TJCE - 0247877-67.2024.8.06.0001

  Gabinete Juíza Convocada Rosália Gomes dos Santos - Portaria nº 1616/2025 Centro Administrativo Gov.

Virgílio Távora - Av.

Gal.

Afonso Albuquerque, s/n - Cambeba Sala 216, 2º andar - CEP 60822-325 - Fortaleza/CE Celular: (85) 98123-6062 - Fixo: (85) 3108-2226   E-mail: [email protected]       PROCESSO Nº 0247877-67.2024.8.06.0001 - Apelação Cível APELANTE: UNIMED FORTALEZA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA APELADO: MARIA EUNICE ANDRADE BRITO ÓRGÃO JULGADOR: SEGUNDA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATORA: JUÍZA CONVOCADA ROSÁLIA GOMES DOS SANTOS Ementa: Consumidor.

Apelação cível.

Ação de obrigação de fazer.

Cirurgia de descompressão do canal vertebral e artrose do segmento l4-l5.

Paciente idosa.

Procedimento de urgência.

Plano não regulamentado pela lei n. 9.965/98. aplicação do CDC.

Abusividade da cláusula de não custeio de órteses e próteses interligadas ao ato cirúrgico.

Dever de indenizar.

Recurso conhecido e desprovido.

I.

Caso em exame 1.

Apelação interposta pela Unimed contra sentença de procedência, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, na qual o juízo reconheceu a urgência do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, bem como a ilicitude da negativa de cobertura pelo plano de saúde, ratificando a determinação de sua realização e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).

II.

Questão em discussão 2.

As questões em discussão consistem em averiguar a obrigatoriedade de realização do procedimento cirúrgico pleiteado por beneficiária de plano de saúde não regulamentado pela Lei n. 9.656/98, bem como a configuração de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar.

III.

Razões de decidir 3.

Da leitura da petição inicial, verifica-se que a autora, à época com 83 anos de idade, em razão de dor e dormência nos membros inferiores, com piora progressiva e refratárias aos tratamentos conservadores anteriormente realizados, foi indicada para tratamento cirúrgico de descompressão do canal vertebral e artrodese do segmento L4-L5, com solicitação dos implantes necessários: quatro parafusos pediculares, quatro bloqueadores e um cage intersomático. 4.

Em resposta à solicitação da paciente, a Unimed informou que "em apuração interna, identificamos que a beneficiária MARIA EUNICE A.

BRITO possui plano não regulamentado, denominado UNIVIDA ESPECIAL APARTAMENTO - SCPA 063000000000000072, o qual não possui cobertura para próteses cardiovasculares, válvulas, aparelhos de complementação ou substituição de função (Contrato, item 5.1 - anexo)" e que "após reanálise da auditoria médica da operadora, foi mantido o indeferimento para os materiais Parafusos Pediculares Stryker, Bloqueadores Stryker, Haste Longitudinal Stryker, Cage TLIF Hexanium e Substituto de Enxerto Ósseo Nanogel, por ausência de cobertura contratual para OPME" (ID 22865895). 5.

Nos termos da jurisprudência consolidada do colendo Superior Tribunal de Justiça, as disposições da Lei n. 9.656/98 aplicam-se exclusivamente aos contratos de plano de saúde celebrados após sua entrada em vigor.

Todavia, eventual abusividade de cláusulas constantes de contratos firmados anteriormente pode ser reconhecida com fundamento nas normas do Código de Defesa do Consumidor. 6.

Dessa forma, o entendimento adotado na sentença de origem, ao reconhecer a obrigatoriedade do plano de saúde em custear os materiais cirúrgicos indispensáveis ao procedimento ao qual foi submetida a parte autora, encontra respaldo na orientação do STJ, segundo a qual é abusiva a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura de órteses, próteses e materiais essenciais à realização do ato cirúrgico. 7.

Ademais, no caso em apreço, constata-se que se trata de pessoa idosa, havendo clara demonstração de que os tratamentos conservadores anteriormente adotados não surtiram os efeitos desejados.

