TJCE - 0211652-48.2024.8.06.0001

  PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO PROCESSO Nº: 0211652-48.2024.8.06.0001 APELAÇÃO CÍVEL COMARCA:  FORTALEZA- 33ª VARA CÍVEL APELANTE:  A.F.S.L., REPRESENTADO POR ANDREIA FABIANA DA SILVA APELADA:   CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL - CAMED RELATOR:    DES.

ANTÔNIO ABELARDO BENEVIDES MORAES   EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CUSTEIO/REEMBOLSO DE ATENDIMENTO COM PSICOPEDAGOGO EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

EXCLUSÃO CONTRATUAL.

NÃO COBERTURA.

DANO MORAL AFASTADO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Recurso de apelação contra sentença que julgou improcedentes os pedidos da parte autora, extinguindo o processo com resolução do mérito.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) examinar se há obrigatoriedade, por parte do plano de saúde, de custeio/ressarcimento de tratamento com psicopedagogo em ambiente domiciliar e escolar realizado por profissional não atuante/integrante da área da saúde para paciente diagnosticado com TEA. (ii) verificar se a negativa de custeio/ressarcimento do citado tratamento configura dano moral.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, conforme a Súmula 608 do STJ, o que implica que as cláusulas devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor. 4.

O plano de saúde deve cobrir integralmente as terapias prescritas para o tratamento do TEA, sem limitação de sessões, nos termos da Resolução Normativa ANS nº 465/2021. 5.

Contudo, a operadora de saúde não está obrigada a fornecer psicopedagogo para atendimento em ambiente domiciliar e/ou escolar, pois esse serviço não integra a cobertura obrigatória dos planos de saúde.

Precedente do Superior Tribunal de Justiça e deste Ente Fracionário. 6.

A negativa de custeio/ressarcimento de tratamento com psicopedagogo em ambiente domiciliar e escolar não configura dano moral, haja vista a sua natureza educacional, excluindo esse serviço do amparo obrigatório do plano de saúde.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Apelação conhecida e não provida.   Tese de julgamento: "1.

A operadora de plano de saúde não está obrigada a cobrir o tratamento com psicopedagogo em ambiente domiciliar e escolar, salvo previsão contratual expressa. 2.

A negativa de custeio/ressarcimento não configura dano moral, pois esse serviço não integra a cobertura obrigatória."   _____________   Dispositivos relevantes citados: CDC, 2º, 3º e 54; CPC, art. 85, §11 e Resolução Normativa ANS nº 465/2021.   Jurisprudência relevante citada: STJ - Súmula n° 608, REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, REsp n. 2.197.387, Ministro Antônio Carlos Ferreira, AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma e AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi; TJCE - Agravo de Instrumento - 0630490-74.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, APELAÇÃO CÍVEL - 02025632720228060112, Relator: Des.

EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE e Apelação Cível - 0282941-12.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador Des.

FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO.                        ACÓRDÃO   ACORDA a PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por uma de suas turmas julgadoras, à unanimidade, em conhecer do recurso de apelação, mas para negar-lhe provimento, nos termos do voto do relator, parte deste.   Fortaleza, data do sistema.   Antônio Abelardo Benevides    Desembargador Relator             RELATÓRIO   Trata-se de recurso de apelação interposto por A.F.S.L., representado por Andreia Fabiana da Silva, que se insurge contra a sentença de Id.20273062, proferida pelo Juízo da 33ª Vara da Comarca de Fortaleza, que julgou improcedentes os pedidos da parte autora, extinguindo o processo com resolução do mérito.

Inconformado, a parte apelante recorre (Id.20273064), informando que a sentença julgou improcedente o pedido de reembolso das despesas com psicopedagogia, fundamentando que a negativa da ré seria legítima, pois não se tratava da terapia em si, mas da ausência de formação na área da saúde por parte do profissional que presta o serviço.

Defende que o neuropediatra prescreveu que o requerente fizesse acompanhamento contínuo com um profissional psicopedagogo, associando sessões com a metodologia TEACCH, 2 sessões por semana, de no mínimo 45 minutos cada.

Pontua que o Psicopedagogo que acompanha o menor impúbere é profissional qualificado, possui pós-graduação em psicopedagogia pela Universidade de Pernambuco (UPE), com grade em psicologia da aprendizagem e psicopedagogia, além de em avaliação psicopedagógica; possui Curso de Intervenção em Autismo e Princípios do Modelo TEACCH, pela CCS - Central de Cursos em Saúde; e Capacitação em ABA e estratégias Naturalísticas pelo Instituto Singular.

Tendo, portanto, suporte clínico ou institucional no desenvolvimento da aprendizagem e potencial cognitivo, o qual está apto para acompanhar e auxiliar no desenvolvimento da criança, sendo imprescindível para o seu tratamento, bem como o tratamento foi prescrito por profissional da saúde.

Aduz, por fim, que não há o que se falar em "não ser profissional da área da saúde", o tratamento deve ser coberto ou reembolsado independentemente da graduação do profissional, pois o rol da ANS não é taxativo, bem como existe indicação do tratamento por profissional neuropediatra.

Salienta que a Lei 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura o direito ao acesso a terapias multidisciplinares essenciais ao desenvolvimento do paciente.

