TJBA - 8004548-16.2021.8.05.0022

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 3ª V DOS FEITOS DE REL DE CONS CIV E COMERCIAIS DE BARREIRAS INTIMAÇÃO 8004548-16.2021.8.05.0022 Petição Cível Jurisdição: Barreiras Requerente: Maria Virginia Zanon Advogado: Tatyana Mello Lima (OAB:BA54245) Advogado: Rosana Costa Dos Santos Alcantara (OAB:BA54963) Advogado: Dometilia Pinto De Assis (OAB:BA43392) Advogado: Rocherlane Costa Dos Santos Rodrigues (OAB:BA40592) Requerido: Sul America Companhia De Seguro Saude Advogado: Paulo Eduardo Prado (OAB:BA33407) Intimação: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Barreiras 3ª Vara de Feitos de Rel de Cons.

Cível e Comerciais Fórum Tarcilo Vieira de Melo, Rua Aníbal Alves Barbosa, s/n - 2º andar, Centro - CEP 47800-163, Fone: (77) 3614-3634, Barreiras-BA - E-mail: [email protected] SENTENÇA Processo nº: 8004548-16.2021.8.05.0022 Classe – Assunto: PETIÇÃO CÍVEL (241) Autor: MARIA VIRGINIA ZANON Réu: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Vistos etc.

Versam os autos sobre AÇÃO DE REEMBOLSO DE PLANO DE SAÚDE COM PEDIDO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS proposta por MARIA VIRGINIA ZANON em face da SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE.

Em síntese, alega a parte autora que contratou, em 31 de dezembro de 2019, um plano de saúde empresarial na modalidade Especial 100 R1 – Apartamento (plano 22785), sem coparticipação, vinculado à empresa COMERCIAL UTIL LTDA, inscrita no CNPJ nº 11.***.***/0001-50, com sede em Barreiras/BA, por intermédio da corretora Protegendo Ass e Corr de Seguros Gerais LTDA.

Narra que, durante a contratação, foi informado à Autora que o plano oferecia ampla cobertura nacional, incluindo 100% de reembolso para despesas de saúde.

A forma de pagamento foi estabelecida por débito em conta bancária.

No entanto, após ser diagnosticada com carcinoma ductal invasor na mama direita (CID 50.9), com necessidade de abordagem bilateral, a Autora enfrentou dificuldades para obter autorização e cobertura para exames e procedimentos indicados pelo médico especialista, Dr.

Antônio Frazzon.

Apesar da urgência, a Ré demorou a autorizar o exame genético Painel Completo Multicâncer (138 genes), essencial ao tratamento, o que levou a Autora a custeá-lo por conta própria.

Esclarece que, após a realização da cirurgia em 17 de novembro de 2020, a Autora solicitou o reembolso das despesas médico-hospitalares, totalizando R$ 68.890,00.

Contudo, a Ré reembolsou apenas R$ 7.095,10, correspondendo a aproximadamente 10,6% do valor despendido.

Tal cálculo foi justificado pela aplicação de uma Tabela de Reembolso, cuja existência nunca fora previamente informada.

Além disso, a Autora enfrenta dificuldades financeiras para custear os medicamentos essenciais ao seu tratamento de câncer, como Zoladex LA 10,8 mg (acetato de goserrelina) e Nolvadex D 20 mg (citrato de tamoxifeno), indispensáveis à continuidade do tratamento.

No mérito requereu sejam julgados totalmente procedentes os pedidos para condenar o réu ao pagamento de indenização por danos materiais no valor de R$66.727,90 e ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Junto a inicial os documentos de Id 113908584.

Proferido despacho de Id 156773314 que designou audiência de conciliação.

Em petição de Id 204550221, a parte autora requereu o aditamento da petição inicial, com pedido liminar para que seja acrescido o custeio do tratamento e dos medicamentos nele indicados.

A decisão de Id 207123228 concedeu a tutela de urgência determinando que a empresa requerida autorize e custeie no prazo de 24 horas, os procedimentos solicitados na inicial e tudo que estiver a ele relacionado (honorários médicos, medicação, cirurgias, equipamentos, eventual internação, etc., dentro e fora do domicílio, conforme descrito no item ‘a’ da petição inicial, quantas vezes forem necessárias, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00 (mil reais), limitada ao custo efetivo total do tratamento, sem prejuízo de futura majoração.

Em petição de Id 215619016, a parte ré requereu a dilação de prazo para o cumprimento da decisão judicial.

Devidamente citado, o réu ofereceu contestação em Id 219919273.

