TJCE - 0275302-06.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 5º GABINETE DA 1ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA JUIZ CONVOCADO JOÃO EVERARDO MATOS BIERMANN PORTARIA Nº 1740/2025 Processo nº: 0275302-06.2023.8.06.0001 Classe Processual: Apelação Cível (198) Assunto: Fornecimento de medicamentos (12487), Tutela de Urgência (12416) Apelante: Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda.

Apelado: Mariana Moura dos Santos DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de Apelação apresentada por Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda contra sentença do Juízo da 38ª Vara Cível de Fortaleza, que julgou AÇÃO COM OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA procedente, condenando a ré ao custeio/fornecimento do medicamento INVEGA SUSTENNA (Palmitato de Paliperidona - Injetável), bem como, ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais).

Dispositivo de sentença nos seguintes termos: […] Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, confirmando a liminar concedida nos autos, para condenar a promovida AMIL ao cumprimento das seguintes obrigações: i) custear o fornecimento do medicamento INVEGA SUSTENNA (palmitato de paliperidona - injetável), prescrito à promovente nos relatórios médicos de fls. 24/26, na periodicidade recomendada, conforme a indicação de profissional especializado; ii) pagar a requerente indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), incorrendo sobre essa quantia juros de mora desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento, ou seja, da data desta decisão (súmula 362 do STJ).

Declaro extinto o processo, com julgamento do mérito (artigo 487, I, do CPC). […] Consta que a parte promovente manejou Embargos de Declaração, tendo em vista a existência de erro material na sentença, o qual restou tempestivamente corrigido, conforme nova sentença de ID nº 21403224: […] In casu, assiste razão à embargante haja vista que houve erro material no dispositivo da sentença à fl. 350 dos autos, devendo ler-se "UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA" onde está escrito "AMIL".

Destarte, julgo procedentes os aclaratórios para que o dispositivo da sentença à fl. 350 passe a vigorar com seguinte redação: "[...]JULGO PROCEDENTES OS PEDIDOS INICIAIS, confirmando a liminar concedida nos autos, para condenar a promovida UNIMEDFORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA ao cumprimento das seguintes obrigações: [...], mantendo na íntegra o restante do decisum de fls. 343/350. […] Irresignada, a parte promovida interpôs a presente Apelação, ID n° 21404331, pleiteando a reforma da sentença para serem julgados improcedentes os pleitos autorais, por entender que a recusa no fornecimento do medicamento se mostra dentro do exercício regular de seu direito, não havendo o que falar em negativa indevida.

A apelante apresentou, também, pedido subsidiário, para, caso permaneça o entendimento do fornecimento da medicação, que seja indeferido o pleito indenizatório.

A apelada ofereceu contrarrazões recursais, conforme registrado no documento de ID nº 21404320.

Relatados, decido.

Recebo o presente recurso, considerando a constatação dos requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, seguindo na análise do mérito recursal.

O cerne da questão pertine à obrigatoriedade ou não da prestação pelo plano de saúde promovido, ao fornecimento do medicamento para paciente diagnosticada com Esquizofrenia Paranoide, cadastrada, CID10 F20.0, conforme laudo médico (ID n° 21404335).

Os serviços oferecidos pelas operadoras de planos de saúde caracterizam-se como relação de consumo, atraindo, portanto, a incidência do Código de Defesa do Consumidor, conforme estabelece a Súmula nº 608, do Superior Tribunal de Justiça, que assim dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." Dessa forma, ao celebrar contrato de plano ou seguro de saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, em caso de enfermidade, a operadora assumirá os custos indispensáveis ao tratamento e à recuperação de sua saúde.

Por essa razão, disposições contratuais que imponham limitações que inviabilizem a terapêutica adequada afrontam a legítima expectativa de cura, devendo, ainda, observar os princípios constitucionais que tutelam o direito à saúde e à preservação da vida.

Destarte, estando os contratos submetidos às disposições do CDC, aplicam-se, dentre outras, a seguinte regra: "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor" (Art. 47, do CDC).

Considerar-se-ão abusivas, ainda, regras que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, segundo o qual, é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, colocando o consumidor em desvantagem.

Mostra-se exagerada, também, a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou, ainda, que seja excessivamente onerosa ao consumidor.

