TJCE - 0634081-44.2024.8.06.0000

   Órgão Colegiado: 6ª Câmara de Direito Privado   Órgão Julgador: 4º Gabinete da 6ª Câmara de Direito Privado  Relatora: Jane Ruth Maia de Queiroga  Processo: 0634081-44.2024.8.06.0000 - Agravo Interno Agravante: UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA Agravado: M.

I.

C.

M.      DESPACHO     Intime-se a parte contrária, na pessoa do seu patrono para, no prazo de 15 (quinze) dias, responder o recurso (art. 1.021, §2º do CPC).   Expedientes Necessários.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.   DESEMBARGADORA JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA Relatora

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 5º GABINETE DA 1ª CÂMARA DE DIREITO PRIVADO GABINETE DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA JUIZ CONVOCADO JOÃO EVERARDO MATOS BIERMANN - PORTARIA N° 1740/2025   PROCESSO N°: 0634081-44.2024.8.06.0000 CLASSE PROCESSUAL: AGRAVO DE INSTRUMENTO (202) ASSUNTO: [Tratamento médico-hospitalar] AGRAVANTE: UNIMED DO CEARÁ LTDA - FEDERAÇÃO DAS COOPERATIVAS DE TRABALHO MÉDICO DO ESTADO DO CEARÁ LTDA.

AGRAVADO: M.

I.

C.

M.

DECISÃO MONOCRÁTICA Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED DO CEARÁ - FEDERAÇÃO DAS SOCIEDADES COOPERATIVAS MÉDICAS DO ESTADO DO CEARÁ LTDA contra decisão proferida pelo Juízo da Vara Única da Comarca de Várzea Alegre, nos autos da Ação com Obrigação de Fazer c/c Tutela de Urgência movida por M.

I.

C.

M., representada por sua genitora Maria Edilza Carvalho de Oliveira, em desfavor da recorrente, deferindo pedido liminar, nos seguintes termos: [...]

Ante ao exposto, porque presentes os requisitos da verossimilhança das alegações e o fundado receio de dano irreparável, DEFIRO o pedido de tutela antecipada, para determinar que a promovida UNIMED CEARÁ "cubra as despesas com a internação em UTI pediátrica de M.

I.

C.

M., com todos os exames necessários, bem como com a realização do procedimento cirúrgico postulado, descritos nas solicitações de fls. 55/58", incontinenti, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, sob pena de multa diária no valor de R$1.000,00 (um mil reais) para o caso de descumprimento, limitada a R$20.000,00 (cem mil reais). [...] Irresignada, a parte promovida interpôs Agravo de Instrumento, pleiteando reforma da decisão agravada, considerando que a parte autora deveria ser submetida ao prazo de cobertura parcial temporária, por entender que seu diagnóstico trata de doença preexistente à data de contratação do plano de saúde, de modo que entende como legal, a negativa e submissão da parte ao prazo de carência de 24 meses, por entender, ainda, que o caso da autora não estaria enquadrado em hipótese de urgência.

Em decisão de id. 22047497, o pedido de atribuição de efeito suspensivo ao recurso foi indeferido.  Intimada, a parte agravada deixou de apresentar contrarrazões.  Instada, a Procuradoria Geral de Justiça emitiu parecer de id. 22047515, manifestando-se "pela admissão do recurso em apreciação, porém, para ser desprovido, devendo ser integralmente confirmada a decisão interlocutória agravada". É o relatório. Decido.  Recebo o presente recurso, considerando a constatação dos requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, prosseguindo com a análise do mérito recursal.

Cinge-se a controvérsia recursal ao acerto da decisão interlocutória de 1º Grau que acolheu o pleito de urgência realizado pela autora, determinando à promovida que preste o tratamento necessário ao quadro de saúde da demandante.

A probabilidade do direito está consubstanciada na relação contratual firmada entre as partes e na própria negativa do fornecimento do tratamento pugnado pela parte autora.

O risco de dano está evidenciado pela possibilidade de agravamento do quadro de saúde da paciente.

