TJCE - 3003262-88.2025.8.06.0000

ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE DO DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA    AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 3003262-88.2025.8.06.0000  TIPO DE PROCESSO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS  ORIGEM: 5ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA/CE  AGRAVANTE: TEREZA DE AZEVEDO AGUIAR  AGRAVADA: UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA  ÓRGÃO JULGADOR: 3ª CÂMARA CÍVEL DE DIREITO PRIVADO   RELATOR: DES.

PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA    EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ENXAQUECA CRÔNICA (CID-10 G43.9).

TRATAMENTO COM O FÁRMACO EMGALITY - PRINCÍPIO ATIVO GALCANEZUMABE.

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

USO OFF LABEL.

AUSÊNCIA DE EVIDÊNCIA CIENTÍFICA.

NATJUS/CNJ.

NOTA TÉCNICA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

INEXISTÊNCIA DE ILEGALIDADE.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.  I.

O argumento central vertido nas razões recursais arrima-se, preponderantemente, na aventada desobrigação da operadora de saúde agravada em fornecer à agravante, medicamento excluído da cobertura contratual, nos termos da Lei nº 9.656/98, não estando vinculado ao rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.  II.

Como referido, busca a paciente a cobertura do tratamento farmacológico recomendado pelo médico-assistente.

Retira-se dos autos que a paciente é portadora de Enxaqueca Crônica (CID: G43.9), e que após ser solicitado o tratamento com o fármaco o Galcanezumabe 120 mg/ml (EMGALITY), a operadora indeferiu tal pedido, o que foi mantido pelo juízo a quo.  III.

O tratamento indicado não está elencado no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS - Resolução Normativa nº 465/2021 de 1/4/2021.  IV.

A Lei nº 9.656/1998, modificada pela Lei nº 14.454/2022, estabelece critérios de forma a permitir a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Assim, a indicação do medicamento Emgality, pelo médico assistente, não está devidamente fundamentada em estudos científicos de entidades internacionais, de modo que não incide, na espécie, o disposto no art. 10, § 13, inciso II, da Lei nº 9656/1998, com redação dada pela Lei nº 14.454/2022.  V.

O caso sob exame não se enquadra nas condições estabelecidas na lei, pois, em relação ao fármaco Emgality - princípio ativo Galcazenumabe -, foi editada a Nota Técnica 98723 Natjus/CNJ, de 4/10/2022, cuja conclusão é "não favorável", para o tratamento de pacientes com enxaqueca crônica.  VI.

Nesse contexto, mostra-se legítima a recusa da Ré em custear o tratamento pleiteado, não sendo cabível a reforma da decisão ora agravada.  VII.

Recurso conhecido e desprovido.      ACÓRDÃO      Visto, relatado e discutido o Agravo de Instrumento nº 3003262-88.2025.8.06.0000, em que figuram como partes as acima nominadas, acorda a 3ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do Agravo de Instrumento para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.  Fortaleza, dia e hora da assinatura digital   DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR  Presidente do Órgão Julgador    Des.

PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA   Relator    RELATÓRIO  Cuida-se de Agravo de Instrumento interposto por Terezinha de Azevedo Aguiar, em face de decisão da lavra do juiz da 5ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada contra a Unimed Fortaleza - Sociedade Médica Ltda, a qual foi indeferida a antecipação de tutela, nos seguintes termos:  […]  Ante o exposto, à míngua da comprovação dos requisitos do art. 300 do CPC, especialmente a probabilidade do direito, indefiro a tutela de urgência pleiteada.  Em razão do desinteresse da promovente na realização de audiência de conciliação, deixo de designá-la.  Cite-se a promovida para, querendo, contestar os termos da ação (art. 335 do CPC), sob pena do decreto de revelia, devendo constar da Citação, observação para que se cumpra o disposto no art. 334, § 5º, parte final, do CPC, intimando-a, ainda, do inteiro teor desta decisão.  Intime-se a promovente, por seu(s) Advogado(s).  Expedientes necessários..  [...]    Inconformada com a decisão, a consumidora Terezinha de Azevedo Aguiar interpôs o presente recurso, ID nº 18552673, no qual argui, em síntese, a concessão imediata de tutela antecipada de urgência, com o intuito de compelir a agravada, a disponibilizar o medicamento Galcanezumabe (EMGALITY), de 120mg, única alternativa viável para mitigar a progressão da doença da agravante, visto a ineficácia do tratamento convencional, em caráter emergencial e pelo período prescrito pela médica neurologista responsável, sob pena de aplicação de multa diária a ser estipulada.   Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso.