No mesmo modo, as disposições contratuais devem ser examinadas com rigor, reputando-se nulas aquelas que imponham ônus excessivo ao consumidor ou se mostrem incompatíveis com os princípios da boa-fé e da equidade.

Ao recusar a cobertura de tratamento essencial à saúde do beneficiário, a Operadora do plano de saúde acaba por sujeitá-lo a restrição desproporcional, afrontando o disposto no art. 51, incisos IV e XV, e §1º, combinado com o art. 54, §4º, todos do Código de Defesa do Consumidor, verbis: "Art. 51.

São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: (...) IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; (...) XV - estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; §1º Presume-se exagerada, entre outros casos, a vantagem que: (...) II - restringe direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual; (...) Art. 54.

Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. (…) §4º As cláusulas que implicarem limitação de direito do consumidor deverão ser redigidas com destaque, permitindo sua imediata e fácil compreensão.

No caso em análise, a requerente, beneficiária do plano UNIMED FORTALEZA MULTIPLAN COLETIVO EMPRESARIAL - AMBULATORIAL + HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA, carteira da beneficiária nº 00630020068489641, estando com sua apólice em plena vigência, foi diagnosticada pelo médico André Luiz Leite de Araújo, CRM CE 9995, RQE 6144, credenciado da UNIMED, com Esquizofrenia Paranoide, quadro sintomático, sem adesão medicamentosa por via oral, devendo ser utilizada a suspensão injetável de liberação prolongada (1 ampola/mês) - Invega Sustenna 150mg, conforme receituário médico de ID n° 21403239.

Em contestação (ID n° 21403211), a requerida sustenta que, à época do pedido administrativo, a segurada não fazia jus ao recebimento do custeio do item prescrito, por se tratar de medicamento de uso subcutâneo ou endovenoso autoadministrável e ambulatorial.

Complementa, ainda, que a medicação solicitada não tem cobertura contratual, sendo excluída pelo rol de procedimentos vigentes da ANS.

O documento colacionado pela autora (ID nº 21404335) atesta a condição da demandada e a imprescindibilidade dos cuidados prescritos por médico especialista, sob risco de agravamento da doença.

O contrato de plano de saúde tem como objeto, a prestação de serviços para a assistência em caso de eventos futuros e incertos relacionados à saúde da contratante, por meio do qual, obriga-se o fornecedor do serviço a despender os gastos necessários para manter ou restabelecer o estado de boa disposição física e/ou psicológica da segurada, mediante cláusulas preestabelecidas.

No caso vertente, não cabe à Operadora do plano de saúde deixar de recepcionar o tratamento requisitado pelo médico e colocá-lo à disposição da paciente, porque aos médicos especialistas compete indicar o tratamento adequado, com prescrição da melhor conduta.

O tratamento a ser dispensado à paciente não depende de juízo a ser exercido pela empresa Administradora do plano de saúde.

Ao contrário, cabe ao médico que acompanha a segurada, indicar o tratamento adequado para a patologia, de modo que, havendo prescrição médica e sendo a patologia abrangida pelo contrato, a recusa da ré torna-se ilegal.

Ademais, os bens jurídicos relacionados à vida e à saúde ocupam posição de destaque e primazia no ordenamento jurídico, considerando o Princípio da Dignidade da Pessoa Humana.

Tratando-se de paciente portador de Esquizofrenia Paranoide, imprescindível o fornecimento do medicamento prescrito, como forma de resguardar a sua saúde mental e, consequentemente, a sua dignidade.

Isso se justifica, sobretudo, diante das significativas limitações impostas pela doença, que impactam diretamente, inclusive, em seus relacionamentos interpessoais.

Conforme previsão dos arts. 196 e 199, da Constituição Federal de 1988, a seguir apresentados, verbis: "Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (…) Art. 199.

A assistência à saúde é livre à iniciativa privada. §1º - As instituições privadas poderão participar de forma complementar do sistema único de saúde, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as semfins lucrativos." Nesse sentido, julgado do Superior Tribunal de Justiça, em caso análogo, verbis:, AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA.

DOENÇA PREVISTA NO CONTRATO .

COBERTURA QUE SE IMPÕE.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

PRECEDENTES.

