TJCE - 3001256-69.2021.8.06.0220

 ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA  5ª Turma Recursal Provisória  Nº PROCESSO: 3001256-69.2021.8.06.0220 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL RECORRENTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A e outros RECORRIDO: JOSE GERARDO NEVES RIOS NETO    EMENTA: ACÓRDÃO:Acordam os membros da 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais Cíveis e Criminais do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, tomar conhecimento do Recurso Inominado, para NEGAR-LHE provimento. RELATÓRIO: VOTO: SÚMULA DE JULGAMENTO (ART. 46 DA LEI Nº 9.099/95)   RECURSO INOMINADO.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO CUMULADO COM DANOS MORAIS.

RECUSA DO PLANO DE SAÚDE DE COBERTURA E COBRANÇA POR INTERNAÇÃO E PROCEDIMENTOS. SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS AUTORAIS.

RECURSO DAS PROMOVIDAS.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANOS DE SAÚDE.

ALEGAÇÃO DE DOENÇA PREEXISTENTE E DE PERÍODO DE CARÊNCIA NÃO CUMPRIDOS. AUSÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE DIAGNÓSTICO PRÉVIO.

INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

CARÊNCIA DE 24 HORAS.

COBRANÇA INDEVIDA. ATO ILÍCITO.

RESPONSABILIDADE OBJETIVA.

INSCRIÇÃO EM ÓRGÃOS DE CADASTRO DE INADIMPLENTES APÓS NÃO PAGAMENTO DE DÉBITO EXIGIDO. FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS. DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO.

QUANTUM COMPATÍVEL COM A EXTENSÃO DO DANO.

RETIFICAÇÃO DOS ÍNDICES APLICADOS AOS CONSECTÁRIOS LEGAIS DE OFÍCIO.

MATÉRIA DE ORDEM PÚBLICA. RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.       R E L A T Ó R I O     01. JOSE GERARDO NEVES RIOS NETO ingressou com AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DE DÉBITO CUMULADO COM DANOS MORAIS em face da ULTRA SOM SERVIÇOS MÉDICOS S/A e HAPVIDA - PARTICIPAÇÕESS E INVESTIMENTOS LTDA, arguindo o recorrido em sua peça inicial que seu filho, de apenas dois anos de idade à época dos fatos, necessitou de internação e de tratamento de saúde, em 20/03/2019, decorrente de diagnóstico de pneumonia, sob pena de risco de morte devido à situação grave que o acometia.     02.

Relatou então que, em suma, a empresa operadora de plano de saúde demandada negou a cobertura, mesmo com o contrato entre as partes celebrado em 12/03/20219, e exigiu pagamento das quantias de R$ 6.000,00 (seis mil reais), e posteriormente de R$ 13.534,91 (treze mil quinhentos e trinta e quatro reais e noventa e um centavos), em contexto de pressão psicológica ao autor, tendo em vista a situação grave de seu filho.

Assim, afirma que, inicialmente, conseguiu pagar de forma parcelada o valor inicial de R$ 6.000,00 (seis mil reais), mas não conseguiu pagar a segunda cobrança, após a realização do procedimento, tendo o seu nome sido inscrito nos órgãos de proteção ao crédito.

Por fim, cita ainda que sequer lhe foi oferecida a possibilidade de transferência para o SUS, opção existente em contrato.    03.

Diante disso, ajuizou a presente ação requerendo a declaração de inexigibilidade da cobrança efetuada, retirada do seu nome dos órgãos de proteção ao crédito, bem como a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.     04.

Em sua contestação (id 4098544), as recorrentes alegaram a necessidade de cumprimento de carência de 180 (cento e oitenta) dias, a má-fé do segurado por doença preexistente, além de que foi oferecida a possibilidade de transferência para o SUS e que o promovente optou pelo serviço privado oferecido, razão pela qual a cobrança seria devida.     05.

Em sentença (id 4098584), foram os pedidos iniciais foram julgados parcialmente procedentes, para declarar a inexistência do débito imputado, com retirada do nome do autor dos órgãos de proteção ao crédito, além de condenação das empresas promovidas, solidariamente, ao pagamento da quantia de R$ 3.000,00 (três mil reais) a título de reparação por danos morais.     06.

Inconformada com o teor do julgado, interpuseram as partes rés o presente recurso inominado (id 4098587), requerendo a reforma da sentença para afastar as condenações impostas sob o fundamento de doença preexistente e de inexistência de ato ilícito.     V O T O     07.