Nos termos do art. 300, do CPC, para que seja possível a concessão de tutela provisória de urgência, devem se fazer presentes, cumulativamente, os requisitos da probabilidade do direito invocado pela parte requerente e da existência de perigo de dano, caso a tutela jurisdicional demandada somente seja concedida em decisão final do processo.

Compulsando os autos, verifica-se ser incontroverso que a agravada foi diagnosticada, ainda durante a gestação, com cardiopatia congênita, tendo se submetido a procedimento cirúrgico quando contava com apenas 20 dias de vida, no Hospital Dr.

Carlos Alberto Studart Gomes.

Visando dar segurança maior em relação ao bem-estar e à saúde da requerente, seus genitores optaram por contratar os serviços da agravante em 06/07/2023), com data de vigência a partir de 20/07/2023.

Ainda no ano de 2023, a agravada recebeu indicação para novo procedimento cirúrgico, denominado Bandageu AP + CTU, o mais breve possível, sob risco de morte, conforme relatório médico de id. 150888292, porém, esse tratamento foi negado pela Operadora de Saúde agravante, sob o argumento de que a carência de 24 meses, decorrente da cláusula de cobertura parcial temporária (CPT), não havia sido cumprida.

A Lei nº 9.656/98, dispondo sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, concede às operadoras de saúde, a prerrogativa de oferecer cobertura parcial temporária ao tratamento relativo a doença preexistente, estabelecendo a observância do prazo de 24 meses de carência: Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Parágrafo único. É vedada a suspensão da assistência à saúde do consumidor ou beneficiário, titular ou dependente, até a prova de que trata o caput, na forma da regulamentação a ser editada pela ANS. (Vide Medida Provisória nº 1.665, de 1998) (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) O dispositivo legal condiciona a sua aplicação, ainda, à demonstração, pela Operadora de Saúde, do conhecimento prévio do consumidor acerca da limitação temporária da cobertura do plano que está contratando, decorrente do fato deste ser portador de doença pré-existente.

Lado outro, embora haja previsão contratual acerca da carência de cobertura, nos termos da legislação aplicável à espécie, o risco à vida ou de lesão irreversível caracteriza a urgência, o que afasta as barreiras temporais de cobertura, atraindo o dever de imediata assistência - art. 12, inciso V, c, e art. 35 - C, ambos, da Lei nº 9.656/98.

Assim, diversos julgados já se posicionam no sentido de que a cláusula de Cobertura Parcial Temporária não se aplica na hipótese em que comprovado a urgência ou emergência do tratamento solicitado, incumbido ao Plano de Saúde, o custeio do procedimento: APELO.

CIRURGIA DE GASTROPLASTIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PEDIDO DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL (CPT).

VIA DE REGRA NÃO HAVERIA DEVER DE COBERTURA, PORÉM, ESTE CASO É EXCEPCIONAL.

EMERGÊNCIA NITIDAMENTE PROVADA.

OBESIDADE DE GRAU III (GRAVE).

RISCO DE COMPLICAÇÕES DE SAÚDE.

OUTROS MÉTODOS QUE FALHARAM NA SOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO.

PRECEDENTES DESTE EG.

TJCE.

DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 O STJ já prevê a gastroplastia como de coberta obrigatória pelo plano de saúde, mas mesmo assim é preciso ter em mente que a solicitação foi feita pela parte recorrida menos de um (01) ano depois da assinatura do contrato; ou seja, quando a parte apelada sabia da existência da Cobertura Parcial Temporária; logo, ela tinha ciência de que teria que aguardar o tempo de 24 (vinte e quatro) meses para o procedimento desejado, se o solicitasse em condições normais.

Mas, para este procedimento específico, a recentíssima a jurisprudência deste eg.

TJCE tem relativizado a carência, em casos de extrema urgência e emergência.

Eis o precedente: "[...] Cinge-se a controvérsia recursal em analisar o acerto da decisão singular que indeferiu o pedido de tutela de urgência, no sentido de determinar que o plano de saúde autorizasse a realização da cirurgia de gastroplastia por via laparoscópica para o tratamento de obesidade. [...] 4.

A operadora de planos de saúde, por sua vez, negou a cobertura dos custos da cirurgia, sob a alegação de que ainda estaria em curso o prazo de carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes declaradas no ato da contratação. 5. A jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça e desta e.