ALTERAÇÃO DO VALOR .

IMPOSSIBILIDADE.

EXORBITÂNCIA NÃO VERIFICADA.

SÚMULA 7/STJ.

AGRAVO IMPROVIDO . 1.

Nos moldes da jurisprudência desta Casa, se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, é abusiva a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimento necessários à preservação ou recuperação da saúde ou da vida do contratante. 2.

A recusa indevida/injustificada pela operadora do plano de saúde em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico permite a condenação a título de danos morais por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário . 3.

A quantia fixada pelas instâncias ordinárias a título de indenização por danos morais somente pode ser revista por esta Casa nas hipóteses em que o montante se revelar irrisório ou exorbitante, o que não se verifica no caso dos autos em que a condenação foi arbitrada em R$ 10.000,00 (dez mil reais). 4 .

Agravo regimental a que se nega provimento. (STJ - AgRg no AREsp: 854151 MG 2016/0023196-9, Relator.: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 10/05/2016, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/05/2016) A recorrente, em sua Apelação (ID n° 21404331), sustenta que a negativa de fornecimento do medicamento encontra respaldo em cláusula contratual que, expressamente, exclui da cobertura, os tratamentos realizados em âmbito domiciliar.

Alega, ainda, que referida cláusula não configura abusividade, por refletir limitações legítimas pactuadas entre as partes no exercício da autonomia privada, estando em consonância com a legislação aplicável ao setor suplementar de saúde.

Não procede a alegação da apelante, uma vez que a exclusão genérica de cobertura para medicamentos de uso domiciliar, sobretudo, quando essenciais ao tratamento da enfermidade diagnosticada e prescritos por profissional habilitado, revela-se abusiva à luz do Código de Defesa do Consumidor.

A jurisprudência pacífica reconhece que cláusulas que limitam o direito à saúde, desproporcionalmente, devem ser afastadas, principalmente, quando comprometem a efetividade do tratamento e colocam em risco a dignidade da pessoa humana.

No mesmo viés, o Egrégio Tribunal de Justiça apresenta os seguintes entendimentos: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PRELIMINAR DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

REJEITADA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE BOMBA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA. dispositivo médico essencial.

NEGATIVA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

HONORÁRIOS RECURSAIS.

MAJORAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

Caso em exame: Trata-se de apelação interposta pela UNIMED Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda., insurgindo-se contra sentença que determinou a obrigatoriedade do fornecimento da bomba de infusão contínua de insulina e seus insumos ao autor, além da condenação ao pagamento de danos morais no valor de R$ 2.000,00.

II.

Questão em discussão: Preliminar de cerceamento de defesa, em razão do julgamento antecipado e indeferimento de produção de prova pericial.

No mérito, a legalidade da negativa do plano de saúde quanto ao fornecimento da bomba de infusão contínua de insulina, sob alegação de ausência de previsão contratual e de sua exclusão do rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), bem como a configuração de dano moral em razão da negativa indevida.

III.

Razões de decidir: Preliminarmente de violação do direito de defesa.

No presente caso, embora a operadora de saúde tenha solicitado a produção de prova pericial, verifica-se que a questão é exclusivamente fática e incontroversa (REsp 2.162.963-RJ).

Ademais, o julgamento antecipado do mérito constitui uma das modalidades de julgamento conforme o estado do processo (Capítulo Xdo CPC) após o cumprimento das exceções preliminares.

Assim, ao constatar a existência de elementos suficientes e a ausência de necessidade de produção de novas provas, o juiz, com base em cognição exauriente, poderá proferir decisão de mérito, acolhendo ou rejeitando o pedido autoral, conforme disposto no art. 355, I e II, do CPC.

Portanto, não há cerceamento de defesa no julgamento antecipado do mérito quando a dilação probatória solicitada é considerada desnecessária para a resolução do litígio.

Rejeitarse a preliminar suscitada.

No mérito, o Superior Tribunal de Justiça consolidou entendimento no sentido de que o rol da ANS é exemplificativo e que a negativa de cobertura de tratamento essencial para a saúde do consumidor, quando devidamente prescrito por profissional médico habilitado, configura prática abusiva.