Além disso, a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, determina a cobertura dos tratamentos necessários à saúde do beneficiário.

Destaca, por fim, que a negativa de cobertura, além de ilegal, ocasionou sofrimento e angústia aos pais da criança, que foram compelidos a arcar com os custos do tratamento.

O dano moral decorre da frustração da esperança legítima no cumprimento contratual e do abalo psicológico causado pela negativa injustificada do plano.

Assim, requereu o provimento do apelo para que seja reformada a sentença recorrida, no sentido de acolher o pedido inicial do apelante, condenando a parte apelada a efetuar o reembolso das consultas com psicopedagogo, inclusive aquelas efetuadas no curso do processo, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Contrarrazões acostadas em Id. 20273074, peça em que a recorrida defende que o custeio da terapia foi negado sob o argumento de que o profissional responsável pelo serviço não pertence à área da saúde, portanto o dever de reembolso [e cabível quando se tratar de profissionais de saúde, o que não é o enquadramento do caso em referência.

Argumenta que a recorrente em nenhum momento demonstrou perturbação moral própria à imputação do dever de indenizar, vez que indica genericamente a ocorrência de abalo à sua índole, isto é, sem demonstrar de forma concreta como teria maculado de forma expressiva sua esfera moral.

Alega, por fim, que diferente das operadoras de planos de saúde com fins lucrativos, não se aplica o CDC à relação entre os demandantes, razão pela qual não merece guarida o pleito autoral, não cabendo a reforma da sentença.

Em manifestação de Id.24473570, a Procuradoria-Geral de Justiça opina pelo desprovimento do apelo, defendendo que é inquestionável a obrigatoriedade da promovida fornecer os tratamentos prescritos ao autor, que deve ser realizado junto à sua rede credenciada e por profissionais da área de saúde os quais possuem a competência demandada para desempenhar o atendimento multidisciplinar indicada ao autor.   É o relatório, no essencial.   VOTO   Presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do presente apelo.

O cerne da controvérsia reside em analisar se há obrigatoriedade, por parte do plano de saúde, de custeio/ressarcimento de tratamento com psicopedagogo em ambiente domiciliar e escolar realizado por profissional não atuante/integrante da área da saúde para paciente diagnosticado com TEA, bem como verificar se a negativa de custeio/ressarcimento do citado tratamento configura dano moral.

De início, destaca-se que estamos diante de relação consumerista, uma vez que as partes se encaixam na disciplina dos conceitos descritos nos arts. 2º e 3º do CDC1, além de se amoldar aos ditames do enunciado n° 608 da súmula da jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

Logo, o plano de saúde firmado tem natureza de contrato de adesão, uma vez que apresentadas as cláusulas de forma unilateral pela prestadora de serviços, sendo aceita pelo consumidor sem qualquer discussão a seu respeito (art. 54, do CDC2).

Pois bem.

Superadas as questões preliminares, prossigo.   Do custeio/ressarcimento de tratamento com psicopedagogia para TEA em ambiente escolar ou domiciliar: Haja vista que o Transtorno do Espectro Autista (TEA) é um transtorno multifatorial, o seu tratamento ocorre de forma multidisciplinar, no qual engloba profissionais como: psicólogo, psicopedagogo, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, psicomotricista, fonoaudiólogo, nutricionista, acompanhante terapêutico e analista do comportamento, dependendo das necessidades do paciente e de cada nível de autismo.

A psicopedagogia, nesse cenário, surge da necessidade de um profissional que pudesse auxiliar os ambientes escolar e familiar, com o objetivo de mediar e integrar melhor as pessoas diagnosticadas com o citado transtorno em seu processo de aprendizagem.

Para melhor compreensão, cito a definição da Associação Brasileira de Psicopedagogia (ABPp): "Um campo de atuação em Educação e Saúde que se ocupa do processo de aprendizagem considerando o sujeito, a família, a escola, a sociedade e o contexto sócio histórico, utilizando procedimentos próprios, fundamentados em diferentes referenciais teóricos.3 (destaquei) Nessa perspectiva, o psicopedagogo é um profissional especializado em processos de aprendizagem, atuando na identificação, avaliação e intervenção em dificuldades relacionadas à aquisição de conhecimentos.

Eles utilizam saberes das ciências sociais, tais como: psicologia, pedagogia, buscando compreender como as pessoas autistas aprendem.

Portanto, as sessões de psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de TEA, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino, conforme a jurisprudência mais recente da Corte Superior e desta Corte de Justiça.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C COMPENSAÇÃO POR DANO MORAL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

FUNDAMENTAÇÃO DEFICIENTE.

SÚM. 284/STF.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚM. 282/STF.

VIOLAÇÃO DE DISPOSITIVO CONSTITUCIONAL.

NÃO CABIMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO PORTADOR DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

PRESCRIÇÃO DE TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

EQUOTRAPIA E MUSICOTERAPIA.

COBERTURA DEVIDA.

DIVERGÊNCIA JURISPRUDENCIAL.

ANÁLISE PREJUDICADA. 1.

Ação de obrigação de fazer c/c compensação por dano moral ajuizada em 21/10/2021, da qual foram extraídos os presentes recursos especiais, interpostos em 05/09/2022 e 28/10/2022, e conclusos ao gabinete em 25/04/2023. 2 O propósito dos recursos especiais é decidir sobre o dever de cobertura, pela operadora do plano de saúde, de sessões de psicopedagogia, equoterapia e musicoterapia prescritos pelo médico assistente para o tratamento de menor portador de transtorno do espectro autista, além da configuração do dano moral. 3.