Corte de Justiça tem entendido pela validade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária, reconhecendo, no entanto, a necessidade de sua flexibilização em situações de urgência ou de emergência, sob pena de impossibilitar a concretização da própria finalidade do contrato, que é a de assegurar a saúde e a vida do beneficiário. [...]" (TJCE Agravo de Instrumento - 0622179-31.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  30/08/2023, data da publicação:  30/08/2023). 2 Significa dizer: Se não há urgência ou emergência, então a apelante não é obrigada a cobrir o tratamento antes do fim da CPT; porém, se presente essa urgência ou emergência, então a operadora deverá sim providenciar o aparato humano e material. 3 No caso dos autos, a apelada sofre de obesidade Grau III, ou seja, GRAVE, com indicação em laudos médicos de que a demora no tratamento, além de submeter a paciente a um quadro de uma doença grave, potencializa o risco imediato de várias complicações de saúde, com impacto direto ainda no convício familiar e social.

Além disso, é importante salientar que é elemento definidor neste caso concreto a circunstância da recorrida não ter, ao que tudo indica pela prova dos autos, outra opção de tratamento médico que tenha o mesmo grau de sucesso da GASTROPLASTIA (já foram tentadas dietas, exercícios físicos e medicamentos, todos sem sucesso). 4 RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade de votos, por conhecer e desprover o recurso.

Fortaleza, 7 de fevereiro de 2024, RELATOR (Apelação Cível - 0254667-38.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  07/02/2024, data da publicação:  07/02/2024) [G.N.] AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA.

CIRURGIA BARIÁTRICA.

PACIENTE PORTADORA DE OBESIDADE.

COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA EM CURSO.

DOENÇA PREEXISTENTE.

CONHECIMENTO PELA SEGURADA.

CIRURGIA DE GASTROPLASTIA ANTES DO CUMPRIMENTO DA CARÊNCIA CONTRATUAL.

IMPOSSIBILIDADE.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA NÃO CARACTERIZADA.

OBSERVÂNCIA DOS ENUNCIADOS 51, 62 E 92 DAS JORNADAS DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Trata-se de recurso de agravo de instrumento interposto por Bianca Maria Furtado Pequeno em face da decisão do Juízo da 27ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos da ação de obrigação de fazer ajuizada pela agravante em face da Unimed Fortaleza - Sociedade cooperativa Médica Ltda., indeferiu o pleito de tutela de urgência. 2.

Cinge-se a controvérsia recursal em analisar o acerto da decisão singular que indeferiu o pedido de tutela de urgência, no sentido de determinar que o plano de saúde autorizasse a realização da cirurgia de gastroplastia por via laparoscópica para o tratamento de obesidade. 3.

Consoante a análise dos elementos fático-probatórios coligidos aos autos, verifica-se que a segurada é beneficiária do plano de saúde mantido pela agravante, com início da vigência em 01/02/2022,  fls. 76 dos autos principais.

Ocorre que, em setembro de 2022, menos de um ano após a adesão ao contrato, a segurada solicitou autorização para a realização do procedimento de gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica). 4.

A operadora de planos de saúde, por sua vez, negou a cobertura dos custos da cirurgia, sob a alegação de que ainda estaria em curso o prazo de carência de 24 meses para doenças e lesões preexistentes declaradas no ato da contratação. 5.

A jurisprudência do c.

Superior Tribunal de Justiça e desta e.

Corte de Justiça tem entendido pela validade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária, reconhecendo, no entanto, a necessidade de sua flexibilização em situações de urgência ou de emergência, sob pena de impossibilitar a concretização da própria finalidade do contrato, que é a de assegurar a saúde e a vida do beneficiário. 6.

No presente caso, verifica-se que, ao preencher a declaração de saúde, a demandante informou ser portadora de obesidade grau 1 (vide fls. 83/84 dos autos originários), e, no momento da assinatura do contrato firmado, a segurada ficou ciente da existência da Cobertura Parcial Temporária, qual seja o período de 24 (vinte e quatro) meses.