Em petição de Id 219928761, a parte ré informou o pagamento parcial.

Em petição de Id 220227327, a parte ré informa que interpôs agravo de instrumento.

Realizada audiência de conciliação em Id 220655198 sem êxito.

O acórdão de Id 379810663 deu parcial provimento ao recurso alterando a decisão deste Juízo apenas no prazo para 10 dias para o cumprimento da liminar.

Realizada audiência de conciliação em Id 387471622 sem êxito.

Réplica em Id 411429032.

Oportunizados a produzir outras provas, as partes requereram o julgamento antecipado. É o relatório.

Decido.

FUNDAMENTAÇÃO A questão é unicamente de direito sendo desnecessária a dilação probatória, de forma que passo ao julgamento antecipado da lide na forma do artigo 355, I, do Código de Processo Civil.

Nesse sentido, o julgamento antecipado da lide harmoniza-se com a preocupação da celeridade que deve presidir o julgador à prestação jurisdicional, inclusive indeferindo as diligências inúteis ou meramente protelatórias, observando o princípio da economia processual.

DO MÉRITO.

De início, importa destacar que o contrato celebrado entre as partes é regido pelo CDC, devendo, portanto, ser analisado à luz das protetivas aos consumidores.

Isso porque, ao exercer atividade que envolve a prestação de serviços de assistência médica, a Requerida amolda-se ao conceito de fornecedor de produtos e serviços, previsto no art. 3.º do citado Código protetivo.

Já os associados, enquadram-se no conceito de consumidor estabelecido no art. 2.º, pois adquirem e utilizam o plano de saúde contratado como destinatários finais.

Tal entendimento, inclusive, foi sumulado pelo STJ, conforme se infere do enunciado 469, in litteris: “Súmula 469 do STJ.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.”.

O CDC assegura aos consumidores, a proteção contratual prevista em seu art. 47, que assim dispõe: “Art. 47: As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.”.

De acordo com tal dispositivo legal, as cláusulas contratuais abusivas devem ser declaradas nulas de pleno direito e as dúbias, interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, parte hipossuficiente da relação.

Indiscutível que a relação estabelecida entre as partes se caracteriza como de consumo, nos termos da Súmula 608 do E.

Superior Tribunal de Justiça e, por isso mesmo, devem ser aplicadas as normas do Código de Defesa do Consumidor.

Também é incontroverso que a aplicação plano de saúde oferecido pela requerida à parte requerente, tendo em vista que se trata de relação jurídica de execução continuada, tendo os fatos ora discutidos ocorridos no período da vigência da lei, que constitui norma de ordem pública e, portanto, de aplicação obrigatória.

Nesse sentido o enunciado da Súmula 100 do Tribunal de Justiça de São Paulo: “O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais”. É certo que, a teor do art. 196 da CF, o acesso à saúde dá-se "mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".

Cediço que, com base no princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (art. 1º, inc.

III, da CF), a saúde, como corolário lógico do direito à vida (art. 5º, caput, da CF), constitui direito de todos, garantidos o acesso universal, igualitário e integral, sem preconceitos ou privilégios de qualquer espécie (arts. 6º e 196 da CF; arts. 2º, § § 1º e 4º, e 7º, incs.

I, II e IV, da lei nº 8080/90; art. 2º, p. único, alínea "a", da lei nº 8.212/91; arts. 233, inc.

II, e 235, inc.

IV, da CE).

Ressalte-se que os pressupostos do contrato de seguro, inclusive o de saúde, são a cobertura de evento futuro e incerto capaz de gerar dano à saúde do beneficiário, cuja mutualidade está consubstanciada no ressarcimento imediato do prejuízo sofrido.

Permeadas estas condições pelo elemento essencial deste tipo de pacto, qual seja, a boa-fé, nos termos do art. 422 da atual legislação civil, caracterizado pela sinceridade e lealdade nas informações prestadas pelas partes e cumprimento das obrigações avençadas.

Ademais, o contrato de Plano de Saúde ou de Seguro Saúde não é um contrato aleatório, cuja sorte ou azar estabelece as obrigações das partes, mas sim contrato comutativo, no qual o contratante assume a obrigação de pagar as prestações em dia, ao passo que o contratado se responsabiliza pelo tratamento médico necessário ao restabelecimento e manutenção da saúde do consumidor.

Frise-se, por oportuno, que a jurisprudência do Egrégio Superior Tribunal de Justiça consolidou-se no sentido de se reconhecer a natureza integral do contrato de Plano de Saúde, cuja exclusão de coberturas e tratamentos revela-se abusiva, quando tenha o condão de afetar o próprio objeto contratado.

