TJCE - 0169910-87.2017.8.06.0001

    APELAÇÃO CÍVEL  nº  0169910-87.2017.8.06.0001 APELANTE: A.

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A.

N.

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERV FAZENDARIOS ESTADUAIS Interposição de Recurso(s) aos Tribunais Superiores (STJ/STF) Relator: Vice-Presidente do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará TERMO DE INTIMAÇÃO       Tendo em vista a interposição de Recurso(s) endereçado(s) ao Superior Tribunal de Justiça (STJ) e/ou Supremo Tribunal Federal (STF), a Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores abre vista à(s) parte(s) recorrida(s) para, querendo, apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), em cumprimento ao disposto na legislação processual vigente e Regimento Interno do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Fortaleza, 15 de setembro de 2025       Diretoria de Execução de Expedientes - Tribunais Superiores  Assinado por Certificação Digital                                 ________________________________   Código de Processo Civil.

Art. 1.028, §2º; Art. 1.030; Art. 1042, §3º.   Regimento Interno do TJCE.

Art. 267, §1º; Art. 299.                             

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES 0169910-87.2017.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: A.

L.

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A.

N.

APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERV FAZENDARIOS ESTADUAIS EMENTA:DIREITO CIVIL E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE. TERAPIAS ESPECÍFICAS NECESSÁRIAS.

MÉTODOS ESPECIALIZADOS. NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO FISIOTERÁPICO PELO MÉTODO THERASUIT.

PARALISIA CEREBRAL TETRAPLÉGICA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA RECONHECIDA.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL CARACTERIZADO.SENTENÇA  REFORMADA IN TOTUM.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO  I.

Caso em exame  Trata-se de apelação cível interposta por menor representado por seu genitor, contra sentença de improcedência proferida pela 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza-CE.

O autor, beneficiário de plano de saúde administrado pela CAFAZ (Caixa de Assistência dos Servidores Fazendários Estaduais), foi diagnosticado com paralisia cerebral do tipo tetraplegia com sequela de encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal (CID 10 G80 + G40).

O médico renomado com expertise em neurologia infantil, prescreveu tratamento de fisioterapia intensiva pelo método Therasuit, consistente em 3 módulos anuais de terapia intensiva (3 horas diárias, 5 dias por semana, durante 4 semanas cada módulo) e 20 atendimentos fisioterapêuticos mensais.

A operadora de plano negou a cobertura alegando que o tratamento não estava incluído no rol da ANS e possuía caráter experimental.

O juízo de primeiro grau julgou improcedente o pedido, entendendo legítima a negativa da operadora.

II.

Questão em discussão A questão em discussão consiste em determinar se a operadora de plano de saúde deve custear o tratamento fisioterápico pelo método Therasuit para paciente com paralisia cerebral, considerando: (i) se o método possui caráter experimental que justifique sua exclusão da cobertura obrigatória; (ii) se a ausência do procedimento específico no rol da ANS autoriza a recusa de cobertura quando o procedimento genérico (fisioterapia) está contemplado; e (iii) se a negativa injustificada gera direito à indenização por danos morais.

III.

Razões de decidir 1.    Aplicação do regime jurídico aos contratos de autogestão: Embora a CAFAZ seja entidade de autogestão, não sujeita ao Código de Defesa do Consumidor (Súmula 608/STJ), deve observar as normas do Código Civil sobre contratos em geral, especialmente o artigo 423, que determina interpretação mais favorável ao aderente em cláusulas ambíguas.

Os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana devem nortear a interpretação contratual, especialmente quando envolvem o direito constitucional à vida e à saúde. 2.    Natureza não experimental do método Therasuit: O tratamento não possui caráter experimental, pois: (a) possui registro na ANVISA, estando devidamente regularizado no país; (b) foi reconhecido pelo COFFITO (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) através do Acórdão nº 38/2015 como técnica válida para restaurar e recuperar a capacidade funcional dos pacientes; (c) está incluído no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF) como procedimento de cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas; (d) o parecer do CFM não o caracterizou expressamente como experimental, apenas questionou sua superioridade em relação a métodos convencionais. 3.    Cobertura obrigatória quando o procedimento genérico está no rol: A ausência de previsão específica do método Therasuit no rol da ANS não justifica a recusa de cobertura, uma vez que se trata de técnica utilizada durante procedimento já previsto no rol (fisioterapia), com cobertura obrigatória e sem limitações quantitativas.

A escolha da técnica mais adequada é prerrogativa do profissional de saúde assistente, não cabendo à operadora interferir na autonomia técnica do fisioterapeuta habilitado. 4.    Precedentes jurisprudenciais favoráveis: O Tribunal de Justiça do Ceará possui precedentes reconhecendo a obrigatoriedade de cobertura de terapias específicas prescritas por médico assistente, mesmo quando não expressamente previstas no rol da ANS, desde que o procedimento genérico esteja contemplado e haja prescrição fundamentada do profissional responsável. 5.    Configuração de danos morais: A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para paciente com paralisia cerebral caracteriza falha na prestação de serviços, gerando dano moral in re ipsa.