Os argumentos invocados pela recorrente não demonstram, efetivamente, em que consistiriam os vícios do acórdão recorrido, sobre os quais deveria ter se pronunciado o Tribunal de origem, e sua respectiva relevância para a solução da controvérsia, a justificar a anulação do acórdão por negativa de prestação jurisdicional (súmula 284/STF). 4.

A ausência de decisão acerca dos argumentos invocados pelo recorrente em seu recurso especial quanto à violação dos dispositivos legais impede o conhecimento do recurso especial (súmula 282/STF). 5.

A interposição de recurso especial não é cabível para alegar violação de dispositivo constitucional ou de qualquer ato normativo que não se enquadre no conceito de lei federal, conforme disposto no art. 105, III, "a" da CF/88. 6.

Embora fixando a tese quanto à taxatividade, em regra, do rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, a Segunda Seção negou provimento ao EREsp 1.889.704/SP da operadora do plano de saúde, para manter acórdão da Terceira Turma que concluiu ser abusiva a recusa de cobertura de sessões de terapias especializadas prescritas para o tratamento de transtorno do espectro autista (TEA). 7.

Especificamente quanto à psicopedagogia, a despeito da ausência de regulamentação legal, a atuação do psicopedagogo é reconhecida como ocupação pelo Ministério do Trabalho, sob o código 2394-25 da Classificação Brasileira de Ocupações - CBO (família dos programadores, avaliadores e orientadores de ensino) e é também considerada especialidade da psicologia (Resolução nº 14/2000 do Conselho Federal de Psicologia). 8.

A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino. 9.

A Terceira Turma consolidou o entendimento de que, sendo a equoterapia e a musicoterapia métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência, hão de ser tidas como de cobertura obrigatória pelas operadoras de planos de saúde para os beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles o transtorno do espectro autista. 10.

Em virtude do exame do mérito, por meio do qual foram rejeitadas as teses sustentadas pelos recorrentes, fica prejudicada a análise da divergência jurisprudencial. 11.

Recursos especiais conhecidos em parte e, nessa extensão, parcialmente providos.4 (destaquei) APELAÇÃO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.

PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO MULTIDISCPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. 1.

Julgamento de parcial procedência do pedido inicial para compelir a ré a providenciar a cobertura dos tratamentos prescritos ao infante.

Irresignação da requerida.

Manutenção do decisum por esta C.

Câmara.

Acolhimento do Recurso Especial interposto pela requerida, para novo julgamento do recurso à luz das teses estabelecidas nos EResps n. 1.886.929/SP e n. 1.889.704/SP. 2.

Preliminar de cerceamento de defesa afastada.

Prova documental acostada aos autos que comprova sobejamente o fato constitutivo do direito da parte autora, de modo que era despicienda a remessa dos autos ao NAT-Jus. 3.

Aplicação ao caso da legislação consumerista.

Inteligência da Súmula n° 608 do E.

STJ.

Imprescindibilidade do tratamento multidisciplinar demonstrada pela prescrição médica.

Impossibilidade de recusa das terapias prescritas sob o argumento de que elas não constam do rol da ANS.

Ressalva no tocante à psicopedagogia, que deve ser administrada por psicólogo e fora do ambiente escolar. 4.

Taxatividade do mencionado rol afastada pela Lei n° 14.454/22 e pela Resolução Normativa n° 539/2022 da ANS.

Abusividade da recusa bem reconhecida.

Inteligência da Súmula n° 102 deste E.

TJSP.

Resolução Normativa n° 541/2022 da ANS que alterou os procedimentos referentes aos atendimentos com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas e excluiu a limitação quanto ao número de sessões pelas operadoras de planos de saúde.

Precedentes. 4.

Disponibilização de acompanhante terapêutico ou psicólogo para atendimento do autor na escola.

Assistência que extrapola o escopo do contrato de saúde firmado pelas partes.

Ausência do dever de cobertura.

Precedentes do E.

Superior Tribunal de Justiça e desta C.

Câmara. 5.

Recurso parcialmente provido.5(destaquei) DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

CUSTEIO PELA OPERADORA DE SAÚDE DAS TERAPIAS INDICADAS PELA MÉDICA ASSISTENTE, SEM LIMITE DO NÚMERO DE SESSÕES, EM AMBIENTE CLÍNICO.

NECESSIDADE DE APRESENTAÇÃO DE RELATÓRIOS MÉDICOS PERIÓDICOS.

DECISÃO REFORMADA.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de instrumento objetivando a modificação de decisão interlocutória que concedeu a tutela de urgência postulada pela parte autora.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em saber se a parte agravada se desincumbiu do ônus de demonstrar a presença dos requisitos legais que autorizam a concessão da medida de antecipada de urgência pelo juízo de primeira instância.

III.

Razões de decidir 3.

A parte autora, ora agravada, fora diagnosticada com Transtorno do Espectro do Autismo, nível 2 de suportem, tendo a médica assistente prescrito a realização de tratamento multidisciplinar composto por Psicologia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade Relacional, Terapia Nutricional e Neuropsicopedagogia com profissionais especializados. 4.