Desse modo, não há como afastar a aplicação da Cobertura Parcial Temporária no caso em análise. 7.

Ademais, na hipótese em apreço, não restou demonstrado o caráter de urgência ou emergência na realização da cirurgia bariátrica pela autora/agravante, tendo em vista que os laudos e relatórios médicos acostados aos autos apenas aludem ao comprometimento da qualidade de vida, de modo que não é possível extrair risco imediato à vida e à saúde da paciente, caso a cirurgia não seja realizada neste momento. 8. Como não se demonstrou, in casu, a existência de situação de urgência/emergência por meio dos relatórios médicos, os quais, em verdade, apontam para o caráter eletivo do procedimento vindicado, não há como afastar a incidência da cláusula de cobertura parcial temporária, por ser plenamente válida entre as partes. 9.

Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer do recurso, para lhe negar provimento, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (Agravo de Instrumento - 0622179-31.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  30/08/2023, data da publicação:  30/08/2023) [G.N.] AGRAVO INTERNO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECORRENTE QUE PLEITEIA A REFORMA DA DECISÃO MONOCRÁTICA QUE IMPUTOU À OPERADORA DE SAÚDE A OBRIGAÇÃO DE CUSTEAR A CIRURGIA DE "NEFROSTOMIA PERCUTÂNEA COM COLOCAÇÃO DE CATETER URETERAL DUPLO - J" PRESCRITA AO BENEFICIÁRIO.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE.

NÃO COMPROVAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

MÁ-FÉ QUE NÃO SE PRESUME. APLICAÇÃO DE CARÊNCIA PARCIAL TEMPORÁRIA DE 24 MESES PARA DOENÇA PREEXISTENTE.

DESCABIMENTO.

PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE INVOCAÇÃO DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

DECISÃO MONOCRÁTICA INTEGRALMENTE MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO. 1.

Trata-se de Agravo Interno Cível interposto por Unimed de Sobral - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., adversando decisão monocrática proferida no processo nº 0038308-67.2011.8.06.0167, em curso na 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, que, ratificando a decisão a quo, imputou à ré/Agravante a obrigação de custear a cirurgia de "Nefrostomia Percutânea com Colocação de Cateter Ureteral Duplo - J" de que necessitava o promovente, condenando a operadora de saúde, ainda, em danos morais arbitrados no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). 2.

Para tanto, inconforma-se a recorrente argumentando que o autor/Agravado incorrera em flagrante má-fé, vez que, ao contratar o plano de saúde, já sabia ser acometido de doença renal.

Além disso, alegou que o procedimento pleiteado pelo beneficiário não seria de urgência, não podendo ser contestada a cláusula contratual que estipula o período de carência para doenças e lesões preexistentes em 24 (vinte e quatro) meses. 3.

De início, verifica-se que o recorrido anexou aos fólios um laudo, assinado pela nefrologista Dra.

Regina Célia Ferreira Gomes Garcia, CREMEC 3795, no qual se descreve que o paciente "é portador de Síndrome Renal Esquerda, atualmente apresentando muita dor, necessitando realizar procedimento urológico Nefrostomia Percutânea com Colocação de Cateter Ureteral Duplo - J".

No retromencionado relatório, elencou-se também que a doença do beneficiário não pode ser julgada preexistente, uma vez que o segurado em nenhum momento anterior a maio de 2011 apresentou quadro de dor, não se encontrando exame de imagem, realizado antes do contrato firmado com a Unimed, indicativo da doença atual (fls. 48-49).

Desse modo, inobstante os argumentos da Agravante, não há nos fólios provas suficientes de que o recorrido tinha prévio conhecimento da enfermidade que lhe acomete.

Sucessivamente, não se constata qualquer irregularidade na declaração de saúde, presente às fls. 20-24, que possa justificar a aplicação de CPT (Carência Parcial Temporária) de 24 meses por doença preexistente.

Outrossim, ainda que se tratasse de lesão anterior à contratação do plano de saúde, a concessão do procedimento cirúrgico solicitado estaria albergada na exceção prevista no art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que dispõe ser "obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente".