A vulnerabilidade especial do paciente e a natureza fundamental do direito à saúde justificam a compensação pecuniária pelos constrangimentos sofridos.

IV.

Dispositivo e tese Recurso conhecido e parcialmente provido.

Reforma da sentença de primeiro grau para: (1) condenar a CAFAZ a custear integralmente o tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit conforme prescrição médica; (2) condenar a ré ao pagamento de R$ 5.000,00 a título de danos morais, com correção monetária pelo INPC desde o arbitramento e juros moratórios de 1% ao mês desde o evento danoso; (3) condenar a ré ao pagamento de honorários advocatícios de 15% sobre o valor da condenação.

Tese de julgamento: "1.

A ausência de previsão específica de técnica fisioterápica no rol da ANS não justifica recusa de cobertura quando o procedimento genérico (fisioterapia) está contemplado e há prescrição fundamentada do profissional assistente. 2.

O método Therasuit não possui caráter experimental, sendo reconhecido pelo COFFITO e incluído no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos. 3.

A escolha da técnica terapêutica mais adequada constitui prerrogativa do profissional de saúde habilitado, não cabendo à operadora de plano interferir na autonomia técnica. 4.

A negativa injustificada de cobertura de tratamento essencial para paciente com paralisia cerebral configura dano moral indenizável." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 196 e 199; CC, art. 423; Lei 9.656/1998, art. 10, I e VII; Lei 12.842/2013, art. 7º; RN ANS 465/2021, art. 17; Lei 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ, AgInt no REsp 2119649/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, T3, j. 29/04/2024; TJCE, Apelação Cível 0056613-21.2021.8.06.0112, Rel.

Des.

Francisco Bezerra Cavalcante, 4ª Câmara Direito Privado, j. 10/06/2025; COFFITO, Acórdão nº 38/2015.     ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para, no mérito, para dar parcial provimento ao apelo do Autor, nos termos do voto do Relator.                         Fortaleza, data e hora constante no sistema.     JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO  Presidente do órgão Julgador   DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Relator RELATÓRIO   Trata-se Apelação Cível, Id. 17037404, interposto pelo autor, Antônio Leite de Alencar Neto, neste ato representado por seu genitor, Wlisses Leite Amorim objurgando sentença de improcedência, Id. 17037400, exarada pelo juízo da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza - CE, em seus trâmites nos autos de Acão Ordinária Com Pedido De Antecipacão De Tutela C/C Danos Morais, movida por em face de Caixa De Assistência Dos Servidores Fazendários Estaduais - Cafaz.   A parte autora alega, que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, estando em dia com o cumprimento de suas obrigações, e por ter sido diagnosticado com Paralisia Cerebral do tipo Tetraplegia com sequela de encefalopatia hipóxico-isquêmica perinatal, (CID 10 G80 + G40), necessitando se submeter a tratamento de fisioterapia pelo método Therasuit com manutenção, motivo pelo qual formulou requerimento junto ao seu plano de saúde que lhe fornecesse o tratamento recomendado, porém, teve seu pleito negado, Id. 17037028.   Assim, não lhe restou alternativa, senão, ingressar com a presente ação, requerendo em antecipação de tutela, que a promovida autorize todo o tratamento da Parte Autora de forma integrada, contínua e ininterrupta, com as terapias pelo método Therasuit, nos termos prescritos pelo médico, Neurologista Infantil, Dr.

André Luiz Santos Pessoa, CRM 7413, Id.17037029,  e indicados em petição inicial, requerendo, ao final, uma vez confirmada a tutela antecipadamente concedida, a condenação da parte ré à indenização por danos morais, com a total procedência da ação.   Tutela antecipada deferida, Id. 17037035.   Sobreveio sentença de 1º grau, em que o judicante, julgou improcedente o pedido inicial, Id. 17037400, nos seguintes termos:   "(...)Sendo legítima a negativa, tampouco há que se falar em condenação ao pagamento de indenização por dano moral, não se configurando os requisitos da Responsabilidade Civil.

DISPOSITIVO Ante o exposto, extinguindo o feito, com resolução de mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos iniciais, e, por consequência revogo da tutela antecipada deferida às fls. 67-69.