No mérito, roga pelo provimento do agravo de instrumento, reformando definitivamente a decisão agravada in totum, determinando que a operadora forneça a medicação prescrita pelo médico assistente, sob pena de multa diária de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), por ser medida de direito e justiça.  Devidamente intimada, a agravada apresenta as contrarrazões ID 1976400.  Em parecer ID 20447161, a douta Procuradoria-Geral de Justiça se manifestou pelo conhecimento e desprovimento.  É o breve relatório.    VOTO    Presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade do recurso, recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos em que estabelece o art. 1.015 e seguintes do Código de Processo Civil de 2015.  Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade da agravada Unimed Fortaleza autorizar o fornecimento do medicamento necessário ao tratamento médico em favor da agravante Terezinha de Azevedo Aguiar, portadora de Enxaqueca Crônica.  De início, deve-se frisar que o contrato está submetido ao Código de Defesa do Consumidor, pois as partes se amoldam aos conceitos dos arts. 2º e 3º da Lei n. 8.078/90, que inclusive foi sumulado pelo STJ "Súmula 608":    "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão".   É cediço que o contrato de plano de saúde tem como objeto a prestação de serviços para a assistência em caso de eventos futuros e incertos relacionados à saúde do contratante, por meio do qual se obriga o fornecedor do serviço a despender os gastos necessários para manter ou restabelecer o estado de boa disposição física e/ou psicológica do consumidor.  Sob este enfoque, tem-se o direito à saúde previsto como um dos direitos sociais do cidadão, como expressa o art. 6º da Constituição Federal:    Art. 6º.

São direitos sociais a educação, a saúde, a alimentação, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.      Inserido na classe de direitos fundamentais, o direito à saúde possui aplicabilidade imediata:  Art. 5º.

Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes:  § 1º.

As normas definidoras dos direitos e garantias fundamentais têm aplicação imediata.      Pela análise perfunctória dos autos, sobretudo das razões expostas na irresignação, não vejo motivo para reformar a conclusão do magistrado primevo, uma vez que não atende aos critérios constantes da Diretriz de Utilização (DUT) do rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS  Incontroversa, no caso, a ausência de previsão de obrigatoriedade de cobertura do tratamento indicado, no rol da ANS.  É de conhecimento público que, em 8 de junho de 2022, a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), sob a sistemática dos recursos repetitivos, ao julgar os EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, ambos relatados pelo Ministro Luis Felipe Salomão, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS possui, em regra, caráter taxativo.

Ressaltou-se, todavia, a possibilidade de cobertura de procedimentos não incluídos nesse rol, desde que presentes determinadas circunstâncias excepcionais, expressamente delineadas no julgado, in verbis:    "EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 1.

A Lei n. 9.961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n. 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades. 2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art. 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n. 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n. 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas. 3.

Por um lado, a Resolução Normativa ANS n. 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1.067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar. 4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do" Rol mínimo "e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população. (…). 14.

Embargos de divergência a que se nega provimento." (EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022. - Grifou-se)  Assim, somente quando demonstrado, no caso concreto, que a situação se enquadra nas hipóteses excepcionais definidas pelo precedente qualificado do STJ, é que se admite a imposição ao plano de saúde do custeio de tratamentos ou medicamentos não listados pela ANS.   Contudo, em 22 de setembro de 2022, foi sancionada a Lei nº 14.454/2022, que alterou a redação da Lei nº 9.656/1998, passando a admitir a cobertura de exames e tratamentos não constantes do rol da ANS, desde que observados critérios técnicos específicos.  De acordo com o novel normativo, a Lei nº 9.656/98 passa a vigorar com as seguintes alterações, in verbis:    "Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 ( Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:  ..........................................................................................................." (NR)  "Art. 10. ......................................................................................................  .....................................................................................................................  § 4º A amplitude das coberturas no âmbito da saúde suplementar, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será estabelecida em norma editada pela ANS, que publicará rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado a cada incorporação.  .....................................................................................................................  § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.  § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:  I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou  II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. (NR)" (Grifou-se)    Nos termos da nova legislação, o rol da ANS passou a ter natureza exemplificativa, permitindo-se a cobertura de procedimentos fora da lista mínima obrigatória, desde que haja comprovação científica de sua eficácia ou recomendação expressa por órgãos técnicos competentes, nacionais ou internacionais.  No presente caso, o tratamento pleiteado pela autora/apelada envolve o uso do medicamento Emgality (Galcanezumabe), cuja indicação médica é considerada off label, uma vez que não se encontra prevista na bula aprovada pela ANVISA para o tratamento de enxaqueca crônica.