Em jurisprudência mais recente (REsp 2.162.963-RJ) firmou o entendimento de que a bomba de insulina deve ser classificada como dispositivo médico e não pode ser excluída da cobertura dos planos de saúde, mesmo que não conste no rol da ANS.

O referido entendimento tem respaldo na Lei n. 14.454/2022, que reforça a obrigatoriedade de cobertura para procedimentos que possuam eficácia comprovada e sejam indicados por profissional habilitado.

In casu, laudo médico (fls. 23/24) assinado pelo Dr.

Miguel Nasser Hissa (CREMEC 2113), o autor "é portador de diabetes Mellitus Tipo 1, necessitando usar insulina e controlar rigidamente seu estado metabólico", devendo fazer uso de bomba de infusão contínua e outros materiais constantes das requisições; que a doença não tratada corretamente pode trazer inúmeros problemas de saúde, podendo até mesmo causar-lhe a morte.

Estando comprovado, assim, a necessidade e urgência do tratamento.

A apelante argumentou a ausência de comprovação de eficácia do tratamento.

No entanto, tal entendimento se baseou em relatório da CONITEC de 2018, o qual já foi superado por novos estudos científicos e pelo entendimento mais recente do STJ (REsp 2.162.963-RJ).

A Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda a infusão contínua de insulina como tratamento eficaz para pacientes com Diabetes Mellitus Tipo 1 que não conseguem controlar a glicemia com injeções, demonstrando, assim, sua eficiência.

Logo, o descumprimento do dever contratual por parte do plano de saúde impôs ao autor transtornos que extrapolam o mero dissabor, configurando dano moral passível de indenização.

O valor arbitrado de R$ 2.000,00 (dois mil reais) se mostra razoável e proporcional ao dano experimentado pelo autor, observando-se os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, conforme parâmetro utilizado por esta eg.

Corte de Justiça em casos similares.

A majoração dos honorários advocatícios sucumbenciais, em grau recursal, encontra amparo no artigo 85, § 11, do CPC/2015.

Tese de julgamento: A negativa de fornecimento da bomba de infusão contínua de insulina por plano de saúde, quando devidamente prescrita por profissional médico, caracteriza prática abusiva e enseja a condenação por danos morais, bem como a manutenção da obrigação de fazer.

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 14.454/2022; Art. 85, § 11, do CPC/2015.

Jurisprudência relevante citada: REsp 2.162.963-RJ; Apelação Cível - 0223266-84.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargadora MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 16/10/2024, data da publicação: 16/10/2024; Apelação Cível - 0277773-92.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 11/12/2024, data da publicação: 11/12/2024; Apelação Cível - 0295563-26.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 30/10/2024, data da publicação: 31/10/2024; Apelação Cível - 0276525-28.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 25/09/2024, data da publicação: 25/09/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os autos em que litigam as partes acima nominadas, ACORDA a TURMA JULGADORADA PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE de votos, emconhecer e negar provimento à apelação, nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA Relatora (TJCE - Apelação Cível - 0155489-29.2016.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 19/02/2025, data da publicação: 19/02/2025) Destaca-se, ainda, que em casos análogos, esta mesma Câmara já reconheceu a obrigatoriedade de cobertura do medicamento pleiteado, conforme se observa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO ESQUIZOFRÊNICO.

INDICAÇÃO MÉDICA PARA TRATAMENTO COM O MEDICAMENTO INVEGA SUSTENNA.

DEMONSTRAÇÃO DE INEFICÁCIA DE MÉTODOS ANTERIORES, INCLUSIVE ELETROCONVULSOTERAPIA.

MEDICAÇÃO COM REGISTRO NA ANVISA.

RELATÓRIO MÉDICO MINUCIOSO.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA VERIFICADA.

PACIENTE QUE COMETEU SUICÍDIO NO DECORRER DO PROCESSO.

TRANSMISSÃO DA INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E MATERIAIS AO ESPÓLIO AGRAVADO.

POSSIBILIDADE.

RECUSA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

DANOS MORAIS.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

A controvérsia recursal gravita em torno da obrigatoriedade do plano de saúde em custear o medicamento Invega Sustenna - Palmitato de Paliperidona, prescrito à falecida Autora/Apelada, e, em sendo a resposta positiva, se a negativa da operadora importou em danos morais indenizáveis. 2.