Condeno a parte autora na obrigação de pagar honorários, estes no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, suspensa a exigibilidade em razão da gratuidade judiciária deferida à promovente à fl. 67"   Irresignado, o autor interpôs Apelação Cível, Id. 17037404, pugnando pela reforma da sentença, para acolher o pleito inicial, destacando que o método prescrito foi aprovado pela ANVISA, não se revela mais caráter experimental; requestando ainda a condenação da Ré, no pagamento de indenização por danos morais no valor de R$15.000,00(quinze mil reais).   Contrarrazões, Id. 17037410, pugnando pelo desprovimento do apelatório, mantendo a sentença combatida em seus termos.   Instado a se manifestar, o douto representante do parquet, Id. 25449615, opinou pelo provimento parcial do recurso da parte autora.   É o que importa relatar.   VOTO 1.      Da admissibilidade recursal Constato presentes os pressupostos intrínsecos ou subjetivos cabimento, interesse e legitimidade, inexistência de súmula impeditiva e extrínsecos ou objetivos tempestividade, benefício da justiça gratuita concedida, Id. 17037035, pela parte Ré, regularidade formal e a inexistência de fatos extintivos ou impeditivos do direito de recorrer de admissibilidade recursal, levando-me ao qualificativo da positividade e, assim, ao conhecimento do recursos apelatório.   Superada a análise dos pressupostos de admissibilidade recursal, CONHEÇO da insurgência, e adentra-se o mérito da irresignação.   Passo a analisar o mérito. 2.MÉRITO   Cinge-se a controvérsia recursal em perquirir se o autor faz jus ao tratamento requerido na exordial, bem como, em virtude da negativa, se tem direito ao quantum indenizatório pelos danos morais sofridos.   De acordo com a prescrição médica exarada pelo Dr.

André Luiz Santos Pessoa CRM, Id. 17037029 e Relatório dos profissionais de Fisioterapia especialistas da técnica, Id. 17037031, o autor necessita do o tratamento de fisioterapia intensiva sob o método denominado de Therasuit, bem como, todos os procedimentos necessários dele decorrente, conforme prescrição, ou seja, 3 (três) módulos anuais de terapia intensiva pelo método Therasuit, onde cada módulo é equivalente a 3 (três) horas diárias, 5 (cinco) dias por semana, durante 4 (quatro) semanas, totalizando 20 (vinte) dias e, ainda, (vinte) atendimentos fisioterapêuticos mensais, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a 30 (trinta) dias, sem prejuízo das demais consequências legais.   Insta ressaltar que, em virtude da Apelada/Ré ser entidade de autogestão, a demanda não trata de relação consumerista, conforme prevê à Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que diz: Súmula nº 608/STJ.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

No entanto, a mesma deve obedecer às normas estabelecidas no Código Civil relativas aos contratos em geral, especificadamente o art. 423, in verbis: "Art. 423.

Quando houver no contrato de adesão cláusulas ambíguas ou contraditórias, dever-se-á adotar a interpretação mais favorável ao aderente."   Tais disposições contratuais devem também ser norteadas pelo princípio da boa-fé, sendo este o carro-chefe dos princípios aplicáveis aos contratos de consumo, aplicando-se ainda a interpretação das cláusulas contratuais da maneira mais favorável ao consumidor, conforme previsto no art. 47 do CDC.

Necessário que se interprete o contrato de forma a propiciar o atendimento ao direito e a vida, bens maiores que possuem proteção constitucional.

Além do mais, resta frisar que o princípio do "pacta sunt servanda" é mitigado perante os princípios constitucionais do direito à vida e da dignidade da pessoa humana.

Assim, a operadora de plano de saúde de autogestão, não se exime de cumprir a obrigação pela não aplicação do Código de Defesa do Consumidor.   Uma vez que se trata a empresa de prestação de serviços de assistência à saúde dos seus beneficiários, que é um direito garantido constitucionalmente, sujeita-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor, de forma que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser favorável a beneficiária, parte mais frágil da relação.

Preliminarmente, é importante destacar que, conforme os termos da decisão proferida pelo Superior Tribunal de Justiça no julgamento dos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP, sob a sistemática dos repetitivos, firmou-se o entendimento de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo e não meramente exemplificativo, conforme constava no complexo decisório, ora objeto de retratação.   A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é contrária ao custeio, pela Operadora do Plano de Saúde, da modalidade de fisioterapia denominada Therasuit, segundo parecer do Conselho Federal de Medicina (CFM) e do Nat-Jus nacional.

Nesse sentido:   AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO PELO MÉTODO THERASUIT.

PROCEDIMENTO NÃO LISTADO NO ROL DA ANS.

TRATAMENTO EXPERIMENTAL, SEGUNDO PARECER DO CFM E NAT-JUS.

IMPOSIÇÃO PELO JUDICIÁRIO INDEVIDA.

NÃO INCIDÊNCIA DA SÚMULA 7/STJ.

OFENSA A DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

INADEQUAÇÃO DA VIA ELEITA.

AGRAVO INTERNO IMPROVIDO.1.

Com efeito, no que diz respeito a sessões pelo método TheraSuit, ambas Turmas de Direito Privado desta Corte Superior entendem que o plano de saúde não está obrigado a custear as terapias conhecidas como TheraSuit e PediaSuit, seja por serem consideradas experimentais, seja por demandarem órteses não ligadas a ato cirúrgico (art. 10, I e VII, da Lei nº 9.656/1998).1.1.