Conforme consta na bula, a medicação é indicada exclusivamente para prevenção de crises em pacientes adultos com cefaleia em salvas episódicas, o que não se confunde com o quadro clínico da parte autora.  Analisando os autos e a documentação acostada, especialmente as evidências científicas apresentadas, verifica-se que o pedido não atende aos critérios exigidos pela Lei nº 9.656/1998, com a redação da Lei nº 14.454/2022, tendo em vista a ausência de comprovação da eficácia terapêutica para o tratamento em questão.  Ademais, consulta realizada à plataforma e-NatJus, do Conselho Nacional de Justiça, revela a inexistência de comprovação robusta quanto à eficácia do medicamento Emgality no tratamento de enxaqueca crônica, conforme disposto na Nota Técnica nº 98723, de 4 de outubro de 2022 (in https://www.cnj.jus.br/e-natjus/pesquisaPublica.php).  Segundo esse parecer, o uso do Galcanezumabe demonstrou benefício clínico apenas discreto, reduzindo cerca de dois dias de dor por mês em comparação ao placebo, além de apresentar incerteza significativa quanto à sua efetividade frente a outras abordagens terapêuticas já existentes.

O parecer ainda destaca o elevado custo da medicação, a existência de alternativas disponíveis no SUS, pertencentes a distintas classes farmacológicas, e a eficácia comprovada de terapias não medicamentosas no tratamento da enxaqueca crônica.  Dessa forma, o documento técnico é categórico ao concluir que não há evidência suficiente que justifique a utilização do Emgality para o tratamento postulado, sobretudo diante do seu perfil desfavorável de custo-efetividade.  Portanto, à luz da recente Nota Técnica do NatJus/CNJ, datada de 04/10/2022, evidencia-se que não estão presentes os requisitos legais exigidos para obrigar a cobertura do tratamento fora do rol da ANS, já que não há comprovação de eficácia terapêutica nem recomendação por órgão técnico nacional ou internacional de referência:    "Tecnologia: GALCANEZUMABE  Conclusão Justificada: Não favorável  Conclusão: Trata-se de decisão técnica complexa; compreende-se o desejo de buscar novas opções para o quadro clínico em tela, e há evidência de benefício para a medicação pleiteada baseada em diversos ensaios clínicos randomizados.

No entanto, galcazenumabe mostrou apenas benefício discreto no manejo de migrânea, com redução de cerca de 2 dias de dor ao mês quando comparado a placebo, e existe considerável incerteza sobre sua eficácia comparada a outras intervenções.

Ainda, existem alternativas terapêuticas disponíveis pelo SUS, de diversas classes farmacológicas, bem como destaca-se a existência, e eficácia, de tratamentos não-farmacológicos no tratamento de enxaqueca crônica, como medidas de higiene do sono e alimentação balanceada (1,5,7).

Ainda, trata-se de medicação de relativo alto custo, cujo avaliação de agência de incorporação de tecnologia de país de maior renda que o Brasil apenas foi favorável ao financiamento público da medicação após acordo de redução de preço que reduzisse a incerteza sobre seu custo efetividade.

Análises econômicas são de fundamental importância no contexto de doenças altamente prevalentes, com potencial alto impacto orçamentário, como é a patologia em tela.

Em 2006, estudo de base populacional estimou que a migrânea acomete 10,7% da população de Pelotas (306.193 habitantes) (23).

Como exemplo, se apenas 2% das 32.763 pessoas com diagnóstico de enxaqueca dessa município necessitarem de tratamento profilático e se, dentre elas, 25% mostrarem-se refratária ao tratamento inicial, tem-se que aproximadamente 165 pelotenses poderão demandar uso do fármaco avaliado, representando o custo anual de mais de 3,8 milhões de reais.

Frente a esse cenário, considerando a incerteza quanto à eficácia comparado do tratamento; o possível perfil desfavorável de custo-efetividade e potencial de alto impacto orçamentário, na ausência de avaliação pela agência brasileira responsável pela avaliação de incorporação de tecnologias; e a disponibilidade de opções terapêuticas na rede pública, entendemos que se impõe o presente parecer desfavorável. É digno de nota que a avaliação de manutenção de tratamento já em uso configura uma decisão particularmente complexa.