Nos termos da RN nº 465/2021 da ANS e da RN nº 541/2022 da ANS, é garantido aos beneficiários do plano de saúde número ilimitado de sessões com fisioterapeutas, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos, o que, no caso de pacientes portadores de transtornos globais do desenvolvimento, se soma à prerrogativa do profissional de saúde de indicar a conduta mais adequada da prática clínica, conforme sua preferência, aprendizagem, segurança e habilidades profissionais. 5.

Embora o relatório médico não deixe clara a indicação de Acompanhante Terapêutico ao paciente, serviço ao qual não se reconhece a obrigatoriedade de custeio pela Operadora de Saúde, convém destacar a não demonstração da existência de previsão contratual para cobertura de psicologia em regime domiciliar ou "no ambiente natural" do paciente, de que o atendimento postulado configura substituição à internação hospitalar ou a impossibilidade de se dirigir até profissional credenciado pelo plano de saúde. 6.

A parte agravada se desincumbiu do ônus de demonstrar a presença dos requisitos para a concessão parcial da tutela, cabendo à Operadora de Saúde custear ao paciente o tratamento multidisciplinar, sem limite do número de sessões, a ser realizado em ambiente clínico junto à rede credenciada, sendo devida a apresentação de relatórios médicos periódicos de modo a justificar a continuidade do tratamento.

IV.

Dispositivo 7.

Recurso conhecido e parcialmente provido.6 (destaquei) EMENTA: CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

NEGATIVA DE COBERTURA CORRETA.

PRECEDENTE DESTE COLEGIADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I CASO EM EXAME: Cuida-se de apelação cível contra sentença que julgou IMPROCEDENTE o pedido para obrigar a operadora ré ao custeio do tratamento junto ao Centro Integrado Aprender, que atualmente não faz parte da rede credenciada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: I - Possibilidade de cobertura de tratamento fora da rede credenciada.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 1.

No caso dos autos, a operadora de plano de saúde não negou a cobertura do tratamento, porquanto disponibilizou profissionais e clínicas na rede credenciada aptas a prestá-lo. 2.

A livre escolha do paciente por uma clínica não conveniada específica configura contratação particular, sem obrigatoriedade de custeio pela operadora do plano. 3.

A jurisprudência deste col.

Colegiado reafirma a impossibilidade de impor à operadora de saúde a cobertura fora da rede credenciada quando há oferta suficiente de atendimento, como é o caso dos autos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: Recurso conhecido e desprovido.7(destaquei) Analisando os autos processuais, observa-se que o psicopedagogo que acompanha a parte apelante possui pós-graduação em psicopedagogia pela Universidade de Pernambuco (UPE), com grade em psicologia da aprendizagem e psicopedagogia, além de em avaliação psicopedagógica; possui Curso de Intervenção em Autismo e Princípios do Modelo TEACCH, pela CCS - Central de Cursos em Saúde; e Capacitação em ABA e estratégias Naturalísticas pelo Instituto Singular, conforme informado em Id.20273064.

Logo, trata-se de um profissional não atuante na área da saúde, indo além das responsabilidades típicas do plano de saúde o custeio/ressarcimento de tratamento realizado por profissional do ensino em ambiente escolar e/ou domiciliar, pois é considerado intervenção fora do âmbito da saúde, de modo que não possui cobertura obrigatória.

Não obstante se reconheça a obrigação do plano de saúde de arcar com os tratamentos e terapias prescritos pelo Médico Assistente do paciente diagnosticado com TEA, não podendo estabelecer qual o tipo de terapia adequada para alcançar a cura ou o tratamento, conforme a Resolução Normativa ANS nº 465/2021, complementada pela RN nº 469/2021, não é plausível obrigá-lo a custear serviços que fogem da finalidade do contrato de plano de saúde, como é o caso do profissional psicopedagogo em ambiente domiciliar e/ou escolar, por se tratar de atividade de natureza pedagógica.

Destaca-se, por sua vez, o entendimento desta 1ª Câmara de Direito Privado, que confirmam a compreensão jurisprudencial acerca da ausência de obrigação de cobertura para serviços em regime domiciliar/escolar não previstos contratualmente.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

MÉTODO ABA.

AMBIENTE DOMICILIAR E/OU ESCOLAR.

ASSISTENTE TERAPÊUTICO.

AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE LEGAL.

ROL DA ANS.

EXCLUSÕES CONTRATUAIS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Recurso de apelação pleiteando a reforma da decisão para impor à operadora de saúde a obrigação de custear o tratamento solicitado.

II.

Questão em discussão 2.

A controvérsia apresenta as seguintes questões: (i) saber se houve nulidade na sentença por ausência de análise do pedido alternativo; (ii) a obrigatoriedade da operadora de plano de saúde em custear o tratamento do TEA pelo método ABA, em ambiente domiciliar e/ou escolar, com a inclusão de assistente terapêutico.

III.

Razões de decidir 3.

Não se verifica nulidade na sentença recorrida, que enfrentou de forma suficiente os fundamentos essenciais do pedido, atendendo ao disposto no art. 489, §1º, do CPC, especialmente quanto à análise dos argumentos relevantes apresentados pela parte autora.