Registre-se que a "Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-natjus do CNJ, contém conclusão desfavorável ao custeio das terapias de alto custo TheraSuit ou Pediasuit, pelos seguintes fundamentos: a)"foi verificada a escassez de estudos robustos acerca do tema, destacando uma revisão sistemática com metanálise que evidenciou que o referido efeito do protocolo com o Método Therasuit foi limitado e heterogêneo"; b)"o Conselho Federal de Medicina, em seu PARECER CFM Nº 14/2018, publicado em maio de 2018 concluiu que as terapias propostas (TheraSuit e PediaSuit) ainda carecem de evidência científica que lhes deem respaldo e devem ser entendidas apenas como intervenções experimentais.

Com efeito, o art. 10º, incisos I, V, IX, da Lei n. 9.656/1998, expressamente exclui da relação contratual a cobertura de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados e tratamentos não reconhecidos pelas autoridades competentes.

No mesmo diapasão, propugna o Enunciado de Saúde Suplementar n. 26 das Jornadas de Direito da Saúde do CNJ ser lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental' (AgInt no AREsp 1497534/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 06/10/2020, DJe 23/10/2020)"(AgInt no AREsp 1627735/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 23/02/2021, DJe 02/03/2021).

Precedentes. 2.

Não há que se falar em incidência da Súmula 7/STJ, para modificar a conclusão delineada no aresto impugnado, em relação ao custeio do tratamento pleiteado, porquanto prescindível o reexame do conjunto de fatos e provas dos autos, sendo necessária tão somente a revaloração jurídica na hipótese. 3. É inadmissível, em recurso especial, a análise de suposta violação de dispositivos constitucionais, sob pena de se usurpar a competência do Supremo Tribunal Federal, nos termos do art. 102 da CF. 4.

Agravo interno improvido.(STJ - AgInt no REsp: 2119649 SP 2024/0017362-3, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 29/04/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/05/2024) - Grifei De fato, a Nota Técnica n. 9.666, elaborada pelo NAT-JUS NACIONAL, em 7/8/2020, disponível no banco de dados E-NATJUS do CNJ (https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:9666:1659557018:5de1031353e774572f5afc2a57edf051e1e3d7fb7423aeade713bc24a345cce6); contém conclusão desfavorável ao custeio da terapia TheraSuit, pelas seguintes razões:   "CONSIDERANDO a escassez de estudos robustos acerca do tema e a ausência de evidências que comprovem a superioridade da fisioterapia pelo método Therasuit comparada à fisioterapia tradicional com a mesma intensidade de exercícios.

CONSIDERANDO que o Conselho Federal de Medicina (CFM), em parecer publicado em maio de 2018 sobre o tema (Nº 14/2018), concluiu que, no momento, não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais, a exemplo do Therasuit, podendo a prescrição médica restringir-se à solicitação de fisioterapia intensiva.

CONCLUI-SE que NÃO há elementos técnicos para sustentar a indicação do tratamento pleiteado (fisioterapia pelo método Therasuit).

Ademais não há elementos no processo que caracterizem a urgência da solicitação."   Isto diante fato de que a produção de evidências de qualidade em relação ao tema ser difícil pelo fato de os pacientes terem níveis de comprometimentos diversos, assim como é difícil avaliar objetivamente desfechos, que dependem, em grande parte, da observação profissional e não de parâmetros objetivos uniformes.( https://www.tjdft.jus.br/informacoes/notas-laudos-e-pareceres/natjus-df/1646.pdf/@@download/file/1646.pdf).

Grifei!   Dessa forma, o art. 10, VII, da Lei 9.656/1998 (lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde), expressamente excluiu a cobertura de fornecimento, pelos planos de saúde, de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, utilizados no método Therasuit.   In casu, embora a operadora de saúde negue o fornecimento do tratamento sob a alegativa de que o mesmo não está regulamentado, ou seja, não está incluso no rol da ANS, não havendo assim obrigatoriedade da empresa de arcar com o referido tratamento, ressalta-se que, em princípio, não pode um catálogo de natureza administrativa contemplar todos os procedimentos, frente aos avanços da ciência, quiçá esgotar todas as moléstias e seus meios curativos usados com base científica.   Nesse sentido, destaco que conforme a NOTA TÉCNICA NÚMERO 1152, datada de 13/02/2023, do NATJUS do TJCE, embora não haja, até o momento evidência científica robusta, que comprove que TheraSuit apresente desfechos superiores em detrimento da fisioterapia e terapia ocupacional convencionais contempladas na saúde suplementar, tem-se que, quando instituídas na frequência e intensidade, ajustadas as peculiaridades / necessidades do paciente, o paciente terá melhor resposta e maior a probabilidade de êxito satisfatório. (Fonte:https://www.tjce.jus.br/wp-content/uploads/2023/02/TERAPIA-OCUPACIONAL-COM-BOBATH-FONOAUDIOLOGIA-COM-BOBATH-E-FISIOTERAPIA-COM-O-METODO-THERASUIT-PARA-CRIANÇA-COM-DIAGNOSTICO-DE-PARALISIA-CEREBRAL-E-TETRAPLEGIA-ESPASTICA.Pdf).   Semelhantemente ao caso em apreço, considerando, também, a natureza preliminar do recurso, em casos semelhantes que se amoldam aos autos, este Egrégio Tribunal, assentiu por manter a obrigatoriedade do plano de saúde em custear o tratamento em alusão.

