TJCE - 3000482-04.2022.8.06.0091

  ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO   TRIBUNAL DE JUSTIÇA    COMARCA DE IGUATU   JUIZADO ESPECIAL CÍVEL E CRIMINAL GABINETE DO MAGISTRADO Avenida Dário Rabelo, 977, Bloco G - 1º Andar Campus Multi-institucional Humberto Teixeira, Santo Antônio, Iguatu/CE - CEP: 63502-253 - WhatsApp Business: (85) 98214-8303, e-mail: [email protected] ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________    SENTENÇA Processo n.º: 3000482-04.2022.8.06.0091 AUTOR: JOSE CLECIO BARBOSA REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA               Vistos em conclusão.  Dispensado o relatório, nos termos do art. 38, in fine, da Lei nº 9.099/95.  Em resumo, afirma a parte autora que a contraparte não procedeu à cobertura de implantação de lentes intraoculares importadas, necessárias ao restabelecimento de sua saúde visual, o que a forçou a custear de per si a aquisição dos dispositivos, gerando-lhe, em consequência, os danos materiais e morais suscitados.  A parte promovida, por sua vez, alega, em linhas gerais, que autorizou o procedimento e a cobertura das lentes de fabricação nacional, inexistindo à época qualquer requerimento específico de fornecimento das lentes importadas. Também alega que o autor pagou deliberadamente pelas lentes importadas, pois inexistia justificativa clínica para a escolha de tais materiais em detrimento daqueles fornecidos.

Também sustenta que o a lente importada não possui cobertura pelo Rol de Procedimentos da ANS. Ademais, alega inexistência de dano moral e pede, ao final, a improcedência do pleito inicial.  Frustrada a conciliação.

Contestação nos autos.  Inicialmente, anuncio o julgamento conforme o estado do processo, como prevê o art. 355, I, do CPC/2015.  Urge destacar que, no caso em apreço, aplicaremos o Código de defesa do Consumidor, no termos da súmula 608 do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão"  À saída, saliente-se que existe uma relação jurídica de consumo entre a parte autora e a parte requerida, enquadrando-se os litigantes nos conceitos de consumidor e fornecedores, nos termos dos artigos 2º e 3º, § § 1º e 2º, da Lei 8.078, de 1990, devendo, pois, aquele diploma legal ser aplicado à espécie.  No mérito, alega a parte autora que mantém relação de consumo com a demandada há algum tempo e que precisou se submeter a cirurgia para tratamento de quadro de catarata, procedimento este que consiste em implante de lentes intra-oculares, em ambos os olhos.

Afirma o autor que o plano de saúde autorizou a cirurgia e disponibilizou lentes, que, no entanto, eram de fabricação nacional, em desacordo com a prescrição médica.   Com isso,  adquiriu as lentes indicadas, dobráveis, material este utilizado nas cirurgias que ocorreram em duas datas distintas.

Sustenta o autor que pediu reembolso dos valores gastos ao plano de saúde, sendo este feito parcialmente, considerando o valor das próteses nacionais.

Analisando detidamente os documentos e argumentos trazidos aos autos, verifiquei que há apenas indicação em receituário do profissional de saúde pelas lentes específicas, sem referir a imprescindibilidade de utilização das lentes importadas em detrimento das lentes nacionais.

Outrossim, a solicitação feita diretamente ao plano pelo médico responsável pelas cirurgias sequer discrimina o material, senão pelo seu quantitativo. (ID 35231972).   Chama atenção o fato de nas guias médicas anexadas não constar solicitação específica do profissional médico para autorização do fornecimento das lentes importadas.  Pelo que consta nos autos, na verdade, a operadora do plano de saúde não negou cobertura ao procedimento cirúrgico e sim autorizou o procedimento, mas com a utilização de lentes nacionais, uma vez que não havia indicação/justificativa do médico assistente para utilização de lentes importadas. Assim, a empresa ré, em princípio, cumpriu com sua obrigação contratual, pois autorizou a cirurgia com a utilização de lentes necessárias.  O que restou negado foi o ressarcimento dos valores pagos pelo autor. Diante disso, entendo que não há qualquer comprovação de que tenha ocorrido a solicitação anterior e que a ré tenha recusado fornecer o material importado, muito embora a própria empresa afirme que o fornecimento do material importado não encontra previsão no rol da ANS.   Em casos como o dos autos, a prova da negativa de cobertura se mostra necessária para que se considere a existência do dever de indenizar. Assim, embora possivelmente o plano de saúde fosse negar a cobertura de lentes importadas, cabia ao cliente, com o auxílio do médico que lhe assistia, solicitar ao plano essa cobertura, justificando a imprescindibilidade na utilização da lente importada.

Reitero que no caso posto não foi isso que ocorreu.