Preliminar rejeitada. 4.

A parte autora trouxe em sua apelação elementos direcionados à desconstrução da lógica adotada pelo juízo a quo, demonstrando a suposta incorreção em seu entendimento.

Isto posto, do exame sistemático da sentença e das razões do recurso tem-se a presença dos requisitos formais legalmente previstos no art. 1.010, II e III, do CPC.

Preliminar rejeitada 5.

Em relação ao mérito, a cobertura de serviços prestados por planos de saúde segue as disposições da Lei nº 9.656/98, que delimita os tratamentos obrigatórios, bem como as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que regulam o setor. 6.

O rol de procedimentos da ANS é taxativo em regra, mas comporta exceções em situações de comprovada necessidade médica, desde que respaldadas em critérios técnicos.

Contudo, o atendimento domiciliar e/ou escolar e o acompanhamento por assistente terapêutico são excluídos do âmbito obrigatório, salvo previsão contratual específica ou em substituição à internação hospitalar, conforme a Resolução Normativa nº 469/2021 da ANS e precedentes judiciais. 7.

No caso concreto, embora o método ABA esteja incluído na cobertura obrigatória pelos planos de saúde para tratamento de pacientes com TEA, não há previsão contratual ou obrigação normativa que imponha o custeio em ambiente domiciliar e/ou escolar ou o atendimento por assistente terapêutico. 8.

Precedentes do STJ e deste Tribunal confirmam a ausência de obrigação de cobertura para serviços em regime domiciliar/escolar não previstos contratualmente, sobretudo quando não há comprovação de impossibilidade de locomoção ou necessidade de substituição à internação hospitalar.

IV.

Dispositivo e tese 9.

Recurso conhecido e desprovida.

Tese de julgamento: "A obrigatoriedade de cobertura de tratamento pelo método ABA para portadores de TEA pelos planos de saúde não abrange atendimentos domiciliares ou escolares, nem o acompanhamento por assistente terapêutico, salvo previsão contratual ou substituição à internação hospitalar." 8 (destaquei) Ademais, informo que tenho ciência que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu submeter os Recursos Especiais 2.153.672 e 2.167.050, de relatoria do ministro Antônio Carlos Ferreira, ao julgamento sob o rito dos repetitivos, cuja controvérsia, cadastrada na base de dados do STJ como Tema 1.295, diz respeito à "possibilidade ou não de o plano de saúde limitar ou recusar a cobertura de terapia multidisciplinar prescrita ao paciente com transtorno global do desenvolvimento".

Nesse sentido, o colegiado determinou a suspensão dos recursos especiais ou agravos em recurso especial que tratem da mesma controvérsia, em segunda instância ou no STJ, o que não é o caso dos autos.   Do dano moral: É sabido que para a configuração de dano moral torna-se essencial a comprovação dos seguintes requisitos: a conduta ilícita (ação ou omissão), o nexo de causalidade e o dano ou prejuízo imaterial.

Inexistentes tais elementos, não há que se falar em indenização.

Acerca do dano moral, trago lições do doutrinador Carlos Roberto Gonçalves9: "O inadimplemento do contrato causa, em regra, dano ao contraente pontual.

Este pode ser material (patrimonial), por atingir e diminuir o patrimônio do lesado, ou simplesmente moral (extrapatrimonial), ou seja, sem repercussão na órbita financeira deste.

O Código Civil ora usa a expressão dano, ora prejuízo, ora, ainda, perdas e danos."(destaquei) O STJ10 tem entendimento consolidado no sentido de que "a recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada enseja reparação por dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia do beneficiário" Nessas circunstâncias, observando o caderno processual, verifica-se que não há a configuração de conduta ilícita cometida pelo plano de saúde, haja vista que, em sua rede credenciada, é disponibilizado o tratamento almejado pela parte autora, portanto, ofertada a prestação do serviço, não ocorrendo a recusa indevida ou injustificada que enseja a reparação por dano moral.

Vejamos a cobertura contratual (Id. 20273000): "3.2.

A cobertura ambulatorial compreende: (...) IV) Cobertura de consulta ou sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo de acordo com o estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; V) Cobertura de psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderá ser realizada tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;" Destaca-se que o objeto da lide não reside na negativa do plano em custear a terapia multidisciplinar de psicopedagogia, e sim na negativa do custeio/ressarcimento do tratamento realizado por profissional não atuante/integrante da área da saúde, conforme entendeu o Magistrado de Primeiro Grau (Id.20273062). "Vale salientar novamente que o Demandado não negou a terapia de psicopedagogia; na verdade se nega a custear a terapia realizada por profissional de educação, o que como bem visto é aceito.

Assim, levando em consideração que a sustentação dos pedidos iniciais se apoia na prestação de serviços por um profissional da educação, o reclamo não deve prosperar." (destaquei) Saliento que, conforme o STJ, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde fora da rede credenciada somente é admitido em situações excepcionais, tais como: casos de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COMPENSAÇÃO POR DANOS MORAIS.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

EXCEPCIONALIDADE.

CABIMENTO.

REEXAME INADMISSIBILIDADE.

DE FATOS PREQUESTIONAMENTO.

E PROVAS.

AUSÊNCIA.

SÚMULA 282/STF.

DANOS MORAIS.

REVISÃO DE VALOR.