Vejamos:   DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS PELO MÉDICO ASSISTENTE A PACIENTE COM PARALISIA CEREBRAL.

CONSULTAS E SESSÕES ILIMITADAS COM FISIOTERAPEUTA PARA PACIENTES DE QUALQUER DIAGNÓSTICO E DE ACORDO COM A INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE (RN DA ANS Nº 541/2022).

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

LEI 14.454/2022.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a custear integralmente sessões de fonoaudiologia, prescritas por médica assistente a criança diagnosticada com paralisia cerebral secundária (CID 10 G80.0), sob o fundamento de cobertura contratual da doença e abusividade da limitação de sessões anuais imposta contratualmente.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de sessões de fonoaudiologia indicadas por profissional habilitado sob o argumento de limitação quantitativa contratual; e (ii) estabelecer se o rol de procedimentos da ANS possui natureza vinculativa e taxativa, impedindo o custeio de tratamentos prescritos, mas não incluídos expressamente em seus termos.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O Código de Defesa do Consumidor se aplica às relações entre usuários e operadoras de planos de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, não sendo admitidas cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada ou contrariem os princípios da boa-fé objetiva e da dignidade da pessoa humana.

O contrato firmado é de adesão, o que impõe maior controle judicial sobre cláusulas restritivas, sobretudo aquelas que limitam o acesso a tratamentos prescritos para doenças cobertas contratualmente.

A jurisprudência do STJ admite cláusulas limitativas de cobertura, mas veda as que excluem tratamentos indispensáveis ao êxito terapêutico de enfermidade abrangida pelo contrato, considerando abusiva a exclusão de técnicas modernas ou métodos específicos indicados por profissional médico.

A Resolução Normativa ANS nº 541/2022 extinguiu os limites de sessões para atendimentos com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, condicionando a cobertura à prescrição médica e afastando as Diretrizes de Utilização (DUTs) anteriormente vigentes.

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998), esclarecendo que o rol da ANS tem natureza exemplificativa, admitindo exceções desde que presentes certos requisitos, inclusive a prescrição fundamentada do profissional assistente.

A Segunda Seção do STJ, no julgamento dos REsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP, firmou entendimento de que o rol da ANS é, em regra, taxativo, mas permite exceções quando não houver alternativa terapêutica eficaz no rol, sendo exigível a análise da prescrição médica sob a ótica do caso concreto.

A recusa da operadora ao tratamento recomendado viola o objeto do contrato (assistência à saúde), agrava o quadro clínico do paciente e implica violação dos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito à saúde.

A jurisprudência pátria reitera que a operadora não pode limitar ou excluir tratamento prescrito, tampouco substituir o juízo técnico do médico assistente por diretrizes administrativas ou pareceres genéricos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, discutidos e relatados estes autos, em que figuram as partes acima referidas, ACORDAM os Senhores Desembargadores da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso de apelação interposto, para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo nos termos do voto do eminente Desembargador Relator.

Fortaleza, data da assinatura eletrônica DESEMBARGADOR FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator (Apelação Cível - 0056613-21.2021.8.06.0112, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  10/06/2025, data da publicação:  10/06/2025).   PROCESSO CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

INCIDÊNCIA DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

SÚMULA 608 DO STJ.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM SÍNDROME DE DOWN.

TERAPIAS ESPECÍFICAS NECESSÁRIAS.

MÉTODOS ESPECIALIZADOS.

THERASUIT, BOBATH, CUERVAS MEDEK, SAMARÃO BRANDÃO.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

RECURSOS CONHECIDOS.

APELO DA PARTE AUTORA PROVIDO E APELAÇÃO DA RÉ NÃO PROVIDO.

I.

Caso em exame: Trata-se de apelações cíveis interpostas por Gabrielly Martins Rodrigues, menor impúbere representada por Martha Neiva Rodrigues de Oliveira Silva, e Unimed Ceará - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda, em face da sentença prolatada pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Eusébio, que, nos autos da Ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada n° 0161526-38.2017.8.06.0001, julgou parcialmente procedentes os pedidos autorais.

II.

Questão em discussão: Cinge-se a controvérsia recursal em verificar se escorreito o decisum a quo no que diz respeito à concessão do tratamento à autora, e se a conduta do plano de saúde implica o reconhecimento de danos morais indenizáveis.