Presentes os requisitos de admissibilidade dispostos no artigo 42 (tempesti-vidade) e 54, parágrafo único (preparo) da Lei nº 9.099/95, conheço do Recurso Inominado.     08.

A priori, importar afirmar que a relação tratada entre as partes possui cunho consumerista, incidindo a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento que já está pacificado no Superior Tribunal de Justiça na súmula nº. 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.    09.

Nessa esteira, tem-se que a responsabilidade civil dos fornecedoras é objetiva, com base na teoria do risco, ou seja, as operadoras de planos de saúde devem responder pelos defeitos resultantes do negócio independentemente de comprovação de culpa, exigindo-se apenas a demonstração da conduta, do nexo causal e do resultado danoso ao consumidor.       10.

No presente caso, a controvérsia recursal cinge-se a averiguar se os atos praticados são lícitos ou ilícitos.

Em outras palavras, se a cobrança realizada para o tratamento e internação fornecidos é legítima, assim como, consequentemente, a inscrição em cadastro de inadimplentes.       11.

Inicialmente, tem-se que a parte autora se desincumbiu de seu ônus probatório na medida em que comprovou a relação contratual firmada com a operadora do plano de saúde em 12/03/2019, bem como juntou documento comprobatório que evidencia a inscrição de seu nome nos órgãos de proteção ao crédito em virtude de não pagamento de cobrança exigida pelas promovidas em virtude de internação e tratamento do filho do autor.

Assim, atendeu ao disposto no art. 370, I, do CPC.       12.

As promovidas, diferentemente, não conseguiram comprovar suas alegações recursais, não se desincumbindo do ônus processual que lhes competia nos termos do art. 370, II, do diploma legislativo processual civil.

Explica-se.      13. É que as recorrentes sustentaram ser devida a cobrança, tendo em vista que a parte autora só possuía 3 (três) dias de plano de saúde quando seu filho necessitou da internação e dos tratamentos necessários para o caso.       14.

Ocorre que os planos de saúde não podem se recusar a custear ou realizar cobranças por procedimentos de emergência, em caso de enfermidade grave, que comprometa a vida do segurado, alegando a previsão da fase de carência, devendo arcar com as despesas médico-hospitalares, decorrentes do tratamento prescrito, sendo considerada abusiva a negativa, por parte da operadora, através de cláusula contratual ou mediante de ato comissivo que, tacitamente, exprima a sua rejeição.       15.

Repise-se que, diante da situação de emergência, com risco de lesões irreparáveis, inclusive a ocorrência de óbito, torna-se obrigatória a cobertura de atendimento médico, o qual deve abranger todos os procedimentos necessários ao afastamento do quadro de perigo, sem limites de tratamento ou de tempo de internação.       16.

Nesses casos, o prazo de carência cede à emergência, conforme preconizado pela legislação (Lei nº 9.656/98), que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, in verbis:     Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: (Redação dada pela Lei nº 11.935, de 2009)   I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.(Redação dada pela Lei 11.935, de 2009);     II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional (Redação dada pela Lei 11.935, de 2009);     III - de planejamento familiar (Redação dada pela Lei 11.935, de 2009).       17.

Nesse sentido, tem-se o entendimento sumulado do STJ que preceitua:     "A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação." (Súmula 597 do STJ)      18.

Dessa forma, a tese de que não havia cumprido os 180 (cento e oitenta) dias de carência merece ser superada, em razão do entendimento pacificado acima exposto.       19.

Ademais, as promovidas sustentam ainda que a doença de pneumonia diagnosticada era preexistente à celebração do contrato em apreço.

Assim, aduzem que, embora a necessidade de internação tenha surgido a partir do dia 15/03/2019, o diagnóstico da doença é anterior à data de início do contrato, qual seja: 12/03/2019.       20.

Ocorre que aludida argumentação não merece prosperar.

Isso porque as recorrentes NÃO juntaram qualquer comprovação de que, nos termos da súmula 609 do STJ, houve exigência de documentos médicos prévios à contratação, tampouco que existiu má-fé do segurado.

Vejamos:     Súmula 609-STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.      21.

Relevante pontuar que, embora o filho do promovente apresentasse quadro de febre anterior à contratação, conforme comprovado por prontuário médico, que indicou a existência de sintomas, não há comprovação de que doença pulmonar crônica preexistente já havia sido diagnosticada, tampouco de que o autor soubesse que o quadro evoluiria para uma gravidade que necessitasse de internação e dos tratamentos ofertados por semanas.       22.

