TJCE - 0258762-77.2023.8.06.0001

GABINETE DA 33ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0828, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0258762-77.2023.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Autor: VICTORIA BEZERRA ARY Réu: BRADESCO SAUDE S/A                   ATO ORDINATÓRIO Conforme disposição expressa no Provimento nº 02/2021, publicado às fls.24/99 do DJ-e que circulou em 28/01/2021, emanado da Corregedoria Geral da Justiça do Estado do Ceará, e de ordem do(a) MM Juiz(a) de Direito desta Unidade Judiciária, para que possa imprimir andamento ao processo, INTIME-SE a parte requerente, ora apelada, por meio de seu causídico, para apresentar contrarrazões à apelação retro, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do Art. 1.010, § 1º, do CPC.  Empós, decorrido o prazo com ou sem a manifestação do apelado, subam os autos a apreciação do Tribunal de Justiça.  Expediente necessário.     Fortaleza,  14 de agosto de 2025 Sara Beatriz Silva Gondim Aguiar   Diretora de Secretaria/Gabinete  

GABINETE DA 33ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0828, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0258762-77.2023.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Tratamento médico-hospitalar] Autor: VICTORIA BEZERRA ARY Réu: BRADESCO SAUDE S/A           SENTENÇA   Trata-se de AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por VICTÓRIA BEZERRA ARY VILAÇA em face de BRADESCO SAÚDE S/A,  alegando que é beneficiária do plano de saúde promovido, foi diagnosticada com obesidade grau I, apresentando histórico familiar da doença e desenvolvimento de diversas comorbidades, como osteoartrose, litíase biliar, esofagite de refluxo, apneia do sono, além de distúrbios psicossociais como depressão e isolamento social.

Após acompanhamento clínico por mais de dois anos, o médico assistente concluiu pela intratabilidade do quadro por meios convencionais e indicou a realização de gastroplastia por videolaparoscopia, conforme critérios da ANS.

A recomendação foi respaldada por profissionais de nutrição e psicologia.

O procedimento foi agendado para 31 de janeiro de 2023 no Hospital Monte Klinikum.

Contudo, ao solicitar a autorização junto à operadora do plano, a requerente teve o pedido negado, apesar de apresentar todos os documentos exigidos.

Em razão da urgência e gravidade do quadro, a promovente realizou o procedimento com recursos próprios e auxílio familiar, arcando com R$ 48.435,00; sendo R$ 28.435,00 referentes aos custos hospitalares e R$ 20.000,00 relativos aos honorários médicos.

Posteriormente, a acionante buscou o reembolso dos valores despendidos, tendo nova negativa da requerida, sob o argumento de desconformidade com diretrizes normativas.

Diante da recusa reiterada e da frustração das tentativas extrajudiciais de resolução, ingressou com a presente demanda judicial visando o ressarcimento dos valores pagos.

Fundamentou o pleito com base na aplicação do CDC e na inversão do ônus da prova, que o rol de procedimentos da ANS é exemplificativo e não taxativo e que a autora cumpre os requisitos da Resolução Normativa nº 465, da ANS, o dever da promovida de reembolsar os valores gastos com o procedimento com base na Lei 9.659/98 e o dever de indenizar danos morais.

Ao final, requereu: a) a concessão do benefício da justiça gratuita; b) a condenação da ré ao pagamento do reembolso dos valores gastos com o procedimento cirúrgico e c) a condenação da ré ao pagamento de R$ 20.000,00 (vinte mil reais) relativos a danos morais, d) a condenação da ré ao pagamento de custas e honorários sucumbenciais.

O despacho de id. 123115433 deferiu a gratuidade da justiça à promovente e determinou a citação.

Em sede de contestação (id. 123115450) o promovido Bradesco Saúde suscitou a preliminar de impugnação à concessão do benefício da justiça gratuita.

Sustentou que não foi localizada nos sistemas internos solicitação prévia de autorização (senha) para a realização do procedimento de gastroplastia pleiteado pela autora.

Contudo, admite que foi localizado pedido de reembolso referente ao mesmo procedimento.

Alega que a Resolução Normativa nº 465, da ANS, que disciplina o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de cobertura obrigatória, prevê a gastroplastia, mas submete sua autorização ao cumprimento de Diretrizes de Utilização (DUT) específicas.