III.

Razões de decidir: De início, salienta-se que é devida aplicação do Código de Defesa do Consumidor nos casos relacionados às entidades operadoras de saúde, porquanto as partes contratuais enquadram-se nos conceitos de consumidor (art. 2º) e de fornecedor (art. 3º), previstas nessa legislação, entendimento inclusive pacificado com a edição da Súmula nº 608 do STJ.

Destarte, ¿As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor¿ (Art. 47, do CDC).

Portanto, considerar-se-ão abusivas, as disposições que coloquem o usuário em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; as que se mostrem exageradas como as excessivamente onerosas ao consumidor, e as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema de proteção (art. 51 do CDC).

O eg.

Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente.

Sobre o rol de cobertura da Agência Nacional de Saúde, observe-se que foi publicada a Lei 14.454, de 2022, que alterou a Lei 9.656/1998, a qual estabelece que a lista de procedimentos e eventos em saúde servirá apenas como referência básica para os planos privados contratados a partir de 1º de janeiro de 1999.

Já dispôs, também, a Corte Superior que quando o tratamento prescrito não for fornecido pelo plano de saúde na forma estabelecida pelo médico e o consumidor tiver de se utilizar de especialistas não cooperados deve a operadora realizar o reembolso integral das despesas realizadas com estes profissionais. (STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.) Nesse diapasão, verifica-se que, ao contrário do que estabeleceu a sentença de primeiro grau, é devida reparação pelos prejuízos à personalidade da promovente ante a negativa de fornecimento do tratamento descrito na inicial, sendo justa ao caso a indenização de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois compatível com os danos morais experimentados, estando ainda no patamar estabelecido por esta Corte de Justiça em casos semelhantes.

IV.

Dispositivo: Do exposto, conheço dos recursos para negar provimento ao apelo da ré e dar provimento à apelação da promovente a fim de, além do já foi delineado em sede de primeiro grau, condenar o plano de saúde ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais em favor do demandante.

Considerando o total provimento dos pedidos autorais, as custas processuais, e honorários sucumbenciais equivalentes a 15% sobre o valor da condenação, ficaram integralmente a cargo da empresa ré.

V.

Tese de julgamento: Mostra-se necessário a modificação da decisão de primeiro grau, ante eventual falha na prestação do serviço, para fins de fixação de condenação pelos prejuízos imateriais sofridos usuário do plano de saúde.

VI.

Dispositivos relevantes citados: Art. 196 e 199 da CF; Artigos 2, 3, 47 e 51 do CDC; Artigo 10 da Lei 9.656/1998.

VII.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020; TJ-CE - Apelação Cível: 0143750-88.2018.8.06.0001 Fortaleza, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 03/04/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 03/04/2024; TJ-CE - AI: 06290196220208060000 CE 0629019-62.2020.8.06.0000, Relator: RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, Data de Julgamento: 16/03/2021, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 16/03/2021; TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06266664420238060000 Fortaleza, Relator: FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/10/2024; STJ - AgInt no AREsp n. 1.866.574/SP, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 27/6/2022, DJe de 29/6/2022.

TJ-CE - AC: 01570412420198060001 Fortaleza, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 27/07/2022, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 28/07/2022.

TJ-CE - Apelação Cível: 02266095920218060001 Fortaleza, Relator: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 06/08/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 06/08/2024.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos os presentes autos da apelação cível nº. 0161526-38.2017.8.06.0001, ACORDAM os Desembargadores membros da 4ª Câmara de Direito Privado do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer dos recursos para dar provimento ao apelo da autora e negar provimento à súplica da demandada, nos termos do voto do Eminente Relator, parte integrante deste.

Fortaleza, .

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator(Apelação Cível - 0161526-38.2017.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  01/04/2025, data da publicação:  01/04/2025)   No que tange ao caráter experimental ou não do tratamento, é fundamental analisar o Artigo 10, inciso I, da Lei nº 9.656/98, que exclui expressamente da cobertura obrigatória as despesas com tratamentos considerados experimentais.   O Artigo 17, parágrafo único, inciso I, da Resolução Normativa (RN) 465/2021 da ANS, por sua vez, define como experimental aquele que: "a) emprega medicamentos, produtos para a saúde ou técnicas não registrados/não regularizados no país; b) é considerado experimental pelo Conselho Federal de Medicina CFM, pelo Conselho Federal de Odontologia CFO ou pelo conselho federal do profissional de saúde responsável pela realização do procedimento; ou c) faz uso off-label de medicamentos, produtos para a saúde ou tecnologia em saúde, ressalvado o disposto no art. 24;"   No que se refere ao item "a", o tratamento em deslinde possui registro na ANVISA, o que o impede de ser enquadrado nesta alínea, uma vez que fora devidamente regularizado perante a agência competente.   Com relação ao item "b", a competência para definir o caráter experimental de procedimentos médicos e autorizar ou vedar sua prática, cabe ao Conselho Federal de Medicina (CFM), conforme o Artigo 7º da Lei 12.842/2013.   Entretanto, essa competência não se restringe ao CFM; o parágrafo único do Artigo 7º da Lei 12.842/2013, sugere a extensão dessa lógica aos demais conselhos federais, como o Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - (COFFITO).