Apesar dos benefícios descritos no caso individual, entendemos que a conclusão da avaliação técnica deve alicerçar-se na avaliação de benefícios a partir da literatura médica, a fim de evitar atribuições indevidas de causalidade. É importante constar que avaliações individuais são extremamente sujeitas a vieses, particularmente vieses de informação e de confusão; ainda, a ausência de cegamento possibilita interferência da relação médico-paciente na análise de benefícios.

Tais limitações são reduzidas em, por exemplo, estudos comparados randomizados, nos quais possíveis variáveis de confusão estarão aleatoriamente igualmente distribuídas entre grupos, e o cegamento de avaliadores para os desfechos permitirá uma avaliação isenta dos mesmos."    Cumpre ressaltar que o parecer acima colacionado foi emitido em 4/10/2022.

Trata-se, portanto, de recente conclusão técnica acerca da ineficácia do medicamento em discussão.  Veja-se que somente é possível a cobertura de tratamento que não esteja prescrito no rol da ANS caso cumpridos os requisitos indicados nos incisos I e II do § 13 do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

Ocorre que, conforme o parecer técnico citado, não existe comprovação da eficácia do tratamento, bem como não há recomendação do tratamento pela Conitec ou por órgão de renome internacional.  Observa-se, portanto, que o caso sob exame não se enquadra nas exceções previstas na Lei nº 9.656/1998, com as alterações introduzidas pela Lei nº 14.454/2022.  Nesse sentido, cumpre colacionar precedentes desta Egrégia Terceira Câmara de Direito Privado, in verbis:  DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO PRESCRITO PARA ENXAQUECA CRÔNICA.

FORNECIMENTO DOMICILIAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

LICITUDE DA EXCLUSÃO CONTRATUAL.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso Em Exame Agravo de Instrumento se insurgindo contra decisão interlocutória que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Dano Moral, indeferiu o pedido de tutela de urgência que tinha por objetivo, compelir operadora de plano de saúde a fornecer o medicamento Emgality (Galcanezumabe) à parte agravante, diagnosticada com enxaqueca crônica refratária.

O juízo de origem justificou o indeferimento sob o argumento de que o medicamento não consta no rol taxativo da ANS nem se enquadra nas hipóteses excepcionais reconhecidas pela jurisprudência do STJ.

A agravante sustenta a imprescindibilidade do tratamento indicado por especialista, diante da ineficácia das terapias convencionais e do impacto funcional e emocional severo causado pela doença. 2.

A questão em discussão consiste em verificar se é possível compelir a operadora de plano de saúde a custear medicamento de uso domiciliar não incluído no rol de cobertura obrigatória da ANS, especialmente diante da prescrição médica e da gravidade do quadro clínico da paciente.

III.

Razões de decidir 3.

A legislação vigente (Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI) permite a exclusão, pelos planos de saúde, de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, excetuando-se os casos expressamente previstos, como fármacos antineoplásicos orais, procedimentos de home care e os constantes do rol da ANS. 4.

A Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS reafirma a limitação contratual quanto ao fornecimento de medicamentos domiciliares, o que abrange o Emgality, que é de autoadministração e não está previsto no rol da ANS nem nas diretrizes de utilização técnica. 5.

A jurisprudência consolidada do STJ (REsp 1.692.938/SP e AgInt no AREsp 1.776.448/SP) admite a licitude da exclusão de medicamentos de uso domiciliar, salvo as hipóteses já pacificadas, entendendo que a recusa de cobertura, nesses termos, não configura ilicitude nem enseja responsabilização por danos morais ou materiais. 6.

A negativa da operadora, portanto, revela-se juridicamente válida, uma vez que o medicamento prescrito não se encontra entre as exceções legais ou jurisprudenciais para cobertura obrigatória, tampouco restou demonstrada a probabilidade do direito exigida pelo art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: ¿A negativa de cobertura de medicamento de uso domiciliar que não consta do rol da ANS e não se insere nas exceções admitidas pelo STJ não configura ilicitude contratual nem enseja o deferimento de tutela de urgência.¿ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp nº 1.692.938/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, 3ª Turma, j. 13.03.2018; STJ, AgInt no AREsp nº 1.776.448/SP; STJ, AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para no mérito negar-lhe provimento.

Fortaleza/CE, data da assinatura eletrônica.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR Desembargador Relator (Agravo de Instrumento - 0636815-65.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/04/2025, data da publicação: 16/04/2025)    DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

RECUSA JUSTIFICADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta pela operadora de plano de saúde contra sentença que determinou o fornecimento do medicamento Emgality (Galcanezumabe) indicado para enxaqueca crônica, além de ressarcimento de danos materiais e indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A questão em discussão consiste em verificar se é obrigatória a cobertura de medicamento de uso domiciliar pelo plano de saúde e se a recusa enseja danos morais e materiais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

De acordo com o art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e o art. 17, VI, da RN-ANS nº 465/2021, é permitida a exclusão de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, salvo fármacos considerados antineoplásicos e correlatos. 4.