Isso porque, da análise do exame de TC do Abdome Total (fl. 48), denota-se que foi detectada a atrofia do rim esquerdo do paciente, sugerindo a presença de infecção crônica e lipomatose abdominal com fator de risco cardiovascular.

Resta, portanto, evidenciada a peculiar emergência do caso. 4.

A propósito, sobre o assunto, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que "não comprovada a má-fé do segurado quando da contratação do seguro saúde e, ainda, não exigida, pela seguradora, a realização de exames médicos, não pode a cobertura securitária ser recusada com base na alegação da existência de doença preexistente" (AgInt no AREsp 1368795/BA, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 10/06/2019, DJe 14/06/2019).

Precedentes ratificatórios do TJCE. 5.

No que diz respeito ao dano moral, advindo em reparação à infundada negativa de cobertura pelo plano de saúde, a jurisprudência da Corte Superior assentou que "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt no REsp 1884640/SP, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 20/11/2020).

Destarte, o promovente/Agravado, quando da solicitação da cirurgia urológica, já demonstrava expressiva vulnerabilidade.

Assim sendo, analisando as circunstâncias do caso concreto, entendo configurado o dever da operadora de saúde de indenizar o beneficiário, uma vez que é possível mensurar tamanha consternação suportada pelo recorrido, diante da recusa injustificada da Unimed de Sobral em autorizar o procedimento prescrito ao paciente.

Nesse diapasão, uma vez imputado ao prudente arbítrio do julgador a estipulação equitativa do montante compensatório devido, e segundo os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, verifico que o quantum indenizatório fixado, qual seja, R$ 10.000,00 (dez mil reais), é compatível com os danos morais experimentados pelo Agravado. 6.

Agravo Interno Cível conhecido e negado provimento.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos do Agravo Interno Cível nº 0038308-67.2011.8.06.0167/50000, acordam os Desembargadores integrantes da Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do presente recurso, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator, parte integrante desta decisão.

Fortaleza, 16 de Junho de 2021.

Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Relator (Agravo Interno Cível - 0038308-67.2011.8.06.0167, Rel.

Desembargador FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  16/06/2021, data da publicação:  16/06/2021) [G.N.] DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA EMERGENCIAL SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA COMPROVADA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. contra sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência e Indenização por Danos Morais ajuizada por Aline Mariano Barroso, que julgou parcialmente procedente a demanda, determinando o custeio de cirurgia de urgência (Colecistectomia VPL) e condenando ao pagamento de danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

A controvérsia decorre da recusa de cobertura do procedimento sob a alegação de não cumprimento do prazo de carência.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é legítima a negativa de cobertura de cirurgia de urgência em razão de não cumprimento do prazo de carência; e (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais pela recusa indevida da cobertura.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A legislação consumerista se aplica aos contratos de plano de saúde, impondo a interpretação das cláusulas de forma mais favorável ao consumidor, conforme o art. 47 do CDC 4. Embora válida em regra, a cláusula de carência contratual não se aplica nos casos de urgência ou emergência, nos termos do art. 12, V, "c", e art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que limitam a carência a 24 horas para tais situações. 5.

Restou comprovado nos autos, mediante formulário médico e exame de ultrassonografia, que a autora foi diagnosticada com Colecistite Aguda, necessitando de intervenção cirúrgica de urgência, o que afasta a alegação de ausência de cumprimento de carência. 6.

A negativa indevida de cobertura em situação emergencial configura prática abusiva, nos termos do art. 51 do CDC e da Súmula nº 597 do STJ, gerando ilícito indenizável. 7.

A recusa do plano de saúde ultrapassa o mero aborrecimento, causando abalo psicológico que justifica a indenização por dano moral, conforme reiterada jurisprudência do STJ. 8.

O valor da indenização por danos morais (R$ 4.000,00) foi fixado em observância aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, atendendo aos critérios de reparação, punição e efeito pedagógico.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e não provido.

Tese de julgamento: 1.

A cláusula de carência contratual não se aplica nas hipóteses de urgência ou emergência, sendo abusiva a recusa de cobertura após o prazo legal de 24 horas da contratação, nos termos da Lei nº 9.656/98 e da Súmula nº 597 do STJ. 2.

