TJCE - 0201499-40.2024.8.06.0167

   PODER JUDICIÁRIO  ESTADO DO CEARÁ   1ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE SOBRAL  Av.

Monsenhor Aloisio Pinto, 1300, Dom Expedito - CEP 62050-255, Sobral-CE - E-mail: [email protected]                      Processo nº: 0201499-40.2024.8.06.0167 Classe: TUTELA CAUTELAR ANTECEDENTE (12134) Assunto:  [Tratamento médico-hospitalar] Requerente: REQUERENTE: RENATA SANTOS DE SOUZA Requerido: REQUERIDO: UNIMED SOBRAL       SENTENÇA     I - Relatório: Cuida-se de Ação Ordinária mediante a qual RENATA SANTOS DE SOUZA almeja provimento que condene a UNIMED SOBRAL COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO a lhe fornecer material necessário para procedimento cirúrgico, principalmente os 06 (seis) parafusos de interferência, em decorrência de contrato de prestação de serviços de saúde firmado entre as partes.

A inicial veio acompanhada de documentação pessoal da autora, procuração ad judicia, declaração de hipossuficiência, laudos e documentos médicos, dentre os quais, a solicitação do material referente à cirurgia.

Concedida a tutela provisória de urgência.

A parte requerida informou o cumprimento da medida liminar.

Certificado que a parte requerida deixou transcorrer em branco o prazo para contestação.

Intimada para se manifestar, a parte autora permaneceu silente, vindo os autos em conclusão.   II- Fundamentação: O requerido, apesar de devidamente citado, não apresentou contestação no prazo legal e, por conseguinte, não instruiu o feito com qualquer lastro probatório capaz de infirmar a tese autoral, de modo que aplico os efeitos materiais e processuais da revelia.

Na realidade, o caso é de julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I e II do Código de Processo Civil, frente ao decreto de revelia e por se tratar de matéria meramente de direito, sendo os documentos que instruem os autos suficientes para o deslinde da causa.

Assinalo que a providência privilegia o princípio da razoável duração do processo.

Ainda, que o feito se encontra em ordem e as partes foram devidamente representadas, não havendo irregularidades ou nulidades a serem sanadas.

Ressalto que a tramitação foi regular e que foram observados os interesses dos sujeitos da relação processual quanto ao contraditório e ampla defesa, estando presentes os pressupostos processuais.

No mérito, a ação é procedente.

Explico.

A questão central da lide está em aferir se existe obrigatoriedade, para o plano de saúde acionado, em fornecer materiais para procedimento cirúrgico a que a autora será submetida, especialmente 06 (seis) parafusos de interferência.

De início, importante ressaltar que aos contratos formalizados pelas operadoras de planos de saúde aplicam-se as regras previstas no Código de Defesa do Consumidor, conforme disposição da Súmula 608 do STJ, que estabelece: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão", sem afastar, contudo, a incidência da legislação específica sobre a matéria (Lei nº 9.656/98), que disciplina os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Desse modo, o fornecimento de serviços de saúde deve ser prestado com a máxima cautela e assegurar os direitos à vida, à segurança e à dignidade da pessoa humana.

Ressaltando que, nos termos do artigo 47 do CDC, "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor".

No caso em análise, a operadora acionada fundamentou sua recusa em fornecer integralmente os materiais pretendidos pela autora sob o argumento de que "não há evidências das lesões e, portanto, não há como confirmar a pertinência dos materiais a elas relacionados" (parecer desfavorável - prints de conversa pelo aplicativo whatsapp- id. 160503710, p.11).

A recusa da promovida, na realidade, mostra-se indevida.

Em relação à prestação de tratamento de saúde, a jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, um vez que "[é] abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde e a vida do paciente" (cf.

AgRg no REsp 1325733).

No mesmo giro, a Quarta Turma do STJ, ao analisar o recurso AgRg no AREsp 718634, decidiu que "[o] Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que, havendo cobertura para a doença, consequentemente deverá haver cobertura para procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no referido plano".

Dos autos se infere que houve solicitação médica, subscrita pelo profissional José de Araújo Cruz Júnior - Ortopedista CRM 12560, de "6 parafusos de interferência (além do material artroscopico já autorizado) porque necessitará de reconstrução de canto posterolateral e possivelmente LCA, a ser definido no intra-operatória", "em caráter de urgência pois a paciente ter dor e limitação funcional de membro" (vide p. 21).

Desse modo, os materiais solicitados (6 parafusos de interferência, além do material artroscopico já autorizado), mostram-se necessários para a realização adequada do procedimento cirúrgico da parte autora, conforme orientação médica. É cediço que as operadoras de planos de saúde estão obrigadas ao custeio de órteses, próteses e materiais especiais sempre que estes estejam diretamente ligadas ao procedimento cirúrgico.

Salientando-se que "Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6.

Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. (STJ - REsp: 1673822 RJ 2015/0036739-2, Relator.: Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Data de Julgamento: 15/03/2018, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 11/05/2018)".

Destaquei.

Verifica-se, portanto, que a parte requerida não apresentou justificativa plausível para a negativa de cobertura dos materiais solicitados pelo médico que acompanha a paciente, não provando fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor, e não se desincumbindo do seu ônus probatório, nos termos do art. 373, II do CPC.