Diante desse quadro, o médico assistente destacou a urgência na realização da cirurgia de descompressão do canal vertebral e artrodese do segmento L4-L5. 8.

Nesse contexto, a negativa da operadora em autorizar o referido procedimento configura ato ilícito, apto a ensejar o dever de indenizar, uma vez que a recusa indevida ou injustificada, por parte do plano de saúde, em autorizar tratamento médico ao qual esteja legal ou contratualmente obrigada, agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário, caracterizando dano moral indenizável.

IV.

Dispositivo 9.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO Visto, relatado e discutido o Recurso acima indicado, acorda a Segunda Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Ceará, por unanimidade, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao recurso, em conformidade com o voto da relatora.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.

EVERARDO LUCENA SEGUNDO Desembargador Presidente do Órgão Julgador ROSÁLIA GOMES DOS SANTOS   Juíza Convocada RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível interposta por UNIMED FORTALEZA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA contra sentença proferida pelo juízo da 25ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, proposta por MARIA EUNICE ANDRADE BRITO.

Colhe-se dispositivo do julgado (ID 22865954): Isto posto, o mais que dos autos consta e ainda com fundamento nas disposições legais e jurisprudenciais supramencionadas e ainda no art. 490 do CPC, JULGO PROCEDENTE A AÇÃO, para ratificar a decisão interlocutória proferida às fls. 39/43, tornando-a definitiva, pelos seus próprios fundamentos.

Condeno a promovida a pagar danos morais à promovente, que arbitro em R$ 3.000,00 (Três mil reais), a serem atualizados pelo INPC, a partir desta data, com espeque na Súmula nº 362 do STJ, acrescidos de juros de mora, de 1% (Um por cento) ao mês, a contar da data da citação.   Complementação da sentença por meio do julgamento de embargos de declaração (ID 22865968): Condeno mais a promovida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios do causídico constituído pela parte adversa, ora arbitrados em 15%(Quinze por cento) sobre o valor do proveito econômico decorrente da ação, devidamente atualizado pelo INPC e acrescidos de juros de 1% ao mês, entendendo-se como proveito econômico o valor da condenação em indenização por danos, somado aos custos do tratamento, a serem apurados na fase de cumprimento de sentença, devendo tais custos serem informados pela própria promovida.

Apelação Cível da promovida, arguindo, em resumo: 1) a justa negativa do procedimento cirúrgico em virtude da ausência de cobertura contratual para planos de saúde não regulamentados pela Lei n. 9.656/98; 2) a Cláusula 5.2 do Contrato firmado entre as partes, prevê a exclusão do fornecimento de órteses e próteses de qualquer natureza; 3) muito embora a autora tenha recebido a indicação médica para utilização do procedimento cirúrgico, o Contrato em questão determina que próteses cardiovasculares, válvulas, aparelhos de complementação ou substituição de função e os materiais como parafusos pediculares stryker, bloqueadores stryke, haste longitudinal strylker, cage tlif hexanium e substituto de enxerto ósseo nanogel não tem obrigatoriedade de fornecimento pela Operadora; 4) a inocorrência de ato ilícito praticado pela Unimed e a inexistência do dever de indenizar; 5) a necessidade de redução do valor, em atenção aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

Ao final requereu o conhecimento e provimento do recurso (ID 22865975).

Contrarrazões recursais (ID 22865984).

Feito concluso. É em síntese o relatório.   VOTO 1.

ADMISSIBILIDADE Presentes os pressupostos de admissibilidade, conhece-se do recurso. 2.

MÉRITO             Apelação interposta pela Unimed contra sentença de procedência, proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, na qual o juízo reconheceu a urgência do procedimento cirúrgico pleiteado pela autora, bem como a ilicitude da negativa de cobertura pelo plano de saúde, ratificando a determinação de sua realização e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais).             As questões em discussão consistem em averiguar a obrigatoriedade de realização do procedimento cirúrgico pleiteado por beneficiária de plano de saúde não regulamentado pela Lei n. 9.656/98, bem como a configuração de ato ilícito apto a ensejar o dever de indenizar.             Da leitura da petição inicial, verifica-se que a autora, à época com 83 anos de idade, em razão de dor e dormência nos membros inferiores, com piora progressiva e refratárias aos tratamentos conservadores anteriormente realizados, foi indicada para tratamento cirúrgico de descompressão do canal vertebral e artrodese do segmento L4-L5, com solicitação dos implantes necessários: quatro parafusos pediculares, quatro bloqueadores e um cage intersomático.             No referido relatório médico, assinado pelo Dr.