A recusa indevida de cobertura de procedimento cirúrgico emergencial por plano de saúde configura ato ilícito, ensejando indenização por danos morais. 3.

A fixação da indenização por danos morais deve observar os critérios de razoabilidade, proporcionalidade e finalidade pedagógica, sem ensejar enriquecimento ilícito.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 5º, XXXII; CDC, arts. 6º, IV e V, 47, 51 e 54; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, c, e 35-C.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas nº 597 e nº 608; STJ, AgRg no REsp 1138643/RS, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, 4ª Turma, j. 11.04.2013, DJe 22.04.2013; STJ, AgRg no REsp 1298844/RS, Rel.

Min.

Marco Buzzi, 4ª Turma, j. 02.08.2012, DJe 13.08.2012; STJ, REsp 1109978/RS, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 01.09.2011, DJe 13.09.2011; TJCE, AI nº 0640031-05.2022.8.06.0000, Rel.

Desa.

Maria de Fátima de Melo Loureiro, j. 15.03.2023; TJCE, AI nº 0629090-30.2021.8.06.0000, Rel.

Des.

Francisco Darival Beserra Primo, j. 20.10.2021; TJCE, APL nº 0178434-73.2017.8.06.0001, Rel.

Des.

Durval Aires Filho, j. 28.07.2020.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso apelatório para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital. (Apelação Cível - 0287589-98.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  18/06/2025, data da publicação:  18/06/2025) [G.N.] EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - TUTELA PROVISÓRIA CONCEDIDA - AUSÊNCIA DE INTERESSE PROCESSUAL - INOCORRÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - DOENÇA PREEXISTENTE - NÃO CONFIGURAÇÃO - PROCEDIMENTO COM CARÁTER DE URGÊNCIA - RECUSA INDEVIDA.

A (...).

A legislação permite que a operadora de plano de saúde suspenda os procedimentos necessários ao tratamento de doenças ou lesões preexistentes, por até 24 meses a partir da adesão ao plano privado de assistência à saúde.

No entanto, deve ficar efetivamente comprovado que o consumidor sabia da patologia no ato da contratação.

Em se tratando de procedimento urgente, não é válida a cobertura parcial temporária pelo período de 24 meses para doenças pré-existentes. (TJMG - Apelação Cível 1.0388.12.003389-8/001, Relator (a): Des.

José Augusto Lourenço dos Santos, 12ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 07/10/2021, publicação da súmula em 18/10/2021).

APELAÇÃO - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - COBERTURA - CIRURGIA BARIÁTRICA - OBESIDADE - DOENÇA PREEXISTENTE - COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA - PRAZO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDO - NEGATIVA JUSTIFICADA POR CONTRATO - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NÃO DEMONSTRADAS.

Encontrando-se a parte autora no período de cobertura parcial temporária, prevista no art. 11 da Lei n.º 9.656/98, lícita se mostra a negativa de cobertura relacionada à doença pré-existente, já que demonstrada a ausência de caráter de emergência ou urgência do procedimento. (TJMG - Apelação Cível 1.0000.16.085980-7/003, Relator Des.

Claret de Moraes, 10ª CÂMARA CÍVEL, julgamento em 27/11/2018, publicação da súmula em 13/12/2018).

Agravo de instrumento.

Direito civil e do consumidor.

Plano de saúde.

Tutela Provisória de Urgência, na forma antecipada.

Relatórios médicos indicando a necessidade do procedimento de Radioterapia com técnica de intensidade modulada (IMRT).

Negativa de cobertura de tratamento oncológico sob alegação de carência contratual.

Declaração da parte autora, no ato da contratação, da existência da patologia.

Migração de plano.

Alegação de aproveitamento das carências.

Requisitos preenchidos.

Astreintes.

Fixação em patamar razoável.

Recurso conhecido e desprovido.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência determinando que a operadora de plano de saúde autorize tratamento de radioterapia com técnica de intensidade modulada (IMRT) para neoplasia de próstata, sob pena de multa diária.

II.

Questões em discussão 2.

