TJCE - 3011664-61.2025.8.06.0000

  ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DO DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 3011664-61.2025.8.06.0000 AGRAVANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA AGRAVADO: ROBERTO SILVA DE ANDRADE DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Cuida-se de agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., figurando como agravado ROBERTO SILVA DE ANDRADE, contra decisão proferida pelo Juízo Plantonista da Comarca de Fortaleza/CE que, nos autos do processo nº 0218606-76.2025.8.06.0001, deferiu o requerimento de tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde promovesse o internamento do autor em leito de UTI.

Aduz a Agravante, não resignada, que a decisão deve ser reformada, pois a negativa de cobertura para a internação hospitalar se deu de forma legítima, em estrita observância às cláusulas contratuais e à legislação vigente.

Sustenta que o agravado, ao migrar para um plano com cobertura hospitalar em 20/02/2025, estava sujeito a um novo prazo de carência de 180 dias para internações.

Como a solicitação ocorreu em 18/06/2025, apenas 118 dias após a contratação, o período de carência ainda estava em curso.

Alega que, embora tenha garantido o atendimento emergencial inicial, a cobertura para a internação completa é indevida até o cumprimento do prazo carencial, sob pena de desequilíbrio econômico-financeiro do plano.

Postula a agravante, por esses motivos, a concessão de efeito suspensivo ao recurso para sobrestar a eficácia da decisão agravada e, no mérito, o provimento do agravo para cassar em definitivo o provimento liminar, desobrigando-a do custeio da internação. É o relatório, no essencial.

Decido.

Destaco, de início, o devido preenchimento dos requisitos necessários para a admissão deste recurso, notadamente a tempestividade e o cabimento, motivo pelo qual conheço do presente agravo de instrumento e passo ao exame da tutela de urgência postulada, nos termos do art. 1.019, I, do Código de Processo Civil.

O escopo deste inconformismo é a suspensão da decisão que determinou à operadora de saúde o custeio da internação do agravado em leito de Unidade de Terapia Intensiva (UTI), sob o argumento principal de não cumprimento do prazo de carência contratual.

Quanto ao pedido de tutela de urgência recursal, entendo que a pretensão agitada pela parte agravante não ostenta, pelo menos em cognição sumária, os requisitos previstos na legislação processual de regência para fins de seu imediato atendimento.

Conforme dispõe o art. 995, parágrafo único, do CPC, a eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

No caso em tela, não vislumbro a presença da probabilidade do direito invocado pela agravante.  A controvérsia central reside na aplicabilidade da cláusula de carência em face de um quadro clínico de urgência/emergência.  Os documentos acostados aos autos, em especial o resumo de internação, revelam que o agravado foi diagnosticado com sepse de foco pulmonar e pneumonia bacteriana não especificada, condições de extrema gravidade que demandam atenção médica imediata e especializada em ambiente de terapia intensiva.  Ademais, consta do documento de internação, que o agravado, idoso, é portador de miopatia mitocondrial, foi diagnosticado com sepse de foco pulmonar e pneumonia bacteriana não especificada (CID J159), acompanhado de febre, tosse e dispneia.

O laudo médico atesta a gravidade da moléstia, destacando histórico de comorbidades, redução da funcionalidade pulmonar a 30%, além de adinamia e paresia difusa, o que justificaria a internação em UTI para controle e suporte clínico intensivo à sua doença.

Registre-se que o próprio relatório médico que fundamentou a decisão originária já apontava para o risco de complicações e a necessidade imperiosa da transferência para a UTI.

A gravidade da moléstia é indiscutível, tratando-se de um quadro infeccioso severo que, sem o tratamento adequado e tempestivo, pode evoluir rapidamente para falência de múltiplos órgãos e óbito.

Nesse contexto, a recusa de cobertura, ainda que fundamentada em cláusula de carência, aparenta ser abusiva, pois coloca o consumidor em desvantagem exagerada e ameaça o próprio objeto do contrato, que é a proteção à vida e à saúde.

A Lei nº 9.656/98, que rege os planos de saúde, estabelece em seu art. 35-C, inciso I, a obrigatoriedade de cobertura para atendimento nos casos de emergência, como os que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente.  Ademais, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, consolidada na Súmula 597, é clara ao dispor que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".

Nessa mesma linha, o Tribunal de Justiça do Estado do Ceará possui entendimento pacífico sobre a matéria, conforme se observa nos seguintes julgados: DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANOS DE SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

TUTELA DE URGÊNCIA.

INTERNAÇÃO EM UTI.

NEGATIVA DE COBERTURA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA CONFIGURADA.

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão proferida em sede de juízo plantonista, nos autos do processo nº 0208902-39.2025.8.06.0001, que deferiu tutela provisória de urgência, determinando à operadora que providenciasse a internação da agravada, ANA KAROLINA LIMA DA SILVA, em leito de UTI, ou custeasse referido tratamento, sob pena de multa diária.

