TJCE - 3002802-27.2022.8.06.0091

  ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO   TRIBUNAL DE JUSTIÇA    COMARCA DE IGUATU   JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL GABINETE DO MAGISTRADO Avenida Dário Rabelo, 977, Bloco G - 1º Andar Campus Multi-institucional Humberto Teixeira, Santo Antônio, Iguatu/CE - CEP: 63502-253 - WhatsApp Business: (85) 98214-8303, e-mail: [email protected] ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ DESPACHO     Processo n.º:3002802-27.2022.8.06.0091.   REQUERIDO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO.             Vistos em conclusão.  Autos reativados após apresentação de requerimento de cumprimento de sentença do(a) credor(a), restando, assim, configurada a inauguração da fase satisfativa, sendo este o motivo ensejador da alteração da classe processual para cumprimento de sentença.  Diante do trânsito em julgado da sentença e do requerimento acostado pela parte autora, intime-se a parte vencida para, no prazo de 15 (quinze) dias, cumprir voluntariamente a sentença condenatória, observando-se os valores indicados na planilha de cálculo apresentada pelo vencedor.  Informe o(a) demandado(a)(s) que o numerário deverá ser depositado na CAIXA ECONÔMICA FEDERAL à disposição deste juízo, conforme convênio de nº 26/2014 firmado entre o TJCE e a referida instituição financeira.  Advirta-se, ademais, o(a)(s) devedor(a)(s) que se não houver o cumprimento voluntário da obrigação, acrescentará a Secretaria da Vara o valor da multa prevista no art. 523, § 1º , do Novo CPC, conforme precedente pacífico do Superior Tribunal de Justiça (AgRg-REsp 1.264.045; Proc. 2011/0156502-4; RS; Segunda Turma; Rel.

Min.

Mauro Campbell Marques; j. 11/10/2011; DJE 18/10/2011), encaminhando-se os autos para penhora on-line, via SISBAJUD, e procedendo-se na forma das demais previsões legais pertinentes à espécie.  Na mesma oportunidade, caso ainda não tenha sido feita a apresentação, intime-se a parte vencedora para que informe nos autos, no prazo de 10 (dez) dias, os dados bancários seus e/ou de seu(s) patrono(s) para futura confecção de alvarás com a subsequente transferência das quantias.  Caso a parte vencida apresente impugnação acompanhada de recolhimento de garantia do juízo, ouça-se a parte autora no prazo de 10 (dez) dias.  Persistindo a divergência sobre o valor do quantum debeatur, efetuem-se os cálculos judiciais, deles intimando as partes para manifestação em 05 (cinco) dias.  Decorrido o prazo acima assinalado, com ou sem manifestação, ou apresentada impugnação sem garantia do juízo, voltem-me os autos conclusos para decisão.  Adimplida de forma voluntária a obrigação pecuniária, ou concordando a parte vencida com os valores indicados em eventual impugnação apresentada nos autos, voltem-me os autos conclusos para sentença.  Expedientes necessários.  Iguatu/CE, data da assinatura digital.   Raimundo Ramonilson Carneiro Bezerra Juiz de Direito    

  ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO   TRIBUNAL DE JUSTIÇA    COMARCA DE IGUATU   JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL GABINETE DO MAGISTRADO Avenida Dário Rabelo, 977, Bloco G - 1º Andar Campus Multi-institucional Humberto Teixeira, Santo Antônio, Iguatu/CE - CEP: 63502-253 - WhatsApp Business: (85) 98214-8303, e-mail: [email protected] ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ SENTENÇA Processo n.º: 3002802-27.2022.8.06.0091 AUTOR: DAMIAO VIEIRA BEZERRA REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO   Vistos, etc.

Dispensado o relatório na forma do art. 38, caput, da Lei nº 9.099/95.   DA FUNDAMENTAÇÃO   Diante da desnecessidade de produção de mais provas em audiência, procedo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no artigo 355, I, do Código de Processo Civil.

Trata-se de ação ajuizada por DAMIAO VIEIRA BEZERRA em face de UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO, na qual a parte autora busca a realização de um exame PET CT, inclusive em sede liminar, bem como a condenação da parte ré ao pagamento da quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de compensação pelos danos morais sofridos.

De início, verifica-se que não há controvérsia quanto ao fato de a parte autora possuir contrato de plano de saúde com a parte ré.