As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade da decisão que deferiu a tutela de urgência para autorização do tratamento, considerando a alegação de doença preexistente; e (ii) analisar a adequação da multa diária fixada.

III.

Razões de decidir 3.

Pretende o Agravante o provimento do recurso para revogar a decisão agravada, eximindo a operadora de qualquer penalidade imposta na decisão guerreada.

Alega para tanto, que o Agravado ainda está cumprindo o prazo de cobertura parcial temporária - CPT.

De outro lado, extrai-se a alegação pelo Agravado de realização de portabilidade com aproveitamento das carências do plano anterior. 4.

Na hipótese telante, não recai qualquer dúvida sobre o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, certo de que a parte agravante sustenta a ausência de somente um requisito, qual seja a probabilidade de direito. 5.

Nessa análise inicial, os documentos de fls. 263/265 e 266/288, acostados pela autora à petição inicial, demonstram que não houve qualquer omissão quanto ao seu estado de saúde.

Bem como, o autor comprovou que houve a portabilidade entre planos de saúde, motivo pelo qual a contratação se deu com o código de carência 610 (fls. 266/288). 6.

Restou devidamente comprovado também a contratação de plano de saúde entre as partes e que a negativa de autorização do procedimento se deu exclusivamente em virtude da necessidade de aguardar o prazo de carência de 24 meses para doenças pré-existentes, como se vê à fl. 293.

Ademais, de acordo com relatório médico (fl. 292), tem-se a gravidade do caso pela recidiva de câncer de próstata. 6.

Como bem pontuado pelo julgador monocrático, a portabilidade implica no aproveitamento das carências já existentes no plano anterior, conforme legislação.

Tal possibilidade está disciplinada da Resolução Normativa 438/2018 da ANS, que dispõe sobre a regulamentação da portabilidade de carências para beneficiários de planos privados de assistência à saúde.

Precedentes do STJ. 7.

Portanto, a alegação de que o autor ainda estaria cumprindo a cobertura parcial temporária (CPT), está relacionada com a alegação pelo Agravado da portabilidade e aproveitamento da carência do plano anterior, que será analisado pelo juízo a quo, de modo que, nessa análise inicial, entendo que a decisão recorrida não merece reparos, vez que em consonância com a legislação de regência. 8.

Ademais, cabe ainda ressaltar a aplicabilidade das normas de defesa do consumidor, exigindo-se a observância dos princípios da boa-fé objetiva e da função social dos contratos, especialmente quando a prestação do serviço está diretamente relacionada a direitos fundamentais, como a saúde e a vida. 9.

Finalmente, importa destacar a reversibilidade da tutela.

Isto porque, no caso de detalhada análise de mérito verifique-se assistir razão à empresa seguradora de saúde, esta poderá ser ressarcida financeiramente pelos tratamentos suportados.

Doutro lado, em caso de confirmação do direito autoral, este poderá sofrer danos de saúde não passíveis de indenização. 10.

Acerca do pleito de revogação da multa diária imposta e o pedido subsidiário de redução da multa, não vislumbro presentes os requisitos para a alteração do valor e teto fixados pelo Juízo a quo.

IV.

Dispositivo 11.

Recurso CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes acorda a 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do recurso de agravo de instrumento nº 0635190-93.2024.8.06.0000 para negar-lhe provimento, nos termos do voto proferido pelo Excelentíssimo Desembargador Relator.

Fortaleza, data e hora indicada no sistema.

DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator (assinado digitalmente) (Agravo de Instrumento - 0635190-93.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) EVERARDO LUCENA SEGUNDO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  26/03/2025, data da publicação:  26/03/2025) DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

LINFOMA DE HODGKIN.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO POR ALEGADA DOENÇA PRÉ-EXISTENTE.

URGÊNCIA CONFIGURADA.

DEVER DE COBERTURA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde, contra decisão interlocutória proferida por este Relator, na qual foi determinado liminarmente o fornecimento de quimioterapia à autora (agravada), diagnosticada com Linfoma de Hodgkin.

A operadora havia negado a cobertura sob a alegação de tratar-se de doença preexistente, sujeita a Cobertura Parcial Temporária (CPT) de 24 meses.