O medicamento Emgality (Galcanezumabe) pode ser autoadministrável em ambiente domiciliar portanto não consta no rol de procedimentos da ANS. 5.

A jurisprudência consolidada do STJ confirma que a exclusão contratual válida não configura ato ilícito ou enseja indenização por danos morais e materiais.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 6.

Recurso conhecido e provido.

Sentença reformada.

Tese de julgamento: (i) O fornecimento de medicamentos domiciliares por planos de saúde está limitado ao rol da ANS, salvo em casos de exceção expressamente previstos na legislação ou na jurisprudência consolidada. (ii) A negativa de cobertura de medicamento domiciliar não incluído como obrigatório no rol da ANS não configura ilicitude ou abusividade." Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; CPC/2015, art. 300; Resolução Normativa ANS nº 465/2021.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no AREsp nº 1.776.448/SP; STJ, AgInt nos EREsp nº 1.895.659/PR.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos esses autos, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER DO RECURSO PARA DAR PROVIMENTO, em conformidade com o voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora pelo sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora (Apelação Cível - 0200155-43.2023.8.06.0075, Rel.

Desembargador(a) CLEIDE ALVES DE AGUIAR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/02/2025, data da publicação: 12/02/2025)  Nesta oportunidade, é salutar invocar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça em caso análogo:  APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA.

MODELO DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DE MIGRÂNEA CRÔNICA (ENXAQUECA).

MOLÉSTIA NÃO NEOPLÁSICA.

OBRIGAÇÃO EXCLUÍDA DAS EXIGÊNCIAS MÍNIMAS DE COBERTURA ASSISTENCIAL A SER OFERECIDA PELAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE.

ART. 10, INCISO VI DA LEI N.º 9.656/1998.

CLÁUSULA REGULAMENTAR QUE NÃO SE MOSTRA ABUSIVA.  NEGATIVA DA OPERADORA QUE ENCONTRA RESPALDO NA LEGISLAÇÃO DE REGÊNCIA E NO CONTRATO ENTABULADO ENTRE AS PARTES.

PRECEDENTES DO COL.

STJ E DESTE ÓRGÃO FRACIONÁRIO.

SENTENÇA QUE SE REFORMA. 1."Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: (...) VI -fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12; (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013) (...)".(Lei n.º 9.656/1998);2."(...) 5.

Estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo se for o caso, nessa última hipótese, de tratamentos antineoplásicos (art. 10, V e VI, da Lei nº 9.656/1998). (...)". (REsp1.481.089 / SP; Ministro Nome; T3 -TERCEIRA TURMA; DJe 09/12/2015); 3.

In casu, não obstante a cobertura contratual da doença, o fornecimento de medicamento de uso domiciliar para o tratamento de migrânea crônica (enxaqueca), a recusa da operadora afigura-se lícita e sua obrigação somente se estabelece quando há previsão contratual ou mediante contratação acessória, o que não é a hipótese dos autos; 4.

Lei de regência que somente obriga os planos privados de saúde ao fornecimento de medicamentos para uso domiciliar em caso de tratamento com antineoplásico e seus efeitos adversos; 5.

Ausência de ilicitude na conduta da operadora a afastar a pretensão autoral; 6.

Provimento do recurso. (STJ - AREsp: 2497497, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Publicação: 09/05/2024)    Tudo isso esclarecido, vislumbra-se que a negativa operada pela Unimed Fortaleza, ao menos prima facie, não deve ser entendida como abusiva, sendo o caso de se manutenção da decisão ora agravada.  Em conclusão, não restou demonstrada qualquer ilegalidade na negativa da operadora, tampouco se vislumbra, nesse momento processual, a probabilidade do direito alegado pela parte agravante, sendo, portanto, de se manter a decisão agravada.  Ante todo o exposto e fundamentado, voto no sentido de negar provimento ao recurso, mantendo-se incólume a decisão que indeferiu o pedido de tutela de urgência.  Este é o voto.  Fortaleza, dia e hora da assinatura digital  DES.

PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA  Relator       

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  3ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 04/07/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  3003262-88.2025.8.06.0000 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.     E-mail:[email protected]

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 3ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 25/06/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  3003262-88.2025.8.06.0000 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado