TJBA - 8165904-78.2024.8.05.0001

PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA 14ª VARA DE RELAÇÕES DE CONSUMO DA COMARCA DE SALVADOR SENTENÇA 8165904-78.2024.8.05.0001 Procedimento Comum Cível Jurisdição: Salvador - Região Metropolitana Autor: Washington Mario Pereira Advogado: Augusto Paulo Moraes Tupinamba (OAB:BA37237) Reu: Amil Assistencia Medica Internacional S.a.

Advogado: Renata Sousa De Castro Vita (OAB:BA24308) Sentença: PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DA BAHIA Comarca de Salvador - 3º Cartório Integrado de Consumo 14ª VARA DE RELAÇÃO DE CONSUMO Rua do Tingui, S/N, Campo da Pólvora, 3º andar, Nazaré, CEP 40040-380, Fone: 3320-6787, Salvador/BA, Email:[email protected] Processo nº : 8165904-78.2024.8.05.0001 Classe - Assunto : [Serviços de Saúde, Obrigação de Fazer / Não Fazer, Reajuste contratual, Repetição do Indébito] Requerente : AUTOR: WASHINGTON MARIO PEREIRA Requerido : REU: AMIL ASSISTENCIA MEDICA INTERNACIONAL S.A.

SENTENÇA A parte autora ajuizou a presente Ação submetida ao Rito Ordinário com MEDIDA LIMINAR DE URGÊNCIA, questionando reajuste indevido no plano que manteria com a parte ré.

Narra a exordial que a autora contratou plano de saúde coletivo perante a ré e foram praticados aumentos anuais abusivos, superiores àqueles autorizados pela ANS quanto aos planos individuais.

Requer o deferimento de tutela de urgência e, ao final, a confirmação da liminar com o reconhecimento da abusividade dos reajustes aplicados, cancelamento da cobrança do valor da taxa associativa e manutenção do plano de saúde.

Diante disso, resolveu ingressar com a presente demanda judicial.

Com a inicial juntaram documentos.

O MM.

Juízo deferiu a tutela requerida e reservou-se a designar audiência conciliatória caso ambas as partes sinalizem efetivo interesse a respeito.

O réu apresentou contestação no ID nº 478450452, arguindo como prejudicial de mérito a prescrição trienal.

No mérito, pugnou pela improcedência dos pedidos da parte autora.

Réplica no ID nº 478987317.

Posteriormente, vieram-me conclusos. É O RELATÓRIO.

DECIDO.

O feito reclama o julgamento antecipado, na forma do art. 355, I do CPC.

Não merece prosperar a prejudicial de mérito que alega prescrição.

Cuidando-se de obrigação de trato sucessivo, não se verifica a prescrição do fundo do direito, mas sim quanto às parcelas anteriores ao triênio do ajuizamento na forma do art. 206, §3º, IV do Código Civil.

Referido dispositivo orienta a espécie, e não a dicção do art. 206, §1º, II do diploma material, que trata da responsabilidade civil, hipótese específica e distinta.

Este inclusive o entendimento jurisprudencial em sede de julgamento de recurso especial repetitivo: RECURSO ESPECIAL REPRESENTATIVO DE CONTROVÉRSIA.

CIVIL.

CONTRATO DE PLANO OU SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE.

PRETENSÃO DE NULIDADE DE CLÁUSULA DE REAJUSTE.

ALEGADO CARÁTER ABUSIVO.

COM PRETENSÃO DE RESTITUIÇÃO DOS VALORES PAGOS INDEVIDAMENTE.

EFEITO FINANCEIRO DO PROVIMENTO JUDICIAL.

AÇÃO AJUIZADA AINDA NA VIGÊNCIA DO CONTRATO.

NATUREZA CONTINUATIVA DA RELAÇÃO JURÍDICA.

DECADÊNCIA.

AFASTAMENTO.

PRAZO PRESCRICIONAL TRIENAL.

ART. 206, §3º, IV, DO CÓDIGO CIVIL DE 2002.

PRETENSÃO FUNDADA NO ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA. 2.

CASO CONCRETO: ENTENDIMENTO DO TRIBUNAL A QUO CONVERGE COM A TESE FIRMADA NO REPETITIVO.

PRESCRIÇÃO TRIENAL.

ENRIQUECIMENTO SEM CAUSA.

PEDIDO DE RECONHECIMENTO DA PRESCRIÇÃO ÂNUA PREVISTA NO ART. 206, §1º, II DO CC/2002.

AFASTAMENTO.

RECURSO ESPECIAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. (REsp 1361182 / RS, rel.

Min.

Marco Buzzi, j. 10.08.2016, DJe 19.09.2016).

Tal atinge, portanto, a pretensão ao recebimento de verbas pagas há mais de três anos da propositura da ação.

Por outro lado, a pretensão revisional observa prazo prescricional decenal (art. 205 do Código Civil).

Em tais termos a jurisprudência: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AÇÃO DE REVISÃO CONTRATUAL C/C REPETIÇÃO DE INDÉBITO.

PRELIMINAR DE NULIDADE DO PROCESSO.

REJEIÇÃO.

PREJUDICIAL DE PRESCRIÇÃO ACOLHIDA EM PARTE.

MÉRITO.

PLANO DE SAÚDE.

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA.

ILEGALIDADE.

VIOLAÇÃO AO ESTATUTO DO IDOSO.

NORMA DE ORDEM PÚBLICA. 2.

A pretensão de revisão de cláusulas de contrato de plano de saúde encontra-se submetida ao prazo prescricional decenal (art. 205 do Código Civil).

No entanto, a pretensão de restituição dos valores cobrados a maior, por apresentar cunho indenizatório, deve observar o prazo prescriocional de 3 (três) anos, previsto no artigo 206, § 3º, inciso V, do Código Civil, atingindo apenas as parcelas referentes ao período anterior ao triênio que antecedeu a propositura da demanda. (…) 7.

Apelação Cível conhecida.

Preliminar rejeitada.

Recurso conhecido e parcialmente provido, com acolhimento, em parte, da prejudicial de prescrição. (TJDFT, 0013090-45.2010.8.07.0005, rela.

Desa.

Nídia Correia Lima, j. 13.03.2014, DJe 20.03.2014).

Verifica-se, portanto, a prescrição da pretensão de repetição das parcelas pagas há mais de 03 anos da propositura da ação, porém admitida a revisão e consequentes reflexos das parcelas consoante pretendido, porquanto inferior a 10 anos o prazo mencionado.

O pacto em questão deve ser apreciado sob a ótica do Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça).

Norteia a contenda, ao mesmo tempo, a Lei 9.656/98.

Controvertem as partes a respeito da legitimidade do contrato de saúde coletivo firmado.

Quanto ao mérito propriamente dito, cuidam os autos de contrato coletivo por adesão, de modo que o reajuste anual decorre de percentuais negociados com a finalidade de manter o equilíbrio contratual e em decorrência da variação de custos e alteração da sinistralidade, observados, por evidente, os princípios contratuais clássicos (da autonomia da vontade e da força vinculante dos contratos contratuais), porém sob a perspectiva da boa-fé objetiva, do equilíbrio econômico e da função social do contrato (arts. 4°; 6°, V; 39, V e 51, IV do CDC).

De início, pontuo que se trata de demanda envolvendo plano de saúde coletivo com 2 beneficiários.

Por se tratar de contratação com um grupo reduzido de pessoas, integrantes de uma mesma família, não são aplicáveis, in casu, as disposições legais ordinárias que regulam os contratos de plano de saúde coletivo.

Ante a vulnerabilidade concreta dos segurados, incidem tanto as disposições protetivas aplicáveis aos planos de saúde individuais/familiares previstas na Lei 9.656/98, como também o Código de Defesa do Consumidor.

Verifica-se, na realidade, a figura do contrato de plano de saúde "falso coletivo", já reconhecida pela jurisprudência do E.

STJ em inúmeros julgados.

A título de exemplo, confira-se: "1.

Inquestionável a vulnerabilidade dos planos coletivos com quantidade inferior a 30 (trinta) beneficiários, cujos estipulantes possuem pouco poder de negociação diante da operadora, sendo maior o ônus de mudança para outra empresa caso as condições oferecidas não sejam satisfatórias.

Não se pode transmudar o contrato coletivo empresarial com poucos beneficiários para plano familiar a fim de se aplicar a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n. 9.656/1998, porém, a rescisão deve ser devidamente motivada, incidindo a legislação consumerista" (EREsp 1.692.594/SP, Relator Ministro MARCOAURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 12/02/2020, DJe19/2/2020). 2.

Ademais, esta Corte Superior tem jurisprudência no sentido deque "é possível, excepcionalmente, que o contrato de plano de saúde coletivo ou empresarial, que possua número diminuto de participantes, como no caso, por apresentar natureza de contrato coletivo atípico, seja tratado como plano individual ou familiar". (AgInt no REsp n.1.880.442/SP, Relator MARCOBUZZI, QUARTA TURMA, julgado em 02/05/2022, DJe de06/05/2022).(AgInt no REsp n.1.952.928/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 27/03/2023, DJe de 31/03/2023.

Grifomeu).

Firmadas tais premissas, passo à análise do caso.

A parte autora alega que seu contrato se trata, claramente, de hipótese denominada de “plano falso coletivo”, em que uma única família se encontra vinculada à plano de saúde sob a rubrica de “coletivo”.

Pois bem, por se tratar de contrato de plano de saúde "falso coletivo", conforme já exposto acima, as operadoras de planos de saúde devem observar os limites aplicáveis aos planos de saúde individuais/familiares estabelecidos pela ANS (art. 8 da RN171/08, substituída pela RN 565/22).

Consequentemente, cabível a sua revisão, com a devolução de eventuais valores cobrados em excesso, observado o prazo prescricional trienal (Tema Repetitivo 610 STJ).

No mesmo sentido, os tribunais se posicionam acerca da matéria: (...) A rigor, os reajustes de planos de saúde coletivos independem de autorização da ANS e não se submetem aos percentuais por ela divulgados e autorizados, podendo seguir o aumento dos custos médico-hospitalares e da sinistralidade verificado dentro do grupo segurado.

Contudo, o contrato em questão foi celebrado em benefício de entidade familiar (2 vidas).

Hipótese de "falso coletivo" ou "falsa coletivização" que autoriza tratamento excepcional como plano individual ou familiar.

Precedentes.

Autorização, tão somente, das majorações anuais conforme os índices autorizados pela ANS.

Sentença mantida neste aspecto.

Reajustes por faixa etária.

Temanº 952. (...) (TJSP; Apelação Cível 1027986-45.2018.8.26.0562;Relator (a): Rodolfo Pellizari; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro de Santos – 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 04/05/2022; Data de Registro: 04/05/2022) Insurge-se a autora, também, contra os aumentos etários previstos no contrato em questão, de modo que os reajustes devem observar o quanto previsto contratualmente, desde que não se revele abusividade.

O reajuste etário encontra amparo no art. 15 da Lei 9.656/98: Art. 15.

A variação das contraprestações pecuniárias estabelecidas nos contratos de produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes em cada uma delas, conforme normas expedidas pela ANS, ressalvado o disposto no art. 35-E.

Parágrafo único. É vedada a variação a que alude o caput para consumidores com mais de sessenta anos de idade, que participarem dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o, ou sucessores, há mais de dez anos.

Já o art. 3º da RN nº 63/2003 da ANS, estabelece o seguinte a respeito: Art. 3º Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária deverão ser fixados pela operadora, observadas as seguintes condições: I - o valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; II - a variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.

III – as variações por mudança de faixa etária não podem apresentar percentuais negativos.

Segundo tais diretrizes, os aumentos etários devem então se encontrar devidamente previstos no instrumento contratual, com indicação específica das faixas etárias e respectivos aumentos percentuais previstos, bem como se encontrar em compasso com as normas administrativas correlatas e não se mostrarem excessivos e desproporcionais.

Em tal linha a jurisprudência consolidada consoante recurso especial repetitivo (Tema 952), que se aplica aos planos coletivos (Tema 1016): RECURSO ESPECIAL REPETITIVO.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR.

CLÁUSULA DE REAJUSTE DE MENSALIDADE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA.

LEGALIDADE. ÚLTIMO GRUPO DE RISCO.

PERCENTUAL DE REAJUSTE.

DEFINIÇÃO DE PARÂMETROS.

ABUSIVIDADE.

NÃO CARACTERIZAÇÃO.

EQUILÍBRIO FINANCEIRO-ATUARIAL DO CONTRATO. 1.

A variação das contraprestações pecuniárias dos planos privados de assistência à saúde em razão da idade do usuário deverá estar prevista no contrato, de forma clara, bem como todos os grupos etários e os percentuais de reajuste correspondentes, sob pena de não ser aplicada (arts. 15, caput, e 16, IV, da Lei nº 9.656/1998). 2.

A cláusula de aumento de mensalidade de plano de saúde conforme a mudança de faixa etária do beneficiário encontra fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, além de ser regra atuarial e asseguradora de riscos. 3.

Os gastos de tratamento médico-hospitalar de pessoas idosas são geralmente mais altos do que os de pessoas mais jovens, isto é, o risco assistencial varia consideravelmente em função da idade.

Com vistas a obter maior equilíbrio financeiro ao plano de saúde, foram estabelecidos preços fracionados em grupos etários a fim de que tanto os jovens quanto os de idade mais avançada paguem um valor compatível com os seus perfis de utilização dos serviços de atenção à saúde. 4.

Para que as contraprestações financeiras dos idosos não ficassem extremamente dispendiosas, o ordenamento jurídico pátrio acolheu o princípio da solidariedade intergeracional, a forçar que os de mais tenra idade suportassem parte dos custos gerados pelos mais velhos, originando, assim, subsídios cruzados (mecanismo do community rating modificado). 5.

As mensalidades dos mais jovens, apesar de proporcionalmente mais caras, não podem ser majoradas demasiadamente, sob pena de o negócio perder a atratividade para eles, o que colocaria em colapso todo o sistema de saúde suplementar em virtude do fenômeno da seleção adversa (ou antisseleção). 6.

A norma do art. 15, §3º, da Lei nº 10.741/2003, que veda "a discriminação do idoso nos planos de saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade", apenas inibe o reajuste que consubstanciar discriminação desproporcional ao idoso, ou seja, aquele sem pertinência alguma com o incremento do risco assistencial acobertado pelo contrato. 7.

Para evitar abusividades (Súmula nº 469/STJ) nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais: a) No tocante aos contratos antigos e não adaptados, isto é, aos seguros e planos de saúde firmados antes da entrada em vigor da Lei nº 9.656/1998, deve-se seguir o que consta no contrato, respeitadas, quanto à abusividade dos percentuais de aumento, as normas da legislação consumerista e, quanto à validade formal da cláusula, as diretrizes da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. b) Em se tratando de contrato (novo) firmado ou adaptado entre 2/1/1999 e 31/12/2003, deverão ser cumpridas as regras constantes na Resolução CONSU nº 6/1998, a qual determina a observância de 7 (sete) faixas etárias e do limite de variação entre a primeira e a última (o reajuste dos maiores de 70 anos não poderá ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para os usuários entre 0 e 17 anos), não podendo também a variação de valor na contraprestação atingir o usuário idoso vinculado ao plano ou seguro saúde há mais de 10 (dez) anos. c) Para os contratos (novos) firmados a partir de 1º/1/2004, incidem as regras da RN nº 63/2003 da ANS, que prescreve a observância (i) de 10 (dez) faixas etárias, a última aos 59 anos; (ii) do valor fixado para a última faixa etária não poder ser superior a 6 (seis) vezes o previsto para a primeira; e (iii) da variação acumulada entre a sétima e décima faixas não poder ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 8.

A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto.

Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado. 9.

Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. 10.

TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 11.

CASO CONCRETO: Não restou configurada nenhuma política de preços desmedidos ou tentativa de formação, pela operadora, de "cláusula de barreira" com o intuito de afastar a usuária quase idosa da relação contratual ou do plano de saúde por impossibilidade financeira.

Longe disso, não ficou patente a onerosidade excessiva ou discriminatória, sendo, portanto, idôneos o percentual de reajuste e o aumento da mensalidade fundados na mudança de faixa etária da autora. 12.

Recurso especial não provido. (REsp 1568244 / RJ RECURSO ESPECIAL 2015/0297278-0, Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA S2 - SEGUNDA SEÇÃO, DJe 19/12/2016).

Na hipótese presente, a parte autora afirma que houve o reajuste por faixa etária dos beneficiários (59 anos ou mais) em 103,17%, o que indica claramente frente aos termos da Resolução nº 06 do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU.

Nesse sentido, torna-se necessário o reconhecimento da respectiva abusividade, razão pela qual limito os referidos reajustes etários ao percentual previsto pelo contrato (28,41%).

Além disso, a parte não apresentou provas, de forma jurídica e fundamentada, capazes de explicar o percentual aplicado ou de demonstrar a atuação operacional e a conformidade do reajuste com os princípios legais e regulatórios legais.

Diante disso, prevalecem as limitações contratuais como medida adequada para garantir a proteção ao consumidor e o equilíbrio da relação contratual.

Diante do exposto e do que consta nos autos, JULGO PROCEDENTE o pedido, confirmando a tutela ferida, declarando a nulidade das cláusulas abusivas e determinando a manutenção do plano de saúde do autor, com os reajustes observando os limites estabelecidos pela ANS para os planos individuais .

Condeno o réu à repetição do indébito, de forma simples, referente a pagamentos efetuados, observados a prescrição trienal.

Além disso, determino que os aumentos etários controvertidos sejam limitados ao percentual máximo de 28,41%, condenando ainda o réu à repetição do indébito, de forma simples, referente ao valor pago a maior em relação ao prêmio.

Sobre tal quantia deve incidir juros de 1% ao mês, a partir da citação, e correção monetária, a partir do desembolso.

Condeno o réu ao pagamento de custas e honorários advocatícios que arbitro em 10% sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Salvador, data constante do sistema.

Assinatura Digital (Lei Federal 11.419/2006) JOSEMAR DIAS CERQUEIRA Juiz de Direito