A questão controvertida diz respeito ao dever da parte ré de custear a realização do exame PET CT.

Assim, passo à análise das preliminares.   DAS PRELIMINARES   Da gratuidade da Justiça Nas causas que correm perante o primeiro grau dos juizados especiais cíveis, não há incidência de custas judiciais, conforme dispõe o art. 54 da Lei 9.099/95.

Assim, não há necessidade, no presente momento, em analisar o pedido de gratuidade de justiça da parte autora.

Falta interesse processual, considerando que a todos é garantia por lei a gratuidade.

Em caso de recurso, necessariamente deve ser feito e analisado o pedido de justiça gratuita.

Não havendo outras preliminares a serem analisadas, passo ao mérito.   DO MÉRITO   Quanto ao mérito, o contrato celebrado e examinado nos presentes autos tem como objeto a prestação de serviços para assistência à saúde, portanto, importa salientar que a relação jurídica controvertida é típica relação de consumo, com base na Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça, aplicando-se à espécie a legislação consumerista, posto que presentes todos os elementos constitutivos, quais sejam, consumidor e fornecedor do produto, a teor do disposto nos arts. 2º e 3º, § 1º, da Lei nº. 8.078/90.

Conforme relatório médico anexado aos autos, a parte autora faz tratamento de câncer de próstata e apresenta bioquímica de doença neoplástica prostática com necessidade de diagnóstico para elucidação para fins de terapia curativa de resgate (Id. 53151083).

Em razão disso, solicitou a autorização do plano de saúde para realização do exame PET PSMA, contudo, a cobertura foi negada, sob a justificativa de que o pedido não é contemplado entre as coberturas obrigatórias (Id. 53151079).

A parte ré, por sua vez, afirma que exame pleiteado possui não previsão no Rol de Procedimentos e Eventos elaborado pela ANS e não possui previsão contratual para o beneficiário, de modo que a cobertura do exame PET PSMA não é obrigatória pelo pleno de saúde.

De fato, pode a seguradora estabelecer limitações contratuais e até determinar o tipo de acomodação, porém, lhe é defeso impor a que tipo de tratamento deve ser submetida a parte autora. É inadmissível que um paciente seja impedido, devido a uma cláusula limitativa, de receber tratamento com o método mais avançado disponível no momento em que a doença coberta é diagnosticada.

No caso em análise, embora o câncer apresentado pelo autor (câncer de próstata) não tenha sido contemplado pela Diretriz de Utilização - DUT da ANS relativa ao exame de tomografia por emissão de pósitrons (PET-CT com PSMA), havendo relatório médico assinalando razões relevantes para a solicitação do procedimento, a alegação de que a indicação não observou a Diretriz de Utilização não pode constituir óbice à pretensão do paciente, sob pena de desvirtuamento da finalidade do próprio contrato de plano de saúde.

Isso porque compete ao médico, profissional responsável e habilitado para o tratamento da paciente, e não ao plano de saúde ou ao judiciário, indicar o tratamento adequado a paciente, com a prescrição dos exames que entender necessários ao diagnóstico ou ao acompanhamento da evolução da doença.

Além de frustrar a legítima expectativa que se tem em relação à contratação de um seguro de saúde, a negativa de cobertura, na espécie, é determinante para o agravamento do quadro de aflição, angústia e intranquilidade que já acomete o beneficiário, razão pela qual desborda os limites do mero inadimplemento contratual e impõe a compensação pelos malefícios extrapatrimoniais suportados.

Vale ressaltar que, embora o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tenha decidido pela taxatividade da lista de tratamentos cobertos por planos de saúde, conhecida como rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) (EREsp nº 1886929 / SP e EREsp nº 1889704 / SP, Relator: Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, maioria, data de julgamento: 8/6/2022), este entendimento foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual alterou a Lei 9.656/98, estabelecendo que: "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde".

Nesse sentido: EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - EXAME SOLICITADO POR MÉDICO ASSISTENTE - SEQUENCIAMENTO GENÉTICO EXOMA - PREVISÃO NO ROL DE REFERÊNCIA DA ANS - DUT 110 - NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

Ausente cláusula contratual excluindo a cobertura do procedimento solicitado pelo autor, presente no rol de procedimentos da ANS, e não comprovado que o segurado não preenche eventual diretriz da ANS, impõe-se o reconhecimento do direito do segurado ao exame indicado por profissional habilitado.

Considerando que o exame era imprescindível para diagnóstico da enfermidade do autor, a fim de preservar a saúde do paciente e melhorar sua qualidade de vida, é inviável que a seguradora invoque ausência de atendimento a diretriz da ANS da qual o autor sequer teve conhecimento, mostrando-se tal conduta e eventual cláusula contratual restritiva abusivas, pois incompatíveis com a boa-fé e equidade, além de restringir direitos inerentes à natureza do contrato, em contrariedade com o art. 51, § 1º, II, do CDC.

O entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do EREsp 1.886.929/SP, no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo, foi superado com a publicação da Lei 14.454/2022, a qual estabelece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde será apenas a "referência básica" para a cobertura dos planos de saúde.

Constatado que o exame de sequenciamento do Exoma é essencial para diagnóstico e indicação do tratamento adequado para a enfermidade do autor, sendo certo que o plano de saúde pode limitar as doenças que terão cobertura, mas não os respectivos tratamentos, notando-se ainda que o procedimento está previsto no rol de referência da ANS em caso de dúvidas acerca da doença do paciente, impõe-se reconhecer que indevida a recusa da operadora de saúde na cobertura do exame.(TJ-MG - AC: 10000220756779001 MG, Relator: Rogério Medeiros, Data de Julgamento: 100/11/2022, Câmaras Cíveis / 13ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/11/2022).   ESTADO DE MATO GROSSO TRIBUNAL DE JUSTIÇA QUARTA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO APELAÇÃO CÍVEL (198) Nº 1004559-47.2018.8.11. 0041 EMENTA APELAÇÃO CÍVEL - PLANO DE SAÚDE - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - DISPONIBILIZAÇÃO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO ONCOLÓGICO - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DE PROCEDIMENTOS DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR - REFERÊNCIA BÁSICA - NEGATIVA DE COBERTURA - DESCABIMENTO SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO.

Ainda que o STJ tenha decidido recentemente que a relação da ANS é taxativa, a Lei 14.454/2022, que altera a Lei nº 9.656/1998, que trata dos planos privados de assistência à saúde, dispõe que o rol será apenas uma "referência básica", e que os tratamentos e procedimentos sem previsão terão cobertura obrigatória quando comprovada sua eficácia científica; ou quando recomendado pela Conitec ou por órgão internacional. É permitido aos planos de saúde estabelecer para quais moléstias oferecerão cobertura, porém não se revela lícito limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa atribuída ao profissional que assiste o paciente, porque conhece os detalhes do paciente e de sua evolução, o que lhe permitem fazer a melhor opção de tratamento. (TJ-MT 10045594720188110041 MT, Relator: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 16/11/2022, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/11/2022).

Assim, não é necessário que o contrato de seguro de saúde ou a Agência Reguladora relacionem expressamente cada um dos procedimentos a que os beneficiários terão direito, nem o procedimento adequado ao tratamento de cada moléstia, lembrando que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura" (REsp 668.216/SP, Rfel Min.

Carlos Alberto Menezes Direito, j. em 15/03/2007).

A 5ª Turma Recursal do Tribunal de Justiça do Ceará já decidiu no mesmo sentido: RECURSO INOMINADO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME ONCOLÓGICO (PET SCAN).

CONDUTA ABUSIVA.

PREVISÃO CONTRATUAL E LEGAL DE COBERTURA DA DOENÇA E DO EXAME.

INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO E DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO À LUZ DA LEI Nº 9.656/98 E DO DIREITO CONSUMERISTA.

EXAME PREVISTO NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

INTERPRETAÇÃO E APLICAÇÃO DA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO EM PROL DO CONSUMIDOR ADERENTE.

LEI N°14.454/2022.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO POR PARTE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

CONDENÇÃO DO PLANO DE SAÚDE PARA QUE AUTORIZE A RELIZAÇÃO DO EXAME, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

VALOR SE ADEQUA ÀS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO, PORTE ECONÔMICO-FINANCEIRO DAS PARTES, BEM COMO AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.  RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA (TJCE. 5ª Turma Recursal.

Processo nº 3000100-12.2022.8.06.0220, Relator: Juiz Raimundo Ramonilson Carneiro Bezerra, Data do Julgamento: 11/07/2023).

Dessa forma, verifica-se o dever da parte ré de realizar o exame pretendido pela parte autora, conforme recomendação médica, razão pela qual a decisão proferida no Id. 53944158, que concedeu a liminar, deve ser ratificada.

Quanto ao dano moral, a compensação em dinheiro é uma forma de compensar uma dor moral e o sentimento negativo, proporcionando à vítima uma emoção positiva e diminuindo o seu sofrimento.

O dano moral é de ser reconhecido até mesmo para que condutas dessa espécie não se repitam e o estabelecimento réu seja mais diligente e cauteloso com os usuários de seus produtos.

Não se olvide que por dano moral se interpreta como aquele que molesta gravemente a alma humana, ferindo-lhe os valores fundamentais inerentes à sua personalidade ou reconhecidos pela sociedade em que o indivíduo está integrado, não havendo como enumerá-lo exaustivamente, por patentear-se na dor, na angústia, no sofrimento, na desconsideração social, no descrédito à reputação, dentre tantas outras situações.

Nesse norte, dentro dos critérios da razoabilidade utilizados na fixação do valor dos danos morais, mister a consideração do aspecto dúplice da condenação, quais sejam: a punição do infrator e a compensação do ofendido. É que a indenização por dano moral tem o desiderato de compensar a dor, o espanto, a vergonha, o sofrimento, a frustração que a vítima do dano tenha suportado em decorrência do ato comissivo ou omissivo do réu, bem assim coibir a prática de tais atitudes a minimizar o constrangimento de quem passa por tal situação.

Neste caso, a configuração do dano moral é presumida pela própria natureza da conduta ofensiva, considerando que a parte autora faz tratamento de um câncer de próstata e teve o exame solicitado pelo médico para fins de diagnóstico.

De acordo com a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça: "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário, estando caracterizado o dano in re ipsa." (AgRg no REsp 1553382/SP, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, DJe 03/02/2016).

A par dos critérios utilizados para o arbitramento do valor indenizatório, deve o julgador levar em conta a repercussão do dano na esfera pessoal da vítima, o desgosto causado, as dificuldades na solução do problema a que não deu causa, a condição econômica do autor do dano, devendo-se sempre ter o cuidado para que o valor da reparação não seja tão alto, a ponto de tornar-se instrumento de vingança ou enriquecimento sem causa do prejudicado, nem tão baixo de maneira a se mostrar indiferente à capacidade de pagamento do ofensor.

Assim, atento aos critérios da indenização por danos morais e à vedação do enriquecimento sem causa da vítima, fixo o valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais) por se mostrar condizente com o caso em concreto.   DO DISPOSITIVO   Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE EM PARTE o pedido formulado na inicial, extinguindo o processo com resolução do mérito, forma do art. 487, I, do CPC, a fim de ratificar a tutela concedida na decisão proferida no Id. 53944158 e condenar a parte ré ao pagamento da quantia de R$ 6.000,00 (seis mil reais) em favor da parte autora, a título de compensação por danos morais, devendo incidir sobre este valor a correção monetária, com base no índice INPC, a partir do arbitramento (súmula 362, STJ), bem como juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação, nos termos do art. 405, do CC/2002.

Havendo cumprimento voluntário expeça-se alvará em favor da parte autora.

Advirta-se à parte ré, que após o trânsito em julgado da sentença, caso não efetue o pagamento da dívida, no prazo de 15 (quinze) dias, sobre o montante da condenação incidirá multa de 10%, nos termos do art. 475-J do Código de Processo Civil.

Sem custas e honorários, consoante art. 55, da Lei 9.099/95.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Após o trânsito em julgado, arquive-se.   BEATRIZ ALEXANDRIA Juíza Leiga   Pela MM.

Juíza de Direito foi proferida a presente sentença.  Nos termos do art. 40 da Lei no 9.099/95, HOMOLOGO o projeto de sentença elaborado pelo Juíza Leiga, para que surta seus jurídicos e legais efeitos.  Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.  Expedientes necessários.     Iguatu/CE, data da assinatura digital.     CARLIETE ROQUE GONÇALVES PALÁCIO   Juíza de Direito em Núcleo de Produtividade Remota