Vejam-se os arestos abaixo colacionados.

RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ – NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE - MÉRITO - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL - ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO – NECESSIDADE - COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE - PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

I - No caso dos autos, a magistrada que concluiu a audiência de instrução e julgamento afastou-se do feito para assumir a titularidade de outra Vara e exercer a jurisdição em outra Comarca, hipótese que se enquadra na cláusula genérica pré-citada: "afastamento por qualquer motivo", na esteira da jurisprudência desta Corte; II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subseqüentes ou conseqüentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética; III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética; IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contratos; V - Recurso Especial improvido. (STJ – REsp. 1.136.475, Rel.

Ministro Massami Uyeda, j. 04.03.2010. 3ª T.) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

SEGURO SAÚDE.

CONTRATAÇÃO ANTERIOR À VIGÊNCIA DO CDC E À LEI 9.656/98.

EXISTÊNCIA DE TRATO SUCESSIVO.

INCIDÊNCIA DO CDC, MAS NÃO DA LEI 9.656/98.

BOA-FÉ OBJETIVA.

PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA.

ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA SECURITÁRIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE REPARAR OS DANOS MATERIAIS. - As disposições da Lei 9.656/98 só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime.

A Lei 9.656/98 não retroage, entretanto, para atingir o contrato celebrado por segurados que, no exercício de sua liberdade de escolha, mantiveram seus planos antigos sem qualquer adaptação. - Embora o CDC não retroaja para alcançar efeitos presentes e futuros de contratos celebrados anteriormente a sua vigência, a legislação consumerista regula os efeitos presentes de contratos de trato sucessivo e que, por isso, foram renovados já no período de sua vigência. - Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova. - A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, impõe deveres de conduta leal aos contratantes e funciona como um limite ao exercício abusivo de direitos. - O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua.

Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses necessárias para a plena recuperação de sua saúde. - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de “stent”, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.

Precedentes. - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

Recurso especial a que se dá parcial provimento. (STJ - REsp. 735.168/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, j. 11.03.2008. 3ª T.) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO LIMINAR.

CONTRATO DE SEGURO/PLANO DE SAÚDE.

LEI 9.656/1998.

APLICAÇÃO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CDC.

SEGURADO-CONSUMIDOR.

TRATAMENTO.

HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃOCREDENCIADOS.

DESPESAS.

REEMBOLSO.

CLÁUSULA LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO IMPROVIDO.

Aplicase a Lei 9.656/1998 aos contratos de relação de trato sucessivo firmados antes da sua entrada em vigor.

Por envolver típica relação de consumo, o contrato de seguro/plano de saúde discutido nos autos submete-se ao Código de Defesa do Consumidor.

Inteligência da Súmula 469, do STJ.

O segurado-consumidor não é obrigado a se submeter aos profissionais e instituições da rede credenciada da operadora de plano de saúde, podendo optar por continuar seu tratamento no hospital e com a equipe que conhece seu histórico clínico e acompanha seu tratamento.

As despesas feitas nas instituições e com equipes médicas não credenciados junto à operadora do plano de saúde devem ser reembolsadas de forma integral.

Cláusula limitativa do reembolso redigida de maneira imprecisa, sendo, por isso mesmo, abusiva.

Sentença mantida.

Apelo improvido. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0046579-57.2001.8.05.0001, Relator (a): Telma Laura Silva Britto, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 06/02/2018 ) (TJ-BA - APL: 00465795720018050001, Relator: Telma Laura Silva Britto, Terceira Câmara Cível Data de Publicação: 06/02/2018) A matéria já está sedimentada pelo nos Tribunais de Justiça no sentido de que os procedimentos médicos não podem sofrer limitação, se indicados para o tratamento do paciente.

Isso porque compete ao médico responsável pelo tratamento definir e prescrever o procedimento necessário para a cura do paciente.

Havendo previsão para a cobertura da doença ou da especialidade médica, não pode ocorrer exclusão de procedimento necessário ao tratamento médico, de maneira que não cabe à operadora interferir nos procedimentos adotados a fim de definir ou questionar a necessidade do tratamento indicado por médico especializado.

Apenas o profissional responsável poderá definir a técnica empregada no tratamento com o intuito de se atingir o melhor resultado possível.

Em relação a mamoplastia, qual seja o caso dos autos, vejamos o entendimento sedimentado pelo STJ: STJ - AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL: AgInt no REsp XXXXX SP XXXX/XXXXX-3 AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

MAMOPLASTIA REDUTORA.