Fernando A.

M.

Façanha Filho, CRM 5011, restou expressamente consignada a necessidade da intervenção cirúrgica "devido à grave compressão das raízes nervosas da cauda equina e à piora progressiva do quadro álgico e incapacidade para a marcha".

O profissional ressaltou que "a não realização deste procedimento pode levar à piora progressiva e grande perda funcional para a paciente", concluindo com a afirmação de que o "procedimento deve ser realizado com a maior brevidade possível" (ID 22865894).             Em resposta à solicitação da paciente, a Unimed informou que "em apuração interna, identificamos que a beneficiária MARIA EUNICE A.

BRITO possui plano não regulamentado, denominado UNIVIDA ESPECIAL APARTAMENTO - SCPA 063000000000000072, o qual não possui cobertura para próteses cardiovasculares, válvulas, aparelhos de complementação ou substituição de função (Contrato, item 5.1 - anexo)" e que "após reanálise da auditoria médica da operadora, foi mantido o indeferimento para os materiais Parafusos Pediculares Stryker, Bloqueadores Stryker, Haste Longitudinal Stryker, Cage TLIF Hexanium e Substituto de Enxerto Ósseo Nanogel, por ausência de cobertura contratual para OPME" (ID 22865895)             Com a negativa de cobertura, a Unimed apresentou a Proposta de Orçamento de Internação Particular, cujo valor total foi de R$ 140.420,00 (ID 22865896).

Pois bem.             Nos termos da jurisprudência consolidada do colendo Superior Tribunal de Justiça, as disposições da Lei n. 9.656/98 aplicam-se exclusivamente aos contratos de plano de saúde celebrados após sua entrada em vigor.

Todavia, eventual abusividade de cláusulas constantes de contratos firmados anteriormente pode ser reconhecida com fundamento nas normas do Código de Defesa do Consumidor.             Dessa forma, o entendimento adotado na sentença de origem, ao reconhecer a obrigatoriedade do plano de saúde em custear os materiais cirúrgicos indispensáveis ao procedimento ao qual foi submetida a parte autora, encontra respaldo na orientação do STJ, segundo a qual é abusiva a cláusula contratual que exclui ou limita a cobertura de órteses, próteses e materiais essenciais à realização do ato cirúrgico.             Ademais, no caso em apreço, constata-se que se trata de pessoa idosa, havendo clara demonstração de que os tratamentos conservadores anteriormente adotados não surtiram os efeitos desejados.

Diante desse quadro, o médico assistente destacou a urgência na realização da cirurgia de descompressão do canal vertebral e artrodese do segmento L4-L5.             Nesse contexto, a negativa da operadora em autorizar o referido procedimento configura ato ilícito, apto a ensejar o dever de indenizar, uma vez que a recusa indevida ou injustificada, por parte do plano de saúde, em autorizar tratamento médico ao qual esteja legal ou contratualmente obrigada, agrava a situação de aflição e angústia do beneficiário, caracterizando dano moral indenizável.             Acerca da questão, colaciona-se entendimento do colendo STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECONSIDERAÇÃO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANO MORAL.

PLANO DE SAÚDE .

FORNECIMENTO DE PRÓTESE CIRÚRGICA.

RECUSA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO.

APLICAÇÃO DO CDC .

CLÁUSULA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DECISÃO DE ACORDO COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ.

SÚMULA 83/STJ .

AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Nos termos da jurisprudência do STJ, as regras estabelecidas na Lei 9 .656/98 restringem-se aos contratos de plano de saúde celebrados após sua vigência, mas a natureza abusiva da cláusula contratual prevista em avenças celebradas em datas anteriores pode ser aferida com base no Código de Defesa do Consumidor. 2.

