatório em 14/06/2023.
15/06/2023 01:39

Disponibilizado no DJ Eletrônico em 15/06/2023
14/06/2023 12:28

Juntada de Certidão
13/06/2023 15:59

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
13/06/2023 15:59

Ato ordinatório praticado
12/06/2023 14:29

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
29/05/2023 17:03

Concedida a Medida Liminar
25/05/2023 15:04

Conclusos para decisão
19/05/2023 09:13

Juntada de Petição de petição
15/05/2023 11:34

Juntada de Petição de petição
06/05/2023 12:13

Assistência Judiciária Gratuita não concedida a WILTON SOUZA REGO NETTO - CPF: *73.***.*96-77 (AUTOR).
26/04/2023 09:44

Conclusos para decisão
26/04/2023 09:43

Disponibilizado no DJ Eletrônico em #Não preenchido#
18/04/2023 16:36

Juntada de Petição de petição
13/04/2023 16:13

Proferido despacho de mero expediente
13/04/2023 08:58

Conclusos para despacho
12/04/2023 21:19

Distribuído por sorteio

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
12/04/2023

Ultima Atualização
05/05/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Detalhes

Documentos

Despacho • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Sentença • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

Certidão • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Outros documentos • Arquivo

Documento de Comprovação • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Despacho • Arquivo

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