MELHORA FUNCIONAL.

NATUREZA ESTÉTICA.

AUSÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

INJUSTA RECUSA.

DANOS MORAIS.

COMPROVAÇÃO.

REJULGAMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULAS NºS 5 E 7 /STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

O rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem caráter meramente exemplificativo, sendo abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

Na hipótese, acolher a tese pleiteada pela agravante, no sentido de que não tem obrigação de custear o tratamento médico indicado, exigiria exceder os fundamentos do acórdão impugnado e adentrar no exame das provas e na relação contratual estabelecida, procedimentos vedados em recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7 /STJ. 4.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 5.

Agravo interno não provido.

Na mesma linha segue este Tribunal de Justiça da Bahia, vejamos: TJ-BA - Agravo de Instrumento: AI XXXXX20218050000 PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Quinta Câmara Cível Processo: AGRAVO DE INSTRUMENTO n.

XXXXX-07.2021.8.05.0000 Órgão Julgador: Quinta Câmara Cível AGRAVANTE: REPRESENTAÇÃO SUL AMERICA Advogado (s): PAULO EDUARDO PRADO AGRAVADO: ERIVETE ANTUNES LEITE e outros Advogado (s):JAMILE ANTUNES MARTINS ACORDÃO RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE MAMOPLASTIA REDUTORA NÃO ESTÉTICA.

DIREITO À SAÚDE.

DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

MULTA DIÁRIA.

FIXAÇÃO PROPORCIONAL.

RECURSO IMPROVIDO.

I – O cerne da inconformidade em apreço reside na pretensão da agravante em afastar o custeio de cirurgia de mamoplastia redutora não estética em benefício da agravada, sob pena de multa diária e, sucessivamente, a redução das astreintes.

II – O Douto Magistrado de primeiro grau deferiu a liminar em favor da agravada, levando em consideração as provas arroladas nos autos, notadamente relatórios médicos atestando a necessidade do procedimento (ID XXXXX, 82882424, 82882444, 82882454).

III – A realização da cirurgia de mamoplastia redutora não estética não se trata de opção da segurada, pois, na verdade, se tornou necessária para o restabelecimento de sua saúde, não se tratando de procedimento estético, mas de cirurgia inquestionavelmente reparadora, relevante e auxiliar na sua plena recuperação e sadia qualidade de vida.

IV – Tratando-se da saúde da agravada, questão de relevância pública, deve a seguradora fornecer os meios necessários para o efetivo tratamento da segurada, arcando com os custos da cirurgia, de forma a possibilitar o pleno restabelecimento da paciente, fazendo cumprir seu direito constitucional à saúde, em observância ainda ao princípio da dignidade da pessoa humana e à expectativa que teve a agravada, quando da contratação, de ter a cobertura dos procedimentos necessários para o restabelecimento de sua saúde (arts. 18 , § 6º , III , e 20 , § 2º , CDC ).

Precedentes deste e.

Tribunal de Justiça.

V – A multa arbitrada pelo magistrado de primeiro grau - multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais), considerando a relevância do direito tutelado, também não merece reparo, pois condizente com os parâmetros utilizados por esta e.

Corte de Justiça.

VI – Agravo de instrumento não provido, preservando a decisão que determinou ao agravante autorizar e custear, no prazo de 05 (cinco) dias, a cirurgia de mamoplastia redutora não estética da agravada, sob pena de multa diária de R$1.000,00 (um mil reais), limitada a R$20.000,00 (vinte mil reais).

Vistos, relatados e discutidos estes autos de Agravo de Instrumento nº XXXXX-07.2021.8.05.0000, em que figura como agravante REPRESENTAÇÃO SUL AMERICA, e como agravada M.

E.

A.

G. representada por sua genitora ERIVETE ANTUNES LEITE.

Acordam os Desembargadores integrantes da Quinta Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado da Bahia, à unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, nos termos do voto do Relator.

Vejam-se os arestos abaixo colacionados.

RECURSO ESPECIAL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE - PRELIMINAR - INFRINGÊNCIA AO PRINCÍPIO DA IDENTIDADE FÍSICA DO JUIZ – NÃO VERIFICAÇÃO, NA ESPÉCIE - MÉRITO - CIRURGIA DE REMOÇÃO DE TECIDO EPITELIAL APÓS A SUBMISSÃO DA PACIENTE-SEGURADA À CIRURGIA BARIÁTRICA - PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO DA OBESIDADE, ESTE INCONTROVERSAMENTE ABRANGIDO PELO PLANO DE SAÚDE CONTRATADO, INCLUSIVE, POR DETERMINAÇÃO LEGAL - ALEGAÇÃO DE FINALIDADE ESTÉTICA DE TAL PROCEDIMENTO - AFASTAMENTO – NECESSIDADE - COBERTURA AO TRATAMENTO INTEGRAL DA OBESIDADE - PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL - NECESSIDADE - RECURSO ESPECIAL IMPROVIDO.