A agravante sustenta a inexistência de situação de emergência, defende a legalidade da cláusula de carência contratual e requer a concessão de efeito suspensivo e o provimento do recurso para cassação da decisão agravada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se a operadora de plano de saúde pode se recusar a custear internação em leito de UTI sob a justificativa de carência contratual; e (ii) estabelecer se a situação clínica da paciente caracteriza urgência apta a afastar a exigência de cumprimento do período de carência.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A Lei nº 9.656/98, em seu art. 12, V, 'c', assegura cobertura para casos de urgência e emergência após 24 horas da contratação do plano, afastando a possibilidade de negativa com base na carência contratual quando configurada tal situação.

A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça consolida o entendimento de que é abusiva a negativa de cobertura de internação em caso de emergência ou urgência, ainda que não cumprido o período de carência.

A documentação acostada aos autos, especialmente o relatório médico, comprova que a paciente é portadora de 'púrpura trombocitopênica', condição que demanda internação em UTI, estando, portanto, configurada situação de urgência, com risco à saúde e à vida.

A recusa da operadora em fornecer a internação, sem que tenha providenciado, de fato, a transferência da paciente para a rede pública, revela conduta abusiva, contrária aos princípios do Código de Defesa do Consumidor e da legislação de regência dos planos de saúde.

A alegação da operadora de que a paciente está em condição clínica estável não encontra respaldo nos elementos dos autos, que apontam para a necessidade urgente da internação recomendada.

IV.

DISPOSITIVO Recurso desprovido. (Agravo de Instrumento - 0623394-71.2025.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 27/05/2025, data da publicação: 27/05/2025) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSO.

QUADRO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA HIPOXÊMICA SECUNDÁRIA A PNEUMONIA COM DERRAME PLURAL.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO.

SÚMULA 597 DO STJ.

RECUSA INDEVIDA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Sobre a temática, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que a relação existente entre as partes litigantes é de natureza consumerista, consubstanciada em prestação de serviços de assistência à saúde, pactuada mediante contrato de adesão, conforme Súmula nº 608 do STJ. 2.

Destarte, estando os contratos submetidos às disposições do CDC, aplicam-se, dentre outras, a seguinte regra: 'As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor' (Art. 47, do CDC).

E, ainda, considerar-se-ão abusivas, as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema. 3.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.

Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao mesmo. 4.

Assim, tem-se que a cláusula limitativa do tratamento da paciente deve ser interpretada de forma a assegurar ao consumidor o eficiente amparo à vida e à saúde, nos termos descritos na Lei nº 9.656/98 que impõe tal responsabilidade aos planos de saúde, quando firmam seus contratos com os clientes. 5.

Cuidando-se de situação de emergência e urgência, uma vez que o agravado deu entrada na emergência por quadro de insuficiência respiratória aguda hipoxêmica secundária a pneumonia com derrame pleural, possuindo indicação de imediata internação em regime de UTI clínica, impõe-se o dever da agravante em fornecer a cobertura do tratamento solicitado, como bem refere o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98. 6. É inconteste que o sopesamento entre o valor "vida humana" e interesse de índole eminentemente patrimonial deve direcionar as ações para o resguardo do primeiro.

Os documentos de prova colacionados aos autos mostram-se suficientes para atestar a urgência/emergência no tratamento do quadro clínico da autora, fato este não contestado pelo plano de saúde, que cinge sua tese de defesa na necessidade de exaurimento do prazo de carência para efetiva prestação do serviço de cuidado à saúde da autora. 7.

Assim, entendo que, ainda que presente no contrato firmado entre as partes a necessidade de observância de um prazo de carência, tal fato, por si só, não afasta a obrigatoriedade de o plano de saúde cuidar da saúde da autora em casos em que demonstrada a emergencialidade e urgência de tratamento.

Eventual limitação a prestação desse serviço mostra-se abusiva e deve ser desconsiderada. 8.

Vale destacar que, diante de inúmeros casos similares apreciados pelo colendo STJ, restou firmada a Súmula nº 597, que assim prevê: 'a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.' 9.

Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento - 0622690-58.2025.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) JOSÉ KRENTEL FERREIRA FILHO - PORT. 966/2025, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 30/04/2025, data da publicação: 02/05/2025) Diante da gravidade do quadro clínico do paciente e da jurisprudência consolidada, a tese da agravante carece de plausibilidade jurídica, a desautorizar a concessão da tutela recursal de urgência pleiteada.  O risco de dano, por sua vez, é evidentemente inverso, pois a suspensão da medida liminar implicaria risco iminente e irreparável à vida e à saúde do agravado, bem jurídico que se sobrepõe a qualquer interesse de natureza patrimonial.

Por todo o exposto, recebo o presente agravo de instrumento, ao tempo em que INDEFIRO o pedido de tutela recursal de urgência, mantendo integralmente a decisão agravada até o julgamento de mérito deste recurso.

Comunique-se esta decisão ao juízo de origem.

Intime-se a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo legal, nos termos do art. 1.019, II, do CPC.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.     DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO Relator  (assinado digitalmente) UM