Afirma que, segundo a análise médica interna**, a requerente não preenchia os critérios exigidos pela ANS, pois apresentava IMC de 30 kg/m² e não possuía diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2**, o que afastaria a obrigatoriedade de cobertura.

A promovida aponta que a lei nº 14.454/2022, que autoriza a cobertura de tratamentos fora do rol da ANS em hipóteses excepcionais, exige a apresentação de estudos científicos que comprovem eficácia** do tratamento prescrito, o que não teria sido feito pelo médico assistente da autora na ocasião do pedido.

Fundamentou o pleito alegando a legitimidade da negativa, ausente ato ilícito e, por consequência, insubsistência do dever de reembolsar e do pleito relativo à reparação por danos morais; Ao final, requereu que os pedidos autorais sejam julgados totalmente improcedentes.

Na réplica de id. 123115473 a promovente, em resumo, rebateu as preliminares e fundamentos contestatórios e ratificou as razões da exordial.

Apenas a requerente manifestou-se na petição de id. 123119929, pugnando pelo julgamento imediato.

Considerando o petitório anterior e o silêncio da promovida, a decisão de id. 123119932 anunciou o julgamento antecipado da lide.

Em seguida, vieram os autos conclusos. É o sucinto relatório.

Decido.

Reitero que o feito comporta julgamento no estado em que se encontra, conforme prediz o art. 355, I, do Código de Processo Civil.

Inexistindo questões preliminares a serem dirimidas, passo à análise do mérito.

Ratifico a configuração da relação consumerista do presente caso, ao passo que a parte autora figura como consumidora, nos moldes do art. 2º, caput, do CDC, enquanto a parte requerida figura como fornecedora de serviços de seguro de saúde, enquadrando-se no art. 3º, caput, do referido código consumerista.

Do deslinde processual, tem-se que a controvérsia paira sobre a obrigatoriedade ou não da promovida de reembolsar a autora pelos gastos que ela teve com a realização de cirurgia bariátrica e eventual dever daquele de indenizar danos morais em razão da negativa do reembolso.

A máxima do direito processual civil, em se tratando de distribuição do ônus da prova, prediz que cabe ao autor fazer prova dos fatos constitutivos de seu direito e ao réu fazer provas de fato modificativo/extintivo/impeditivo do direito autoral como previsto no art, 373, I e II, do CPC.

Uma vez determinada a inversão do ônus probatório, como deferida na decisão saneadora, cabia primariamente à parte promovida comprovar a regularidade da contratação e descontos.

Conforme já exposto, a parte autora pleiteia o reembolso dos valores despendidos com a realização de gastroplastia por videolaparoscopia, sustentando a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde.  A cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde é definida pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, previsto na Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

O item 27, do Anexo II, daquela RN dispõe que a cirurgia bariátrica (gastroplastia) é recomendada para pacientes que possuam o critério de idade do grupo, atendam um dos quesitos do grupo II e não se enquadrem em nenhuma das hipóteses do grupo III.

Reproduzo o dispositivo relativo ao grupo II: Grupo II a. Índice de Massa Corpórea (IMC) de 35 Kg/m2 a 39,9 Kg/m2, com co-morbidades (doenças agravadas pela obesidade e que melhoram quando a mesma é tratada de forma eficaz) que ameacem a vida (diabetes, ou apnéia do sono, ou hipertensão arterial, ou dislipidemia, ou doença coronariana, ou osteo-artrites, entre outras) com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; b.

IMC de 40 Kg/m2 a 49,9 Kg/m2, com ou sem co-morbidades; com falha no tratamento clínico realizado por, pelo menos, 2 anos; c.

IMC igual ou maior do que 50 Kg/m2.  Tem-se portanto a obrigatoriedade de cobertura para pacientes com IMC entre 35,0 e 39,9 kg/m² (obesidade grau II - moderada) que apresentem comorbidades; reagindo de forma grave ao tratamento clínico, bem como para portadores de **IMC ≥ 40,0 kg/m² (obesidade grau III - grave), independentemente de comorbidades.

No caso em análise, embora a acionante seja portadora de comorbidades - como osteoartrose, litíase biliar e esofagite de refluxo -, o cotejo das provas constantes dos autos demonstra que ela não preenche o critério quantitativo de IMC ≥ 35,0 kg/m².