I - No caso dos autos, a magistrada que concluiu a audiência de instrução e julgamento afastou-se do feito para assumir a titularidade de outra Vara e exercer a jurisdição em outra Comarca, hipótese que se enquadra na cláusula genérica pré-citada: "afastamento por qualquer motivo", na esteira da jurisprudência desta Corte; II - Encontrando-se o tratamento da obesidade mórbida coberto pelo plano de saúde entabulado entre as partes, a seguradora deve arcar com todos os tratamentos destinados à cura de tal patologia, o principal - cirurgia bariátrica (ou outra que se fizer pertinente) - e os subseqüentes ou conseqüentes - cirurgias destinas à retirada de excesso de tecido epitelial, que, nos termos assentados, na hipótese dos autos, não possuem natureza estética; III - As cirurgias de remoção de excesso de pele (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pele dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética; IV - Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contratos; V - Recurso Especial improvido. (STJ – REsp. 1.136.475, Rel.

Ministro Massami Uyeda, j. 04.03.2010. 3ª T.) DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

SEGURO SAÚDE.

CONTRATAÇÃO ANTERIOR À VIGÊNCIA DO CDC E À LEI 9.656/98.

EXISTÊNCIA DE TRATO SUCESSIVO.

INCIDÊNCIA DO CDC, MAS NÃO DA LEI 9.656/98.

BOA-FÉ OBJETIVA.

PRÓTESE NECESSÁRIA À CIRURGIA DE ANGIOPLASTIA.

ILEGALIDADE DA EXCLUSÃO DE “STENTS” DA COBERTURA SECURITÁRIA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DEVER DE REPARAR OS DANOS MATERIAIS. - As disposições da Lei 9.656/98 só se aplicam aos contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como para os contratos que, celebrados anteriormente, foram adaptados para seu regime.

A Lei 9.656/98 não retroage, entretanto, para atingir o contrato celebrado por segurados que, no exercício de sua liberdade de escolha, mantiveram seus planos antigos sem qualquer adaptação. - Embora o CDC não retroaja para alcançar efeitos presentes e futuros de contratos celebrados anteriormente a sua vigência, a legislação consumerista regula os efeitos presentes de contratos de trato sucessivo e que, por isso, foram renovados já no período de sua vigência. - Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova. - A cláusula geral de boa-fé objetiva, implícita em nosso ordenamento antes da vigência do CDC e do CC/2002, mas explicitada a partir desses marcos legislativos, impõe deveres de conduta leal aos contratantes e funciona como um limite ao exercício abusivo de direitos. - O direito subjetivo assegurado em contrato não pode ser exercido de forma a subtrair do negócio sua finalidade precípua.

Assim, se determinado procedimento cirúrgico está incluído na cobertura securitária, não é legítimo exigir que o segurado se submeta a ele, mas não instale as próteses necessárias para a plena recuperação de sua saúde. - É abusiva a cláusula contratual que exclui de cobertura a colocação de “stent”, quando este é necessário ao bom êxito do procedimento cirúrgico coberto pelo plano de saúde.

Precedentes. - Conquanto geralmente nos contratos o mero inadimplemento não seja causa para ocorrência de danos morais, a jurisprudência desta Corte vem reconhecendo o direito ao ressarcimento dos danos morais advindos da injusta recusa de cobertura de seguro saúde, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do segurado, uma vez que, ao pedir a autorização da seguradora, já se encontra em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada.

Recurso especial a que se dá parcial provimento. (STJ - REsp. 735.168/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, j. 11.03.2008. 3ª T.) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE COBRANÇA COM PEDIDO LIMINAR.

CONTRATO DE SEGURO/PLANO DE SAÚDE.

LEI 9.656/1998.

APLICAÇÃO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CDC.

SEGURADO-CONSUMIDOR.

TRATAMENTO.

HOSPITAL E EQUIPE MÉDICA NÃOCREDENCIADOS.

DESPESAS.

REEMBOLSO.

CLÁUSULA LIMITATIVA.

ABUSIVIDADE.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO IMPROVIDO.

Aplicase a Lei 9.656/1998 aos contratos de relação de trato sucessivo firmados antes da sua entrada em vigor.