Assim, não é razoável exigir do autor, consumidor, em posição de vulnerabilidade técnica e científica na relação, conhecimentos especializados para um diagnóstico e prognóstico médicos quando as próprias promovidas, dotadas de todo o aparato para tanto, sequer exigiram os exames médicos nos termos do entendimento sumulado do STJ, firmando, deliberadamente, contrato com o consumidor, que passou a nutrir expectativa de que poderia utilizar o serviço quando necessitasse, especialmente em casos de urgência/emergência, tendo em vista que o ordenamento jurídico assegura a cobertura, nesses casos, após o prazo máximo de 24 horas da contratação, não havendo falar em outro prazo mais elastecido.      23.

Diante disso, não estando comprovada a má-fé do segurado, bem como não tendo sido exigidos documentos médicos prévios para análise no momento da celebração do contrato, é ILÍCITA a recusa de cobertura, bem como a cobrança realizada e, consequentemente, a inscrição em cadastro de inadimplente.     24.

Por fim, não há falar na limitação de 12 (doze) horas de cobertura pretendida pelas promovidas no recurso. É pacífico na jurisprudência pátria que referida limitação é ilegal para os casos de plano hospitalar.

Vejamos:     "4.

Ocorrendo atendimento de urgência ou emergência durante o prazo de carência na modalidade de plano hospitalar, hipótese dos autos, inexiste limitação de cobertura para as primeiras 12 horas do atendimento, devendo ser garantida cobertura inclusive quando evoluir a internação do paciente desde que 'sejam necessários à preservação da vida, órgãos e funções', de acordo com o art. 3º da Resolução n° 13/98 do Conselho De Saúde Suplementar - CONSU. 4.1.

Descabido pretender impedir a garantia ou restringir a cobertura para internação durante o atendimento de urgência ou emergência na hipótese retratada nos autos, nos termos da Súmula n° 302 do STJ."  Acórdão 1956686, 0701910-94.2024.8.07.0006, Relator(a): JOÃO EGMONT, 2ª TURMA CÍVEL, data de julgamento: 11/12/2024, publicado no DJe: 21/01/2025. (grifo nosso)    Súmula 302-STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.    25.

Portanto, as promovidas praticaram ato ilícito que ocasionaram danos ao consumidor, devendo responder, objetivamente, nos termos do art. 14 do Código de Defesa do Consumidor, pela reparação dos danos causados. Diante da situação narrada, considero cabível a condenação por danos morais.

A negativa da cobertura para realização de exames, bem como as cobranças exorbitantes, configura falha na prestação do serviço que suplanta o mero aborrecimento e tipifica o ato ilícito passível de indenização extrapatrimonial.

Especialmente em momentos de angústia, como no caso dos autos, o consumidor é a parte mais frágil da relação, momento que não pode ser lesado dessa forma.    26.

Assim, são inegáveis o sofrimento e a angústia causados à parte autora, sentimentos estes que ultrapassam o mero dissabor e ensejam a reparação por danos morais.

Tem-se por certo que o objetivo do contrato de seguro de plano de saúde é justamente assegurar ao consumidor a plenitude de sua saúde e integridade física, o que não ocorreu no caso em apreço.     27.

Outrossim, importante ainda citar que, nas negativas de cobertura por planos de saúde, o Superior Tribunal de Justiça entende que o dano moral é denominado de dano in re ipsa.

Isso significa que basta a demonstração da quebra contratual, sem necessidade de comprovação do prejuízo.     "A recusa indevida da operadora de plano de saúde à cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, dá origem ao dever de reparar o dano moral in re ipsa, consistente no agravamento do estado de aflição e angústia do paciente", conforme decidiu a Terceira Turma ao julgar o AgRg no AREsp 702266.      28.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático-pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestimulo à conduta lesiva.      29.

Por fim, a indenização por dano moral deve, ainda, obedecer aos princípios da proporcionalidade (intensidade do dano, da culpa, dos transtornos), da exemplaridade (desestimulo à conduta) e da razoabilidade (adequação e modicidade).     30.

Para a fixação do quantum, o juiz não pode perder de vista os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, evitando enriquecimento ilícito da recorrente, como também, tornar inócua a condenação.

Neste ponto, entendo que o valor fixado, R$ 3.000,00 (três mil reais), em sentença se mostra adequado.    31.