A decisão agravada entendeu caracterizada a situação de urgência, em virtude do risco significativo de agravamento da saúde da autora, que demandava tratamento imediato.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste, unicamente, ao exame do acerto ou desacerto da decisão monocrática ad quem que determinou liminarmente o fornecimento de quimioterapia à autora (agravada), diagnosticada com Linfoma de Hodgkin.

III.

Razões de decidir 3.

O art. 35-C da Lei nº 9.656/1998 impõe o dever de cobertura em casos de urgência e emergência, especialmente quando houver risco imediato de vida ou possibilidade de lesões irreparáveis à saúde do paciente. 4.

O art. 12, inciso V, alínea "c" da Lei nº 9.656/1998 estabelece o prazo máximo de carência de 24 horas para a cobertura de atendimentos em situações de urgência e emergência, como no caso da autora, cuja condição médica exige tratamento imediato. 5.

A documentação médica juntada aos autos demonstra o risco de agravamento da condição de saúde da autora caso o tratamento com quimioterapia não seja providenciado de forma imediata, configurando a situação de urgência. 6.

O direito à saúde e à vida, consagrados constitucionalmente, sobrepõem-se a meras disposições contratuais, que devem ser relativizadas em casos de emergência, não podendo a operadora do plano de saúde recusar cobertura com base em alegações administrativas de doença preexistente. 7.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE) reafirma o dever de cobertura em situações de urgência, mesmo em casos de alegação de doença preexistente, considerando abusiva a negativa em circunstâncias que envolvem risco imediato ao beneficiário.

IV.

Dispositivo e tese 8.

Recurso desprovido.

Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, "c", e art. 35-C.

Jurisprudência relevante citada: TJ-CE, Agravo de Instrumento - 0632564-04.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 01/10/2024, data da publicação: 04/10/2024; TJ-CE, Agravo Interno Cível - 0080522-96.2005.8.06.0001, Rel.

Desembargador LIRA RAMOS DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 10/06/2020, data da publicação: 10/06/2020; TJ-CE, Agravo de Instrumento - 0626556-45.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 10/10/2023, data da publicação: 10/10/2023.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso, para no mérito negar-lhe provimento Fortaleza, 6 de novembro de 2024 CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR Desembargador Relator (Agravo Interno Cível - 0631726-61.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  06/11/2024, data da publicação:  07/11/2024) Na hipótese em exame, observa-se que a condição clínica da autora, por se tratar de Cardiopatia Congênita, requer a implementação de medidas em caráter imediato, sob risco de agravamento do quadro e consequente aumento da dificuldade terapêutica.

Consta, ainda, o risco concreto de necessidade de repetição do procedimento cirúrgico prévio de cateterismo realizado em outubro de 2023, cujo resultado tem validade de um ano.

Assim, resta patente a situação de urgência, sendo inequívoca a orientação médica no sentido da imediata realização do tratamento prescrito, sob risco de morte.

Desta feita, diante da já mencionada urgência do tratamento pleiteado, a necessidade da tutela provisória de urgência deve ser mantida, pois evidenciada a probabilidade de lesão grave por ausência do adequado tratamento médico, podendo levar a paciente ao óbito.  Por fim, cumpre assinalar, a teor do preceituado pelo art. 926, do CPC, quanto ao dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência e por valorização da celeridade processual, que as matérias versadas nestes autos, como se provou, já foram objeto de reiteradas decisões nesta Corte de Justiça, o que torna possível o julgamento monocrático deste Relator, segundo interpretação à Súmula 568, do STJ.

Art. 926.

Os tribunais devem uniformizar sua jurisprudência e mantê-la estável, íntegra e coerente.

Súmula 568 - O relator, monocraticamente e no Superior Tribunal de Justiça, poderá dar ou negar provimento ao recurso quando houver entendimento dominante acerca do tema.   Ante o exposto, CONHEÇO o presente recurso, para NEGAR-LHE provimento, mantendo incólume a decisão interlocutória agravada.

Intimem-se.

Expedientes necessários.  Fortaleza, data da assinatura digital Juiz Convocado João Everardo Matos Biermann - Portaria n° 1740/2025 Relator