Por envolver típica relação de consumo, o contrato de seguro/plano de saúde discutido nos autos submete-se ao Código de Defesa do Consumidor.

Inteligência da Súmula 469, do STJ.

O segurado-consumidor não é obrigado a se submeter aos profissionais e instituições da rede credenciada da operadora de plano de saúde, podendo optar por continuar seu tratamento no hospital e com a equipe que conhece seu histórico clínico e acompanha seu tratamento.

As despesas feitas nas instituições e com equipes médicas não credenciados junto à operadora do plano de saúde devem ser reembolsadas de forma integral.

Cláusula limitativa do reembolso redigida de maneira imprecisa, sendo, por isso mesmo, abusiva.

Sentença mantida.

Apelo improvido. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0046579-57.2001.8.05.0001, Relator (a): Telma Laura Silva Britto, Terceira Câmara Cível, Publicado em: 06/02/2018 ) (TJ-BA - APL: 00465795720018050001, Relator: Telma Laura Silva Britto, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 06/02/2018) Com efeito, é lícito à operadora de plano de saúde estabelecer prazo de carência para cobertura de exames e de doenças pré-existentes.

Contudo, é dispensado o prazo de carência contratual, sendo obrigatória a cobertura e o atendimento necessário quando o estado de saúde do segurado, de urgência/emergência, coloca-o em risco de vida ou lesões irreparáveis, hipótese em que a carência a ser cumprida é de 24 horas, conforme estabelecem os artigos 12, inciso V, alínea c e 35-C da Lei Federal nº 9.656/98.

No mesmo sentido o STJ: AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

DOENÇA RENAL.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR ARBITRADO.

RAZOABILIDADE. 1. É lícita a cláusula de plano de saúde que prevê período de carência, salvo para os procedimentos urgentes e tratamentos de natureza emergencial, visto que o valor" vida humana "sobrepõe-se a qualquer outro interesse de índole patrimonial. 2.

A recusa indevida de cobertura médico-assistencial pela operadora de plano de saúde às situações de emergência gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 3.

Agravo regimental não provido.”(AgRg no REsp 1301763/DF, Rel.

Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/10/2015, DJe 23/10/2015) Nessa toada, tem-se nítido que a negativa pela operadora do plano de saúde, além de ilegítima é ilegal, atentando-se contra o direito à saúde e o direito à vida.

Dessa forma, o ativismo judicial tão criticado por tantos, no presente caso não há outra forma de implementar os direitos subjetivos sem a devida intervenção do Poder Judiciário.

Observa-se que os documentos carreados a exordial são claros a comprovar a situação de urgência.

O direito à saúde amparado constitucionalmente encontrava-se violado sem qualquer motivo aparentemente justo.

Assim, não se trata de ingerência indevida na esfera discricionária da administração, uma vez que cabe ao Judiciário velar pelo cumprimento da Lei Maior, mormente quando se trata de cautelar direitos como a vida e a saúde.

Assim, à luz do princípio da boa-fé objetiva, é preciso frisar que o contrato de Plano de Saúde não comporta limitações arbitrárias de coberturas, sob pena de se permitir a desnaturação do próprio objeto contratado, pois o segurado quando ingressa nessa relação de trato sucessivo e duradouro espera a proteção integral de sua saúde, até mesmo porque é impossível prever quais doenças poderão ocorrer e quais enfermidades não o afetarão no futuro.

Portanto, a empresa requerida está obrigada a ressarcir o custo total desembolsado para o restabelecimento da saúde do paciente, não há razão lógica ou jurídica para negar, sob pena de se priorizar a "dignidade" e "integridade" do contrato firmado em detrimento da DIGNIDADE e da SAÚDE INTEGRAL do paciente consumidor, tudo isso em prejuízo financeiro à própria empresa ré, que, como já mencionado, terá que arcar com eventuais consequências negativas provocadas pela possível aplicação de intervenções inadequadas.

DO DANO MORAL A Constituição da República de 1988 assegura o direito à reparação do dano moral, em seu artigo 5º, incisos V e X.

O dano moral surge quando há a lesão de bem imaterial integrante da personalidade do indivíduo, tal como a liberdade, a honra, o bom nome no comércio, em sentido amplo, causando sofrimento, dor física e - ou psicológica à vítima. É oriundo de responsabilidade patrimonial contratual ou extracontratual.

A indenização por dano moral deve ser prestigiada como uma das maiores conquistas do direito moderno, por isso mesmo não se pode constituir em meio a amparar pretensões que ultrapassam o limite da razoabilidade e da seriedade.

Indiscutíveis os aborrecimentos e o incômodo sofridos pela autora quando se deparou com a recusa de ressarcimento pela ré, sendo inegável a ocorrência de dano moral, não se tratando, pois, de mero dissabor.

Houve efetivo e típico abalo do estado anímico do demandante, como é peculiar em situação da espécie. É a violação do sentimento que rege os princípios morais tutelados pelo direito, que podem ser decorrentes de ofensa à honra, ao decoro, à paz interior de cada um, às crenças íntimas, aos sentimentos afetivos de qualquer espécie, à liberdade, à vida e à integridade corporal.

Na hipótese dos autos, a parte autora viu seu direito à saúde ameaçado e violado em relação à saúde física e mental, de modo a lhe trazer aflição e transtorno, que comportam compensação.

Deste modo, entendo que o fato ocorrido no caso concreto ultrapassou o mero aborrecimento, capaz, assim, de ensejar a indenização por danos morais.

Nesse sentido, o julgado: EMENTA.

APELAÇÕES SIMULT NEAS.

AÇÃO DE REEMBOLSO DE PLANO DE SAÚDE C/C DANOS MORAIS.

PRELIMINAR INAPLICABILIDADE DO CDC.

REJEITADA.

RELAÇÃO DE CONSUMO VERIFICADA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

DESCUMPRIMENTO PARCIAL DO CONTRATO POR PARTE DA SEGURADORA.

REALIZAÇÃO DE EXAMES E CIRURGIA.

PACIENTE ACOMETIDO DE C NCER NA TIREÓIDE.

AUSÊNCIA DE MÉDICO CREDENCIADO NA ESPECIALIDADE.

REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO.

DANOS MORAIS.CONFIGURADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM OBSERV NCIA AO PRINCIPIO DA CONGRUÊNCIA, TAMBÉM CONHECIDO COMO PRINCIPIO DA CORRELAÇÃO OU ADSTRIÇÃO.

SENTENÇA EM PARTE REFORMADA. 1.

O caso em tela, deve ser analisado à luz do CDC, visto que caracterizada a relação de consumo entre as partes em decorrência do contrato de plano de assistência a saúde celebrada entre as partes. 2.

O segurado-consumidor não é obrigado a se submeter aos profissionais e instituições da rede credenciada da operadora de plano de saúde, podendo optar por continuar seu tratamento no hospital e com a equipe que conhece seu histórico clínico e acompanha seu tratamento.

As despesas feitas nas instituições e com equipes médicas não credenciados junto à operadora do plano de saúde devem ser reembolsadas de forma integral. 3. É cediço que não é qualquer descumprimento contratual ou falha na prestação do serviço que será capaz de ensejar reparação, porque é preciso estarem presentes os pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta culposa, o nexo causal e o dano.

No entanto, situações nas quais o descumprimento do contrato atingir valores fundamentais protegidos pela Constituição Republicana, causando, por exemplo, abalo à moral, à psique, à saúde da pessoa, ferindo sua imagem e personalidade; extrapolando, portanto, o mero dissabor e a esfera do dano material, a solução é diversa, sendo cabível a indenização por danos morais. 4.

O que se verifica no presente caso é que houve grave descumprimento contratual em momento extremamente delicado da vida do autor, situação que transborda o mero dissabor cotidiano e enseja a reparação por abalo moral.

RECURSO DO REU IMPROVIDO E PROVIDO O RECURSO DO AUTOR. (Classe: Apelação,Número do Processo: 0522871-22.2018.8.05.0001, Relator (a): Maurício Kertzman Szporer, Segunda Câmara Cível, Publicado em: 12/03/2019 ) (TJ-BA - APL: 05228712220188050001, Relator: Maurício Kertzman Szporer, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 12/03/2019) Quanto aos critérios para fixação da indenização moral, deve-se levar em conta duas diretrizes diversas, a saber, a atenuação da desonra e dos transtornos sofridos pela parte lesada, bem como a prevenção de novas condutas da mesma natureza: (...) O valor do dano moral deve ser arbitrado segundo os critérios da razoabilidade e da proporcionalidade, não podendo ser irrisório, tampouco fonte de enriquecimento sem causa, exercendo função reparadora do prejuízo e de prevenção da reincidência da conduta lesiva” (STJ – 2ª T. – AgRg no Ag 1259457/RJ – Rel.

Min.

Humberto Martins – j. 13.04.2010 – DJe 27.04.2010).