O relatório médico acostado pela própria autora afirma que seu peso seria de 80 kg e sua altura de 1,62 m.

Aplicando-se a fórmula do índice de massa corporal (IMC = peso em kg / altura em metros ao quadrado), obtém-se o valor de 29,74 kg/m², o que corresponde a sobrepeso, e não à obesidade grau I.  Dessa forma, a autora não se enquadra em nenhum dos patamares obrigatórios para cobertura de gastroplastia pela RN 465/ANS. É correto que o Rol da ANS não é estritamente taxativo, a teor do § 13, do art. 1°, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), permitindo que procedimentos não relacionados no Rol sejam autorizados "desde que exista comprovação de eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec) ou órgão de avaliação de reconhecido renome internacional".

Tal flexibilização, contudo, requer prova robusta, capaz de demonstrar, por estudo científico ou recomendação oficial, a premente necessidade do procedimento para aquele caso concreto.

Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:       I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.  No presente processo, as provas colacionadas pela acionante - notadamente o laudo médico de id. 123119937 - não exibem a solidez necessária.

Primeiramente, como já explanado, embora o relatório médico afirme que a autora tem IMC 30 kg/m², os próprios dados de peso (80 kg) e altura (1,62 m) apontam claramente para IMC 29,74, inferior a 30, o que corresponde apenas a sobrepeso.

Não há, portanto, comprovação de que a autora, de fato, possua obesidade grau I, muito menos grau II, tampouco uma situação que se aproxime de IMC 35.

Ademais, o mesmo laudo menciona que a requerente sofre de "depressão e isolamento", informações que não constam no laudo psiquiátrico de id. 123119954.

Conquanto o laudo informe apneia do sono, o atestado pneumológico de id. 123119945 é expressamente conclusivo ao afirmar que a autora não sofre de apneia do sono.

Assim, esvazia-se a alegação de comorbidades graves e de indicação médica que justifique a urgência do procedimento.

Vale salientar ainda que embora o laudo mencione que a situação se adequava ao procedimento cirúrgico indicado, conforme estudos nele mencionados, nenhum dos ditos estudos científicos foi anexado à exordial.

Em suma, as provas produzidas pela própria demandante  são além  de insuficientes, também incongruentes para demonstrar que a gastroplastia era o "único recurso viável" no caso concreto.

A mera menção de comorbidades - nesta não inclusas a diabetes tipo II - sem comprovação de obesidade, não atinge o mínimo de evidências científicas que a lei exige para extrapolar o rol da ANS.

Em consequência, não se pode considerar que, no presente caso, a negativa da requerida tenha violado o Rol ou a consolidação normativa.

Eis julgados com a mesma lógica: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - CIRURGIA BARIÁTRICA (GASTROPLASTIA) - NEGATIVA DE CUSTEIO - IMC INFERIOR AO MÍNIMO EXIGIDO - ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO Nº 27 - REQUISITOS NÃO PREENCHIDOS - LEGALIDADE DA RECUSA - DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS - RECURSO PROVIDO.

Cerceamento de Defesa - Inocorrência.

A decisão de julgamento antecipado da lide se mantém, pois os documentos juntados aos autos são suficientes para a elucidação da controvérsia, restrita ao campo do direito, sendo desnecessária a produção de prova pericial ou testemunhal (art. 370, CPC) .

Diretriz de Utilização (DUT) Nº 27 - Requisitos Não Preenchidos.

A negativa de custeio da gastroplastia se revela legítima, tendo em vista que o índice de massa corpórea (IMC) da Apelada (30,9 kg/m²) é inferior ao mínimo previsto para cobertura obrigatória (35 kg/m²), e a Apelada possui apenas 21 (vinte e um) anos de idade, nos termos da Resolução Normativa 428/2017 da ANS e da Resolução CFM nº 2.172/2017.

Danos Morais - Inexistência de Ilícito .

A recusa de cobertura fundamentada nas normas contratuais e regulatórias não configura ato ilícito e não enseja reparação por danos morais, conforme jurisprudência consolidada.

Recurso Provido - Sentença reformada para julgar improcedentes os pedidos da ação, com inversão dos ônus sucumbenciais. (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 10507147420198110041, Relator.: TATIANE COLOMBO, Data de Julgamento: 13/11/2024, Segunda Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 21/11/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE.

OBESIDADE MÓRBIDA .