A conclusão do acórdão recorrido, quanto à obrigatoriedade do plano de saúde em custear materiais cirúrgicos necessários à cirurgia a que se submeteu a parte autora, está em consonância com o entendimento desta Corte, de que é abusiva a cláusula que exclua ou limite a cobertura de órteses, próteses e materiais diretamente ligados ao procedimento cirúrgico.

Precedentes . 3.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022) .

Incidência da Súmula 83/STJ. 4.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial. (STJ - AgInt no AREsp: 2279932 MG 2023/0011064-5, Relator.: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 20/11/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 23/11/2023)             No mesmo sentido já se posicionou este egrégio Tribunal de Justiça: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSA NECESSITANDO DE CIRURGIA NO FÊMUR COM USO DE MATERIAIS NECESSÁRIOS .

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DA OPERADORA EM FORNECER OS ACESSÓRIOS INDISPENSÁVEIS.

ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE REGULAMENTAÇÃO PELA LEI Nº 9.656/98 E DE COBERTURA CONTRATUAL .

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DO CDC (SÚMULA 608, DO STJ).

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA . 1.

Cinge-se a controvérsia ao exame da decisão interlocutória que determinou que a UNIMED FORTALEZA custei os materiais necessários à realização da cirurgia da parte autora, nos termos requeridos pelo médico que assiste à paciente, sob pena de multa diária, na hipótese de descumprimento, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), até o limite equivalente ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais) . 2.

Não obstante a alegação da operadora de saúde de que os materiais solicitados para a cirurgia não têm cobertura do plano de saúde contratado, uma vez que o pacto foi celebrado em data anterior à Lei Federal nº 9.656/98 e não foi adaptado a ela, não merece prosperar, visto que, inexiste nos autos qualquer prova de que o plano possibilitou à segurada/agravada a migração para plano de saúde com maior cobertura, nos ditames da Lei nº. 9 .656/98. 3.

Na espécie, os acessórios para a cirurgia do fêmur são necessários para o resultado final da cirurgia para correção da FRATURA (quebra), conforme restou demonstrado através dos documentos médicos que instruíram a inicial (fls. 15-16 ¿ dos autos originais) .

Portanto, não se mostram razoáveis ao plano de saúde negar o fornecimento da prótese ortopédica e dos acessórios, visto que são inerentes à realização do procedimento cirúrgico. 4.

Ademais, mesmo que não se considerasse a incidência da Lei nº 9.656/98, vale lembrar que os contratos de plano de saúde são regidos pelas normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula nº 608, do c .

Superior Tribunal de Justiça. 5.

Recurso conhecido e improvido.

Decisão de piso preservada .

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, mas para, NEGAR-LHE PROVIMENTO, em conformidade com o voto da e.

Relatora. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0630714-46.2023 .8.06.0000 Fortaleza, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 21/02/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 21/02/2024)             Quanto ao valor fixado a título de indenização por danos morais, observa-se que foi arbitrado de forma razoável e proporcional, considerando as circunstâncias do caso concreto.

Destaca-se que o procedimento cirúrgico somente foi viabilizado por força de decisão judicial, apesar de ser dever da operadora fornecer as órteses e próteses indispensáveis à realização do ato cirúrgico.             Ressalte-se, ainda, tratar-se de procedimento de urgência indicado para paciente idosa, com mais de 83 anos de idade, o que agrava o sofrimento decorrente da negativa injustificada.

Diante disso, mostra-se adequada a manutenção do valor arbitrado em R$ 3.000,00 (três mil reais), atendendo aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade. 3.

DISPOSITIVO Sob tais fundamentos, vota-se por conhecer e negar provimento ao recurso, mantendo inalterada a sentença de origem.

Majora-se a verba honorária para 17% sobre o valor do proveito econômico. É como voto.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.                       ROSÁLIA GOMES DOS SANTOS                       Juíza Convocada - Portaria nº 1616/2025