Deveras, a corrente doutrinária e jurisprudencial majoritária reputa a existência de caráter dúplice de tal indenização, “(...) pois tanto visa a punição do agente quanto a compensação pela dor sofrida” (RT 742:320).

Deve, assim, “representar uma punição para o infrator, capaz de desestimulá-lo a reincidir na prática do ato ilícito, e deve ser capaz de proporcionar ao ofendido um bem-estar psíquico compensatório do amargor da ofensa” (Boletim AASP 2089:174).

Ademais, critérios como a própria extensão e repercussão do dano, a condição econômico financeira das partes e, ainda, razoabilidade e proporcionalidade devem ser observados: “Agravo regimental.

Recurso especial não admitido.

Indenização.

Inscrição indevida no cadastro de inadimplentes.

Danos morais. 1.

O Tribunal sopesou adequadamente o poderio econômico do banco e o abalo moral e social sofrido pelo agravado, assim como a extensão dos danos e a gravidade do ilícito cometido pelo agravante.

Observados, na origem, os critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 2.

Agravo regimental desprovido.” (STJ – 3ª T. – AgRg no Ag 406.425/DF – Rel.

Min.

Carlos Alberto Menezes Direito – j. 03.12.2001 – DJU 18.03.2002, p. 252).

Quando da quantificação da reparação por danos morais, deve-se sempre ter em mente que não se pode com ela gerar outra iniquidade além daquela que lhe deu ensejo, levando a autora a um enriquecimento sem causa.

Por outro lado, o valor da indenização deve ser expressivo.

Não pode ser simbólico, mas deve, sim, servir como um fator de desestímulo a fim de que não reincida na ofensa.

Na fixação do valor, o julgador normalmente subordina-se a alguns parâmetros procedimentais, considerando a extensão espiritual do dano, a imagem da pessoa lesada e a daquele que provocou o dano, e a intenção do agente, como meio de ponderar, o mais objetivamente possível, direitos ligados à intimidade, à vida privada, à honra e à imagem das pessoas.

O valor deve ser arbitrado no quantum suficiente para proporcionar a justa reparação pelos transtornos narrados pela autora na inicial, de modo a não implicar enriquecimento sem causa, bem como, dando o caráter educativo punitivo que deve permear a indenização na espécie.

Destarte, considerando o abalo à parte autora com a presumida capacidade econômico financeira do réu, a insistência deste na defesa da prática de ato lícito e as diretrizes de atenuação dos transtornos causados, bem como a prevenção de novas condutas, sopesando ainda a extensão e repercussão do dano, reputa-se a quantia de R$10.000,00 (dez mil reais) como tutela jurisdicional satisfatória e razoável.

Por fim, tratando-se de indenização por danos morais fixada em quantia certa, a correção monetária e os juros moratórios têm como termo inicial a data da sentença que os fixa, pois não é possível considerar o requerido constituído em mora referente a um valor que ainda não foi fixado.

Ademais, ao arbitrar o valor da indenização do dano moral, o juiz fixa a condenação já observando o transcurso do tempo, em quantia certa e atualizada, devendo, portanto, incidir juros de mora e correção monetária desde a fixação do quantum indenizatório.

DISPOSITIVO: ANTE O EXPOSTO, tudo o mais que dos autos consta, nos termos do artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE os pedidos insertos na inicial para condenar a ré a pagar a autora a quantia de R$ 66.727,90 (sessenta e seis mil, setecentos e vinte e sete reais e noventa centavos) por danos materiais, acrescido de correção monetária a partir desta sentença e juros de mora devidos a partir da citação da acionada, devendo incidir no patamar de 1% (um por cento) ao mês, nos termos do art. 406 do Código Civil, bem como as demais despesas ocorridas no curso do processo e tudo que estiver a ele relacionado (honorários médicos, medicação, cirurgias, equipamentos, eventual internação, etc.), dentro e fora do domicílio, nos termos da a liminar de Id 207123228, que deverão ser especificados detalhadamente em cumprimento de sentença.

Confirmo a liminar de Id 207123228.

CONDENO o réu a pagar a parte Autora o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de indenização por danos morais a serem corrigidos monetariamente a partir da publicação da sentença, nos termos da súmula 362 do STJ, acrescido de juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir do evento danoso, conforme disposto no art. 398 do Código Civil.

Condeno o requerido ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que os fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 88, § 2º, do CPC.

Por fim, ficam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará à imposição da multa prevista pelo artigo 1026, § 2º, do novo Código de Processo Civil.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Barreiras-BA, datado e assinado digitalmente.

MARLISE FREIRE ALVARENGA Juíza de Direito