Esses conselhos também têm a responsabilidade de editar normas que definem o caráter experimental de procedimentos em suas respectivas áreas de atuação em saúde, autorizando ou vedando a prática pelos profissionais que lhes são vinculados.   Em síntese, a atuação dos conselhos federais de saúde na definição do caráter experimental dos procedimentos é um pilar do sistema de saúde brasileiro, garantindo a segurança dos pacientes, a ética profissional e a clareza nas relações entre pacientes, profissionais e operadoras de planos de saúde.   Não se olvida que, embora o CFM tenha registrado, no mesmo parecer, que "não há parâmetros de superioridade do uso de métodos fisioterápicos que utilizam vestimentas especiais", em momento, tratou o método em questão como tratamento clínico experimental, tampouco referenciou-se a existência de qualquer norma nesse sentido.   A par disso, os Conselheiros do COFFITO, por meio do Acórdão nº 38, de 26/06/2015, acordaram que "a modalidade terapêutica conhecida comercialmente como Pediasuit, Therasuit, Theratogs, entre outros, traz à luz da sociedade profissional um avanço técnico para a melhora da funcionalidade dos pacientes, sendo utilizada, para tal fim, intervenção com cinesioterapia, visando restaurar e recuperar a capacidade para a realização de tarefas". (grifei)   Reconheceram, ainda, "como atividade própria do fisioterapeuta a utilização de recursos, métodos e técnicas cinesioterapêuticos intensivos com vistas a restaurar a capacidade para a realização de tarefas por meio de treinamento funcional", dentre os quais se inclui o uso de vestes terapêuticas associadas a tensores.   Decidiram também que "compete ao fisioterapeuta a decisão de escolher a melhor abordagem cinesiomecanoterapêutica, seja esta aplicada de forma intensiva, ou ainda, em circuito ou não, combinada ou não com as abordagens acima descritas, baseadas no diagnóstico cinesiológico funcional, alinhadas aos conceitos da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde e com os recursos disponíveis".(Pesquisa através da Fonte:https://www.coffito.gov.br/nsite/?p=3331#:~:text=julho%20de%202015-,AC%C3%93RD%C3%83O%20COFFITO%20N%C2%BA%20038%2F2015%20%E2%80%93%20Disp%C3%B5e%20sobre%20a%20utiliza%C3%A7%C3%A3o%20de,por%20meio%20do%20treinamento%20funcional   Ao aprovar o Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos (RNPF), que codifica e enumera todos os procedimentos fisioterapêuticos reconhecidos pelo conselho, após a análise de evidência científica e análise técnico-financeira de custo operacional, elenca a cinesioterapia intensiva com vestes terapêuticas (como o protocolo Therasuit) dentre as espécies de atendimento fisioterapêutico por meio de procedimentos, métodos ou técnicas manuais e/ou específicos (capítulo XVIII da Resolução 561/2022).    O método Therasuit é reconhecido pelo COFFITO, como técnica intensiva válida, incluída no Referencial Nacional de Procedimentos Fisioterapêuticos, e possui registro regular na ANVISA, não sendo mais caracterizado como experimental, bem como, não consta da lista de órteses e próteses não implantáveis da ANS.   Destarte, o método referido não se caracteriza como tratamento experimental, afastando, assim, a incidência da vedação prevista no Artigo 10, inciso I, da Lei nº 9.656/1998.    Portanto, a recusa de cobertura não se justifica pela ausência do método no rol da ANS, pois a técnica é empregada por profissional habilitado durante procedimento previsto no rol (fisioterapia e terapia ocupacional), com cobertura obrigatória e sem limitações quantitativas.   Infere-se, por conseguinte, que a ausência de previsão de uma técnica, método ou abordagem específica no rol da ANS não afasta a obrigação de cobertura pela operadora de plano de saúde.

Isso ocorre quando a técnica é utilizada por profissional habilitado para realizar um procedimento já previsto no rol e indicado pelo médico assistente, desde que em conformidade com a legislação das profissões de saúde e a regulamentação dos respectivos conselhos, portanto, tal ausência, por si só, não justifica a recusa de atendimento.   Nesse sentido, as recentes normativas da ANS têm reforçado que, uma vez que o procedimento genérico esteja previsto no rol da ANS e sua indicação seja médica, a escolha da técnica mais adequada para atingir o objetivo terapêutico recai sobre o profissional de saúde assistente.   A autonomia desse profissional é um pilar da relação médico-paciente e da efetividade do tratamento, e impor restrições sobre a técnica a ser utilizada, quando o procedimento já é coberto, seria uma indevida interferência na autonomia profissional e na própria qualidade do tratamento.    Em suma, se a operadora tem a obrigação de cobrir a consulta/avaliação e as sessões de fisioterapia, psicoterapia, terapia ocupacional, ou qualquer outra especialidade, ela deverá custear as sessões indicadas pelo profissional assistente, independentemente da técnica, método, terapia, abordagem ou manejo que esse profissional venha a utilizar, visto que a liberdade de escolha do método terapêutico recai sobre o profissional habilitado, e não sobre a operadora.