Procedo somente à retificação, de ofício, dos índices fixados para os consectários legais, estabelecendo que, a partir de 1º de setembro de 2024, a correção monetária deverá ser calculada exclusivamente com base no IPCA, desde o arbitramento (Súmula 362 do STJ), nos termos do art. 389, parágrafo único, do Código Civil, em observância à Lei n° 14.905/2024, enquanto os juros de mora serão calculados com base na taxa legal equivalente à taxa SELIC, deduzida do IPCA, conforme previsto no art. 406, § 1º, do Código Civil, desde a data da citação; Para o período anterior a essa data (até 31/08/2024), deverão ser aplicados os índices adotados pela contadoria do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará (TJCE) para "condenações cíveis em geral" (juros de mora simples de 1% ao mês e correção pelo INPC) também a partir dos termos iniciais fixados acima para cada consectário legal.    32.

Dessa maneira, os argumentos trazidos a exame pela recorrente não permitem reformar a sentença, razão pela qual a mantenho em todos os seus termos.    33.

Ante o exposto CONHEÇO do recurso inominado para NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a sentença combatida, retificando-a, de ofício, apenas para fixar os novos índices dos consectários legais aplicados à condenação por danos morais, nos termos anteriormente estabelecidos.    34.

Condeno a parte recorrente vencida ao pagamento das custas legais e honorários advocatícios, estes arbitrados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação, a teor do disposto no artigo 55 da Lei nº 9.099/95.    Fortaleza, data registrada no sistema.    MARCELO WOLNEY A P DE MATOS  Juiz de Direito - Relator         

PROCESSO Nº:3001256-69.2021.8.06.0220 CLASSE: RECURSO INOMINADO CÍVEL (460) ASSUNTO: [Inclusão Indevida em Cadastro de Inadimplentes, Protesto Indevido de Título] PARTE AUTORA: RECORRENTE: HAPVIDA PARTICIPACOES E INVESTIMENTOS S/A e outros PARTE RÉ: RECORRIDO: JOSE GERARDO NEVES RIOS NETO ORGÃO JULGADOR: 2º Gabinete da 5ª Turma Recursal Provisória   CERTIDÃO CERTIFICO, PARA OS DEVIDOS FINS, QUE O PROCESSO SERÁ JULGADO NA PAUTA DA 58ª SESSÃO VIRTUAL DURANTE OS DIAS 19/02/2025 (QUARTA-FEIRA) A 26/02/2025 (QUARTA-FEIRA), NOS MOLDES DO ART. 43 DA RESOLUÇÃO/TRIBUNAL PLENO Nº 01/2019.

Caso o processo não seja julgado, por qualquer motivo, no período acima mencionado, terá seu julgamento adiado para a sessão virtual subsequente, independentemente, de nova intimação.

Ficam as partes, os advogados, Defensoria Pública e Ministério Público cientes e advertidos de que o prazo para recorrer das decisões da Turma Recursal fluirá da data do julgamento, em conformidade com o Enunciado 85 do FONAJE.

Ficam, ainda, as partes, os advogados, a Defensoria Pública e o Ministério Público cientes e advertidos de que os pedidos de sustentação oral e solicitações de julgamento telepresencial deverão ser requeridos, por meio de peticionamento eletrônico nos autos, em até 2 (dois) dias úteis antes da data prevista para início da sessão virtual, nos termos do art. 44, § 1º, da Resolução/Tribunal Pleno nº 01/2019.

Nos termos do art. 55-B, § 4º da Resolução/Tribunal Pleno nº 01/2019, não haverá sustentação oral em restauração de autos, arguição de suspeição ou impedimento, embargos de declaração e conflitos de competência.

Ficam, por fim, as partes, os advogados, a Defensoria Pública e o Ministério Público cientes e advertidos de que o processo com pedido de sustentação oral e solicitação de julgamento telepresencial requerido nos termos do art. 44, § 2º, da Resolução/Tribunal Pleno nº 01/2019 será julgado em sessão futura com data a definir.

O referido é verdade.

Dou fé.

Fortaleza/CE, 10 de fevereiro de 2025 Servidor SEJUD Provimento n.º 2/2021 da CGJ

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ FÓRUM DAS TURMAS RECURSAIS 5ª TURMA RECURSAL DESPACHO.

Vistos em inspeção anual.              Vistos em inspeção, nos termos do artigo 70, inciso I, alínea b, II e III do Código de Normas Judiciais da Corregedoria Geral de Justiça do Ceará - Provimento normativo nº 02/2021. Aguarde-se inclusão em pauta futura a ser certificada nos autos.  Fortaleza, data registrada no sistema.  MARCELO WOLNEY A P DE MATOS Juiz de Direito - Relator