SÚMULA 7/STJ. 1.

Ação de obrigação de fazer cumulada com compensação por danos morais, ajuizada em razão de negativa de custeio de internação domiciliar "home care". 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 3.

O reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento, e, nessas circunstâncias, poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde. 4.

Distinguem-se, da hipótese tratada na orientação jurisprudencial sobre o reembolso nos limites do contrato, as situações em que se caracteriza a inexecução do contrato pela operadora, causadora de danos materiais ao beneficiário, a ensejar o direito ao reembolso integral das despesas realizadas por este.

Precedentes. 5.

O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 6.

A ausência de decisão acerca dos dispositivos legais indicados como violados impede o conhecimento do recurso especial. 7.

A revisão da compensação por danos morais só é viável em recurso especial quando o valor fixado for exorbitante ou ínfimo.

Salvo essas hipóteses, incide a Súmula 7/STJ, impedindo o conhecimento do recurso. 8.

Agravo interno não provido.11 (destaquei) Ressalte-se, por fim, o entendimento da PGJ em parecer de Id.24473570: "EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO DE DANO MORAL COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPATÓRIA.

PLEITO DO PACIENTE PELA REFORMA DA SENTENÇA PARA OBRIGAR A OPERADORA DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DE PSICOPEDAGOGIA AO INFANTE POR PROFISSIONAL NÃO INTEGRANTE DA ÁREA DE SAÚDE.

IMPROCEDÊNCIA.

TRATAMENTO PRESCRITO E COBERTO PELO PLANO DE SAÚDE POR PROFISSIONAL DA ÁREA DE SAÚDE.

DIREITO A SAÚDE PRESERVADO.

PARECER PELO CONHECIMENTO E IMPROVIMENTO DO RECURSO INTERPOSTO.

In casu, o plano de saúde disponibilizada o tratamento por meio de sua rede credenciada, não podendo-se falar portanto de ausência de prestação do serviço.

Portanto, há de se reconhecer que o acesso ao tratamento prescrito à criança representada foi disponibilizado.

Dessa forma, é inquestionável a obrigatoriedade da Promovida fornecer os tratamentos prescritos ao Autor, que deve ser realizado junto à sua rede credenciada e por profissionais da área de saúde os quais possuem a competência demandada para desempenhar o atendimento multidisciplinar indicada ao autor, não restando condições de prover o recurso aqui posto." (destaquei)   Logo, haja vista que a terapia de psicopedagogia em ambiente domiciliar/escolar possui natureza educacional, e não ao suporte à saúde, entendo que a negativa de custeio/ressarcimento não configura dano moral, evidentemente.

Portanto, impõe-se o não provimento do presente apelo,m em tudo e por tudo.   ISSO POSTO,   conheço da apelação, mas para negar-lhe provimento, mantendo incólume a sentença ora impugnada.

No ensejo, determino a majoração dos honorários advocatícios para o importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), com supedâneo no art. 85, §11, do CPC, mantida suspensa a exigibilidade, tal como decidido na origem. É como voto.   Fortaleza, data do sistema.   Antônio Abelardo Benevides Moraes        Desembargador Relator   1 Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final.

Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. 2 Art. 54.

Contrato de adesão é aquele cujas cláusulas tenham sido aprovadas pela autoridade competente ou estabelecidas unilateralmente pelo fornecedor de produtos ou serviços, sem que o consumidor possa discutir ou modificar substancialmente seu conteúdo. 3 ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSICOPEDAGOGIA.

Código de ética da Associação Brasileira de Psicopedagogia.

Disponível: https://www.abpp.com.br/wp-content/ uploads/2020/11/codigo_de_etica.pdf. 4 REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 20/2/2024, DJe de 8/3/2024. 5 REsp n. 2.197.387, Ministro Antônio Carlos Ferreira, DJEN de 28/05/2025. 6 Agravo de Instrumento - 0630490-74.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 09/10/2024, data da publicação: 09/10/2024. 7 APELAÇÃO CÍVEL - 02025632720228060112, Relator: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 07/05/2025. 8 Apelação Cível - 0282941-12.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 27/11/2024, data da publicação: 28/11/2024. 9 Direito Civil I / Carlos Roberto Gonçalves. - 13. ed. - São Paulo: Saraiva Jur, 2023, p. 922. 10 AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe 21/2/2022. 11 AgInt no AREsp n. 2.454.372/RN, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 26/2/2024, DJe de 28/2/2024.        

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO PROCESSO: 0211652-48.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: ANDREIA FABIANA DA SILVA APELADO: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL ..   DECISÃO INTERLOCUTÓRIA   APELAÇÃO CÍVEL.

AUSÊNCIA DE PARTICIPAÇÃO DE ENTE ESTATAL, SUAS AUTARQUIAS OU FUNDAÇÕES PÚBLICAS.

INCOMPETÊNCIA DAS CÂMARAS DE DIREITO PÚBLICO.

NECESSIDADE DE REDISTRIBUIÇÃO DOS AUTOS PARA AS CÂMARAS DE DIREITO PRIVADO.