A Apelante Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. alega, em síntese, que o fármaco requerido, e negado na esfera administrativa (Invega Sustenna - palmitato de paliperidona), não está previsto contratualmente e não está contemplado no rol da ANS; que as operadoras de planos privados de assistência à saúde não são obrigadas a fornecer medicamentos para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (utilizados no combate ao câncer) e correlacionados; que não houve infringência a nenhuma das cláusulas estabelecidas em contrato e a negativa se deu sob sua perspectiva, não cabendo indenização por danos morais. 3.

No caso específico, verifica-se que a Autora era portadora de transtorno esquizofrênico, CID 10 F25, tipo bipolar, marcado por delírio persecutório crônico, que levava à agitação e agressividade, associados a dificuldades laborais e de convivência, com ideação suicida, tanto que a Autora no decorrer no processo suicidou-se, conforme informação de fls. 149/150 e certidão de óbito acostada à fl. 153.

Em razão disso, por ser caso grave, piorado pela baixa adesão medicamentosa, inclusive com realização de eletroconvulsoterapia (ECT), o médico assistente que a acompanhava recomendou mudança de tratamento, prescrevendo o uso do medicamento Invega Sustenna.

O médico ainda salientou que a paciente teve acatisia e parkisionismo quando tomou o medicamento haldol decanoato. 4.

Sobre o medicamento Invega Sustenna - palmitato de paliperidona -, convém ressaltar que possui registro na ANVISA, tendo em sua bula indicação de uso para o tratamento da esquizofrenia e para a prevenção da recorrência dos sintomas dessa doença. 5.

Dessa forma, não restam dúvidas acerca da necessidade do medicamento postulado pela falecida Autora, cuja utilização deve, inclusive, ser considerada como tratamento de urgência/emergência, para o qual a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual.

Na presente situação, ficou suficientemente demonstrada a necessidade do tratamento em virtude da falha terapêutica de medicamentos anteriormente utilizados e em virtude do fator de risco ocasionado pela ideação suicida, o que de fato ocorreu, tendo a Autora, lamentavelmente, retirado sua própria vida. 6.

Quanto ao dano moral, restou demonstrada a situação de urgência/emergência vivenciada pela Promovente/Apelante quanto ao seu quadro de saúde.

Em situações tais, a jurisprudência da Corte Superior assentou que ¿a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário¿ (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020).

Partindo dessa premissa e levando em consideração as peculiaridades do caso concreto, atentando-se ao diagnóstico de transtorno esquizofrênico da Autora/Apelante, com falha terapêutica de medicamentos e procedimento de eletroconvulsoterapia anteriormente utilizados e a negativa do tratamento pela operadora de plano de saúde, tem-se por certamente configurado o dano extrapatrimonial experimentado neste caso, não merecendo reproche a sentença, eis que fixou valor razoável e proporcional, alcançando o caráter dúplice da indenização por dano moral, preservando a finalidade pedagógica e sancionatória da reparação, sem configurar enriquecimento sem causa. 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (Apelação Cível - 0097709-92.2015.8.06.0090, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 24/04/2024, data da publicação: 24/04/2024) Tendo a doença diagnosticada cobertura pelo plano, não cabe limitação das cláusulas para o melhor tratamento da autora.

Desta feita, comungo com o entendimento do juíz a quo para manter o benefício do custeio do tratamento pretendido, conforme prescrição médica.

No que se refere à indenização por danos morais, mantenho o entendimento adotado na sentença de origem.

A negativa indevida de cobertura de medicamento essencial à preservação da saúde da parte autora, mesmo diante de expressa prescrição médica, extrapola o mero aborrecimento cotidiano e configura violação à dignidade da pessoa humana.

Trata-se de conduta abusiva, que impõe à consumidora angústia, insegurança e sofrimento, sobretudo, diante da gravidade da enfermidade e da urgência do tratamento.

Assim, revela-se adequada a condenação da Operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais, nos moldes fixados pelo Juízo de Primeiro Grau, não merecendo reparos esse ponto do decisum.

Nesse sentido, colhe-se entendimento consolidado desta Câmara, sobre a matéria: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO PRESCRITO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

PACIENTE COM ADENOCARCINOMA DE PULMÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB FUNDAMENTO DE AUSÊNCIA NO ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR MANTIDO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME. 1.

Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde em face de sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando o fornecimento do medicamento Osimertinibe (Tagrisso) para tratamento de câncer pulmonar (adenocarcinoma) prescrito por profissional médico, bem como a condenação ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais à parte autora.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde, na qualidade de entidade de autogestão, tem o dever de fornecer medicamento não incluído no rol da ANS, mas prescrito por médico assistente para tratamento oncológico; (ii) determinar se a negativa injustificada de cobertura gera responsabilidade por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 3.

A inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor às entidades de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ, não impede a análise da abusividade de cláusula contratual à luz do direito civil e da função social do contrato. 4.

A cláusula contratual que exclui tratamento prescrito por profissional habilitado, essencial à vida ou saúde do beneficiário, revela-se abusiva, independentemente de o medicamento constar ou não do rol da ANS, conforme entendimento pacificado pelo STJ (AgInt no REsp 1.739.747/SP e AgInt no REsp 1.960.863/SP). 5.

A Lei nº 14.454/2022, que alterou a Lei nº 9.656/98, reforça a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da ANS, desde que haja evidência científica ou recomendação de órgão técnico com reconhecimento internacional. 6.

O medicamento Tagrisso (Osimertinibe) possui registro válido na Anvisa, eficácia reconhecida por diretrizes clínicas e recomendação como terapia preferencial para o tipo de câncer diagnosticado, conforme Nota Técnica 920 do NAT-JUS. 7.

O STJ entende ser irrelevante, em casos de tratamento oncológico, a discussão sobre a taxatividade do rol da ANS, dada a urgência e imprescindibilidade do tratamento, o que mitiga sua aplicação rígida. 8.

O indeferimento imotivado de cobertura para tratamento oncológico essencial, prescrito por profissional competente, gera abalo moral indenizável, pois agrava o sofrimento do paciente e de seus familiares.

IV.

DISPOSITIVO E TESE. 9.

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: A operadora de plano de saúde sob regime de autogestão deve fornecer medicamento oncológico prescrito por profissional habilitado, mesmo que não listado no rol da ANS, desde que preenchidos os requisitos legais. É abusiva a negativa de cobertura de medicamento registrado na Anvisa e prescrito para tratamento de câncer, ainda que em uso off-label ou não contemplado expressamente pelo rol da ANS.

A recusa indevida de cobertura de tratamento essencial à saúde do paciente enseja o dever de indenizar por danos morais.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; AgInt no REsp 1.739.747/SP; AgInt no REsp 1.960.863/SP; AgInt no REsp 1.963.678/SP; AgInt no REsp 1.765.668/DF; AgInt nos EREsp 2.001.192/SP; TJCE,Agravo Interno Cível - 0638348-64.2021.8.06.0000, Rel.

Desembargador Francisco Mauro Ferreira Liberato, 1ª Câmara Direito Privado, j. 06/09/2022; TJCE, Apelação Cível - 0202868-87.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) Francisco Bezerra Cavalcante, 4ª Câmara Direito Privado, j. 0/05/2022; TJCE, Apelação Cível - 0260615-29.2020.8.06.0001, Rel.

Desembargador Emanuel Leite Albuquerque, 1ª Câmara Direito Privado, j. 03/07/2024.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por uma de suas turmas e por unanimidade, em conhecer a apelação interposta pela parte autora, para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator.

Fortaleza, data da assinatura eletrônica.

DESEMBARGADOR ANTÔNIO ABELARDO BENEVIDES MORAES Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA Relator (Apelação Cível - 0249031-57.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  07/05/2025, data da publicação:  07/05/2025) (Grifei) Ante o exposto, CONHEÇO o presente recurso, para NEGAR-LHE provimento, mantenho incólume o julgado de 1º Grau.

Por conseguinte, majoro os honorários de sucumbência para o importe de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa, o que faço com arrimo no § 11º, do art. 85, do CPC.

Fortaleza, data da assinatura digital Juiz Convocado João Everardo Matos Biermann - Portaria nº 1740/2025 Relator