Enquanto a parte autora, por seu turno, logrou êxito em demonstrar que os materiais almejados (6 parafusos de interferência) são necessários para a realização adequada do procedimento cirúrgico, estando diretamente vinculados ao ato cirúrgico e, portanto, satisfazendo os critérios estabelecidos pelo STJ para caracterização de materiais de cobertura obrigatória.

A corroborar o entendimento deste decisório, colaciono jurisprudência recentíssima oriunda do e.

TJCE: DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MATERIAIS PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

ENDOMEMBRANA E COLA DE FIBRINA.

MATERIAIS LIGADOS AO ATO CIRÚRGICO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME [...] Conforme relatório médico, os materiais solicitados (endomembrana e cola de fibrina) são necessários para a realização adequada do procedimento cirúrgico, possibilitando uma técnica menos invasiva que dispensaria a retirada de enxerto do joelho da paciente, caracterizando nexo funcional entre os materiais e o ato cirúrgico.

Para identificar quando uma órtese está ligada ao ato cirúrgico, o STJ (REsp 1.673.822/RJ) fixou os seguintes critérios: (i) ser introduzida no corpo humano; (ii) necessitar procedimento cirúrgico para essa introdução; e (iii) permanecer no local após o procedimento, requisitos atendidos pelos materiais solicitados.

A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura dessas doenças, sendo abusiva a negativa de cobertura de procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para preservar a saúde do paciente.

Recurso conhecido e desprovido. [...] (Apelação Cível - 0050322-68.2020.8.06.0070, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/04/2025, data da publicação: 16/04/2025)   DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA QUANTO AO FORNECIMENTO DE MATERIAL PRESCRITO PELO MÉDICO ESPECIALISTA.

QUADRO DE LOMBOCIATALGIA INTENSA.

DEVER DE COBERTURA DE MATERIAIS E EQUIPAMENTOS.

DISCORDÂNCIA DA TERAPÊUTICA PELA AGRAVANTE.

IRRELEVÂNCIA.

IRREGULARIDADE NA FORMAÇÃO DE JUNTA MÉDICA.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

PERIGO DE DEMORA INVERSO.

JURISPRUDÊNCIA TJCE.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM ANÁLISE. 1.

Agravo Interno que objetiva a reforma da decisão monocrática que negou provimento ao Agravo de Instrumento e ratificou a tutela requerida pelo agravado, no sentido de determinar que a agravante no prazo de 10 (dez) dias, forneça os materiais e equipamentos necessários, conforme indicados pelo médico especialista para a consequente realização da cirurgia.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

A questão em discussão consiste em avaliar se existiu ilegalidade na negativa do plano de saúde e se a junta médica foi regularmente constituída.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 3.

Os procedimentos listados na Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS e em seus Anexos serão de cobertura obrigatória uma vez solicitados pelo médico assistente, assim como os materiais por ele indicados, desde que estejam regularizados ou registrados e suas indicações constem da bula/manual perante a ANVISA.

Constatação verificada no caso concreto. 4.

Da análise da documentação acostada pelo paciente, observa-se que o parecer da junta médica foi subscrito apenas pelo médico desempatador, não se tendo notícia da efetiva participação do médico assistente e de como se deu a escolha do desempatador, de modo que se depreende que o documento foi elaborado unilateralmente pelo plano de saúde. 5.

Em situações de irregularidade na formação da junta médica deve-se priorizar o entendimento do médico assistente, o qual possui maior conhecimento do caso clínico e melhor condição de opinar a respeito das técnicas e materiais adequados ao tratamento do paciente.

Verificada a obrigação do custeio do material ao agravado.

Precedentes TJCE. 6. É o agravado quem sofrerá consequência com a possibilidade de suspensão de sua cirurgia devido a discordância da operadora de plano de saúde com os materiais solicitados.

Perigo de demora inverso. [...] (Agravo Interno Cível - 0633777-45.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  06/05/2025, data da publicação: 06/05/2025)  

III- Dispositivo: Ante o exposto, com base nos fundamentos elencados e com esteio no art. 487, inc.

I do CPC, JULGO PROCEDENTE o pleito autoral e extingo o feito com resolução do mérito, para: A) tornar definitiva a antecipação de tutela concedida anteriormente.

B) condenar a parte ré na obrigação de fornecer todo o material necessário ao procedimento indicado no id. 160503709, p.1, principalmente os 06 (seis) parafusos de interferência, conforme a solicitação médica de id. 160503710, p.3.

Condeno a requerida ao pagamento das custas processuais e dos honorários sucumbenciais, estes fixados em 10% do valor da causa atualizado.

Publique-se.

Registre-se.

Intime-se.

Interposto recurso voluntário, intime-se a parte recorrida para, querendo, apresentar contrarrazões, remetendo em seguida os autos ao órgão revisor.

Havendo o trânsito em julgado e nada sendo requerido, arquivem-se os autos, observadas as cautelas legais.

Sobral/CE, 30 de junho de 2025       ANTONIO WASHINGTON FROTA Juiz de Direito