Trata-se de recurso de APELAÇÃO CÍVEL interposta em face de sentença (id.20273062) proferida pelo MM. juiz da 33ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por ANDRÉ FELIPE SILVA LEITE, menor impúbere, representado por sua genitora, Andreia Fabiana da Silva, que julgou improcedentes os pedidos autorais, nestes termos: (...) O que se concluiu é que o Requerido não pode ser obrigado a custear o tratamento prestado por profissional de ensino, o que desvirtuaria o objeto do contrato celebrado entre as partes.

Inclusive, nosso Tribunal assim se manifestou: (grifei) DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por Unimed do Ceará contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de sessões semanais de psicopedagogia clínica para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em: (i) saber se a operadora do plano de saúde tem obrigação de fornecer cobertura para sessões de psicopedagogia clínica no tratamento de TEA; e (ii) verificar a configuração de danos morais pela negativa de cobertura.

III.

Razões de decidir 3.

A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, modificou a RN nº 465/2021, incluindo o § 4º ao art. 6º, que determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

Esta mudança foi interpretada pelo STJ como uma obrigação de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento desses transtornos. 4.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde, considerando-a como contemplada nas sessões de psicologia.[...] (TJ-CE - Apelação Cível: 00519318620218060091 Iguatu, Relator: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2024) Vale salientar novamente que o Demandado não negou a terapia de psicopedagogia; na verdade se nega a custear a terapia realizada por profissional de educação, o que como bem visto é aceito.

Assim, levando em consideração que a sustentação dos pedidos iniciais se apoia na prestação de serviços por um profissional da educação, o reclamo não deve prosperar.  No que concerne ao pedido de tutela, este restou prejudicado.  Ante o exposto, por tudo que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos elencados na inicial e consequentemente, extingo o feito com resolução do mérito, o que faço com esteio no art. 487, inc.

I, do CPC.

Condeno o Promovente em custas e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), contudo, suspendo tais condenações em face do deferimento da justiça gratuita, em observância ao disposto no artigo 98, § 3º, do CPC. (...) No caso em questão, a parte apelante (ID.20273064) REQUER que o recurso de apelação seja CONHECIDO e, ao ser julgado, seja TOTALMENTE PROVIDO, com a consequente reforma da sentença recorrida, a fim de acolher o pedido inicial do Autor Apelante, condenando a Apelada ao reembolso das consultas com psicopedagogo, incluindo aquelas realizadas durante o curso do processo, além do pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), por ser medida de inteira Justiça.  É o que importa relatar.

Verifico, desde logo, que a distribuição apresenta uma inconsistência ao direcionar o recurso para a competência das Câmaras de Direito Público.

Extrai-se do disposto no art. 15, inciso I, alínea "a" do RITJCE, acerca da competência das Câmaras de Direito Público: Art. 15.

Compete às câmaras de direito público: I. processar e julgar: a) incidentes processuais e recursos das sentenças e de decisões interlocutórias proferidas em matéria cível pelos juízes de primeiro grau nos feitos em que o Estado do Ceará e seus municípios, bem como suas autarquias e fundações públicas, e respectivas autoridades, além de outra pessoa de direito público, forem interessadas na condição de autoras, rés, assistentes ou oponentes, exceto as de falência e as de recuperação judicial; Por sua vez, o art. 17 do citado regimento assim dispõe quanto a competência das Câmaras de Direito Privado, estabelecendo no seu inc.

I, alínea "d", que a elas compete o julgamento dos recursos da sentenças proferidas pelo magistrado de primeiro grau, em matérias cíveis não abarcadas no art. 15 supra transcrito.

Assim, considerando que a parte recorrente é  pessoa física (ANDRÉ FELIPE SILVA LEITE) e a parte recorrida é jurídica de direito privado (CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL), e não havendo participação do Estado do Ceará, de seus municípios ou autarquias, impõe-se a redistribuição do feito para uma das Câmaras de Direito Privado.   Isso posto, determino ao setor competente que proceda nova distribuição da presente Apelação, por sorteio, para uma das Câmaras de Direito Privado, nos termos do art. 17, inc.

I, alínea d, do RITJCE, com baixa no acervo deste gabinete.  Expedientes necessários.  Fortaleza/CE, data registrada no sistema.   DESEMBARGADOR DURVAL AIRES FILHO Relator      

GABINETE DA 33ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0828, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0211652-48.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Serviços de Saúde] Autor: ANDREIA FABIANA DA SILVA Réu: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL           DESPACHO   Trata-se de recurso de apelação interposto pela requerente (ID 140834774), em face da sentença de ID 135354577.  Assim, determino a intimação do apelado, por seu causídico, para apresentar as contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias - Art. 1010, § 1º do CPC.  Decorrido o prazo legal, com ou sem a manifestação do apelado, subam os autos ao Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, para apreciação do recurso de apelação interposto, nos termos do Art. 1010, § 3º do CPC.  Intime-se.    Expedientes necessário       Fortaleza, 20 de março de 2025   MARIA JOSÉ SOUSA ROSADO DE ALENCAR  Juíza de Direito  