GASTROPLASTIA REDUTORA ENDOSCÓPICA.

PROCEDIMENTO CONSIDERADO EXPERIMENTAL, NÃO INCLUÍDO NO ROL DE COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECUSA DA OPERADORA.

EXERCÍCIO REGULAR DE DIREITO .

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c indenizatória, visando compelir a ré a autorizar procedimento de Gastroplastia Redutora Endoscópica.

Tutela de urgência indeferida .

Decisão irrecorrida.

Sentença de improcedência.

Irresignação autoral. 2 .

Relação de consumo.

Aplicação das normas insertas no Código de Defesa do Consumidor, que são de ordem pública e interesse social.

Súmula 608 STJ. 3 .

Autorização negada pela operadora do plano de saúde com fundamento na inexistência de obrigação contratual ou legal, por se tratar de procedimento ainda considerado experimental no Brasil, não incluído no rol de coberturas da ANS. 4.

Assiste razão à apelada.

Com efeito, a Resolução Normativa ANS nº 465/2021 prevê a cobertura obrigatória de gastroplastia (cirurgia bariátrica) apenas por videolaparoscopia ou via laparotômica, para pacientes diagnosticados com obesidade mórbida e IMC igual ou maior do que 40 Kg/m2, com ou sem comorbidades, na forma da DUT n . 27, não estando incluída dentre os tratamentos relacionados ao estômago a técnica de gastroplastia endoscópica.

Procedimento que também não consta no rol da Resolução CFM n. 2.131/15, uma vez que ainda não foi reconhecido pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para a realização da cirurgia bariátrica, só podendo ser realizado no Brasil em caráter experimental . 5.

Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais que são expressamente excluídos da cobertura obrigatória dos planos de saúde, nos termos do art. 10, I da Lei 9.656/98 .

Cobertura de procedimentos ou medicamentos não previstos no rol da ANS que deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, excepcionalmente, apenas quando comprovada sua efetiva necessidade, mediante prova técnica, o que não se verifica na hipótese vertente.

Precedentes. 6.

Negativa de cobertura pela ré que, no caso, está amparada em exercício regular de direito, não havendo que se falar em responsabilidade civil por dano moral .

DESPROVIMENTO DO RECURSO (TJ-RJ - APL: 03082180420218190001 202300157209, Relator.: Des(a).

CARLOS SANTOS DE OLIVEIRA, Data de Julgamento: 14/08/2023, SEGUNDA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 3ª CÂMAR, Data de Publicação: 22/08/2023)] Diante do exposto, conclui-se que a recusa de cobertura para a gastroplastia foi legítima e pautada nos estritos critérios normativos e contratuais.

Não sendo procedimento obrigatório da ANS, não se tem aplicação do art. 12 , VI, da mencionada Lei dos Planos de Saúde e, neste azo, não merecendo procedência o pleito de reembolso.

Sobre o pleito de reparação de danos, sendo regular a negativa por parte da promovida, que agiu no exercício regular de um direito (art. 188, I, do CC) não configura ato ilícito.

Inexistente o ato ilícito, não há que se falar em obrigação de indenizar (art. 186 e 927, do CC) razão pela qual o pleito relativo à reparação por danos morais deve ser igualmente julgado improcedente.

Diante do exposto, julgo IMPROCEDENTES os pleitos autorais e declaro a extinção do processo com resolução de mérito, nos moldes do art. 487, inciso I, do CPC.

Considerando a sucumbência da parte autora, condeno-a ao pagamento de custas e honorários advocatícios sucumbenciais, que arbitro em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa nos termos do art. 85, § 2º, I a IV, do CPC.

Contudo, considerando que a parte demandante é beneficiária da justiça gratuita, a exigibilidade destes encargos ficará sobrestada, pelo prazo prescricional de 05 (cinco) anos, até que seja demonstrada a alteração da sua situação econômica, conforme o art. 98, § 3º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após certificado o trânsito em julgado, independentemente do recolhimento de custas, dê-se baixa na distribuição e arquivem-se.

Na necessidade de pagamento das custas, sigam os autos para a tarefa de Custas não pagas, para serem adotados os procedimentos adequados.

Fortaleza, 6 de junho de 2025.

MARIA JOSÉ SOUSA ROSADO DE ALENCAR  Juíza de Direito