Ainda, o plano de saúde demonstrou que reembolsou o autor pelo valor das lentes nacionais disponibilizadas, fato incontroverso e comprovado nos autos.

Ora, no caso sob exame, não se verifica nenhum óbice invencível à produção, pela parte autora, dos meios de prova hábeis à demonstração dos fatos constitutivos de seu direito (art. 373, I, CPC), ou seja, de comprovar, pelo menos, que procurou a requerida e que esta negou a cobertura dos serviços solicitados, sem a caracterização da verossimilhança de suas alegações, não se revela legítima a inversão do ônus da prova.  Nessa linha, destaca-se a jurisprudência das Turmas Recursais do TJCE em casos análogos:    RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

NULIDADE PROCESSUAL INOCORRENTE. REGIME DE AUTOGESTÃO.

NÃO INCIDÊNCIA DO CDC. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. CATARATA.

LENTE INTRAOCULAR.

MATERIAL IMPORTADO.

CUSTEIO INDEVIDO. AUSÊNCIA DE PROVA A RESPEITO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. (TJCE - 2ª Turma Recursal; Processo nº 3000156-91.2016.8.06.0014; Relator: Flávio Luiz Peixoto Marques; Julgado em 14/11/2019)    RECURSO INOMINADO.

AÇÃO DE COBRANÇA C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS COM PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE CATARATA. LENTES INTRAOCULARES.

UTILIZAÇÃO DE MATERIAL IMPORTADO.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO OU JUSTIFICATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE.

PROMOVENTE QUE NÃO COMPROVOU OS FATOS CONSTITUTIVOS DO SEU DIREITO.

ART. 373, I, DO NCPC.

INEXISTÊNCIA DA OBRIGAÇÃO DE RESSARCIR O VALOR DESPENDIDO.

DANO MORAL NÃO CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. (TJCE - 2ª Turma Recursal; Processo nº 3001916-19.2016.8.06.0065; Relator: Flávio Luiz Peixoto Marques; Julgado em 27/03/2019)    CONSUMIDOR. AÇÃO DE DANOS MORAIS E MATERIAIS. RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

CIRURGIA CATARATA.

NÃO COMPROVAÇÃO DA IMPRESCINDIBILIDADE DA LENTE IMPORTADA.

AUSÊNCIA DE LAUDO.

INEXISTÊNCIA DE NEGATIVA DA COBERTURA.

RECURSO IMPROVIDO. (TJCE - 6ª Turma Recursal; Processo nº 300109-48.2017.8.06.0017; Relator: Antônio Cristiano de Carvalho Magalhães)   RECURSO INOMINADO.

PROCESSUAL CIVIL.

DIREITO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA COBERTURA DESPESAS COM LENTE INTRAOCULAR PRESCRITA POR MÉDICO ASSISTENTE.

PEDIDO DE RESSARCIMENTO DE DANOS MATERIAIS E MORAIS.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DETERMINANDO A RESTITUIÇÃO APENAS DOS VALORES REFERENTES A LENTES NACIONAIS.

AUSÊNCIA DE DANO MORAL.

SENTENÇA MANTIDA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS. (TJCE - 4ª Turma Recursal; Processo nº 0046720-77.2015.8.06.0221; Relatora: Sirley Cintia Pacheco Prudêncio)   Destaca-se que não se está diante da situação em que a operadora se nega a custear determinado tratamento prescrito pelo médico assistente - caso em que se aplicaria a tese de que não é dado ao plano de saúde discutir a adequação do procedimento indicado pelo médico.

No presente caso, a operadora autorizou o procedimento e deu cobertura integral aos materiais que se faziam necessários, atendendo fielmente ao disposto no Rol de Procedimentos de Cobertura Obrigatória da ANS (dado não contrariado pela parte autora), negando-se, porém, ao ressarcimento do valor pago por material importado, cuja imprescindibilidade não foi atestada de maneira prévia pelo médico assistente.   Portanto, inexistiu ato ilícito por parte da operadora de plano de saúde, o que conduz à improcedência dos pedidos de indenização por danos morais e materiais.     DISPOSITIVO     Ante o exposto, JULGO IMPROCEDENTE a pretensão deduzida na exordial pela parte autora, extinguindo com resolução de mérito o presente processo (CPC, artigo 487, inciso I).  Defiro o pedido de justiça gratuita pleiteado pelo(a) autor(a), em consonância com o art. 99, §3º, do CPC/2015.  Sem custas e sem honorários, em face do trâmite na Lei nº 9.099/95, salvo a interposição de recurso.  Sem condenação em custas e em honorários, diante do disposto no artigo 55 da Lei n. 9.099/95.  Transitada em julgado, arquivem-se.  Publicada e registrada virtualmente.  Intime-se.  Iguatu, data da assinatura digital.   Raimundo Ramonilson Carneiro Bezerra Juiz de Direito