Dos documentos coligidos nos autos, demonstra-se a indispensabilidade e premência de tratamento ao demandante, que ostenta estado de saúde que expira cuidados.   Importante obtemperar que o objeto do direito ansiado, considerando a particularidade do tratamento necessário ao autor, está intrinsecamente ligado ao próprio direito à vida.

Dessa forma, a negativa de sua concessão da forma laudada pelo médico assistente, tem o potencial de comprometer a saúde e, consequentemente, colocar em risco a vida do paciente.   Tecidas tais considerações acerca da possibilidade de concessão do tratamento, passo à análise da indenização por dano moral vindicado.   3.Do dano moral indenizável Observa-se que o estado de saúde frágil do autor, necessita de maior atenção da operadora de plano de saúde, de forma que a negativa da cobertura do tratamento, de forma excepcional, caracteriza falha na prestação do serviço.

Ao contrário do que aduz a Apelada/Ré, que a limitação sem que o médico assistente tenha permitido, houve falha na prestação de serviços a justificar a reparação dos danos morais.

A requerente também comprovou a necessidade de do método Therasuit, conforme prescrição das profissionais de fisioterapia que acompanham seu tratamento.

Portanto, no que tange à condenação ao pagamento de indenização decorrente de dano moral pleiteada pelo autor, se justifica nos casos em que o ato imputado como causador seja ilícito, e de tal modo lesivo que venha a deixar profundas cicatrizes no âmbito psicológico e emocional da pessoa.

Dessa forma o dano opera-se in re ipsa, de sorte que a angústia ocasionada em virtude da limitação pela redução das horas despendidas para cuidados da demandante, advindas da operadora, autoriza compensação pecuniária a título de dano moral, que como dito, ultrapassa o mero inadimplemento contratual.   Assim, considerando a delicada situação na qual se encontra o promovente, tendo em vista sua necessidade de tratamento pleiteado, é imperativo o fornecimento de tratamento que assegure a assistência total ao autor, a fim de garantir o fornecimento dos procedimentos e insumos essenciais à manutenção da vida do segurado, sob pena de agravamento do quadro do paciente e vulnerabilidade do próprio objetivo do contrato de assistência médica, que é garantir a saúde e a vida do contratante.

Por essa razão, considerando as diretrizes supra elencadas, entendo que a sentença  merece ser reformada in totum, e dou provimento ao pleito autoral, e determino que a Operadora de Saúde Ré, custeie o tratamento de Therasuit nos moldes do Laudo Médico exarado; bem como, para condenar do réu, em razão da gravidade do constrangimento suportado pela parte apelante e da necessidade de conferir à indenização caráter pedagógico e inibitório, e ainda em consonância com os parâmetros adotados pela Egrégia 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, arbitro o montante à título de indenização por danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento, ou seja, da presente decisão, (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês devem fluir a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ).   4.

DISPOSITIVO   Diante de todo o exposto, conheço do recurso interposto, mas para DAR-LHE PARCIAL provimento, pelos fundamentos até aqui sopesados, reformando in totum a sentença vergastada, para determinar que a operadora de saúde ré:, a) custeie o tratamento de Therasuit nos moldes do Laudo Médico exarado; b) condenar a ré/CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERV FAZENDARIOS ESTADUAIS, em razão da gravidade do constrangimento suportado pela parte apelante e da necessidade de conferir à indenização caráter pedagógico e inibitório, e ainda em consonância com os parâmetros adotados pela Egrégia 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, a pagar ao autor, à título de indenização por danos morais, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com correção monetária pelo INPC, a partir do arbitramento, ou seja, da presente decisão, (Súmula 362 do STJ) e juros moratórios de 1% (um por cento) ao mês devem fluir a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ).             Em razão do resultado do julgamento, reverto os honorários advocatícios fixados pelo juízo de primeiro grau, no percentual de 10% (dez por cento), e modifico a base de cálculo, que passaram a incidir sobre o valor da condenação (Art. 85,§2 do CPC), devendo os referidos honorários serem arcados pela parte apelada CAIXA DE ASSISTENCIA DOS SERV FAZENDARIOS ESTADUAIS.               Honorários não majorados em atenção ao Tema 1059 do STJ.                        É como voto.   DESEMBARGADOR DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES RELATOR     

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  4ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 05/08/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  0169910-87.2017.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.   E-mail: [email protected]