GABINETE DA 33ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, nº 220, Edson Queiroz - CEP 60811-690, Fone: (85)3108-0828, Fortaleza-CE - E-mail: [email protected]   Processo: 0211652-48.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Serviços de Saúde] Autor: ANDREIA FABIANA DA SILVA Réu: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO NORDESTE DO BRASIL                   SENTENÇA     ANDRÉ FELIPE SILVA LEITE, menor impúbere, representado por sua genitora, Andreia Fabiana da Silva, devidamente qualificados na exordial, por intermédio de seu advogado constituído, moveram a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO NORDESTE - CAMED; alegando, em síntese, que é portador de Transtorno do Espectro Autista (CID 10: F84.0); CID 11 - 6A02.0 e Transtorno do déficit de atenção e hiperatividade (CID 10 - F90.1, e por esse motivo lhe foi prescrito o acompanhamento psicológico (método ABA), psicopedagogia, psicologia, fonoaudiólogo e terapia ocupacional, conforme médicos que o acompanham.   Todavia, o plano Demandado não possuía profissional habilitado para a psicopedagogia, motivo pelo qual o Autor pagou pelas sessões e posteriormente solicitou o ressarcimento, contudo, no segundo pedido de ressarcimento o Requerido indeferiu o pleito, sob o argumento de que a cobertura do tratamento psicopedagógico só é obrigatória quando prestado por profissional da psicologia. Desta feita, pleiteou liminarmente que o Suplicado forneça, imediatamente, o tratamento especializado e de acordo com a prescrição médica, sem limite de sessões.

No mérito, requereu a confirmação da tutela para fornecimento do custeio integral com psicopedagogia particular, ante a inexistência de profissional habilitado; uma indenização em danos morais de R$ 10.000,00 (dez mil reais) e danos materiais em R$ 2.880,00 (dois mil oitocentos e oitenta reais).       Após emenda à inicial, o pedido de gratuidade da justiça foi deferido e a análise da tutela postergada para após o contraditório (ID 122598641).    O Requerido apresentou contestação (ID  122598649), esclarecendo inicialmente que o caso não se encaixava nas regras do CDC, uma vez que é entidade de autogestão.

No mais, defendeu que o profissional indicado pelo Autor não possui formação em psicologia, logo, não é da área da saúde, o que lhe desobriga a ressarcir os valores pagos pelas terapias.

Narrou também que só realizou os primeiros ressarcimentos porque não detinha ciência de que o profissional não possuía relação com a área da saúde.     Réplica (ID 122598656).     O feito foi saneado (ID 122598658), todavia, não foi analisada a tutela de urgência.     Diante do desinteresse das partes em produzir provas, foi anunciado o julgamento do feito (122598666).    Os autos vieram conclusos.     É o relatório.

Decido.     O feito comporta julgamento no estado em que se encontra, conforme prediz o art. 355, inc.

I, do Código de Processo Civil.     Inicialmente, observei que no caso específico a problemática não reside na negativa do plano em custear a terapia multidisciplinar de psicopedagogia, e sim em negar o custeio/ressarcimento do tratamento realizado por profissional não atuante/integrante da área da saúde.

Saliento ainda que a própria inicial reconheceu que o profissional contratado para prestar os serviços de psicopedagogia não é afeito à área da saúde.   Pois bem! A questão desenvolvida à apresentação desse juízo já foi analisada pelo Superior Tribunal de Justiça, culminando no entendimento de que o plano só é obrigado a cobrir o tratamento de psicopedagogia para TEA se realizado por profissional de saúde, e em ambiente clínico, segue:    CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TAXATIVIDADE MITIGADA DO ROL DA ANS.

MUSICOTERAPIA.

HIDROTERAPIA.

EQUOTERAPIA.

PSICOPEDAGOGIA REALIZADA POR PSICÓLOGO.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR OU DOMICILIAR E REALIZADA POR PROFISSIONAL DE ENSINO.

COBERTURA NÃO OBRIGATÓRIA 1.

A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia .2. "Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente" EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (relator Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 3/8/2022) .3. "A psicopedagogia há de ser considerada como contemplada nas sessões de psicologia, as quais, de acordo com a ANS, são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino" (REsp n. 2.064.964/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 8/3/2024).Agravo interno improvido. (STJ - AgInt no REsp: 2122472 SP 2024/0034676-7, Relator: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 28/10/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/10/2024)   Ao debruçar-me sobre a matéria que discute o tema e as leis de regência, a Lei 9.656/98, dispõe: (grifei)   Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade e, simultaneamente, das disposições da Lei nº 8.078, de 11 de setembro de 1990 (Código de Defesa do Consumidor), adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:     (Redação dada pela Lei nº 14.454, de 2022)   I - Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)    Em outro julgamento do STJ sobre a querela, a Relatora Ministra Nancy Andrighi lecionou:   Constata-se, a partir das informações disponibilizadas pelo 13.

Ministério do Trabalho e pelo Conselho Federal de Psicologia, que a atuação do psicopedagogo se localiza na interseção de duas áreas do conhecimento, intimamente relacionadas: a saúde e a educação.

Nessa perspectiva, as sessões de psicopedagogia tanto podem ser 14. conduzidas por profissionais do ensino, em ambiente escolar/domiciliar," acompanhando e avaliando os processos educacionais ", quando prepondera a vertente da educação; como podem ser conduzidas por profissionais da saúde, em ambiente clínico," avaliando as funções cognitivas, motoras e de interação social dos clientes e promovendo a reabilitação das funções prejudicadas dos mesmos ", quando prepondera a vertente da saúde.

Como regra, é em ambiente clínico (consultório ou ambulatório) e conduzida por profissionais da saúde que a psicopedagogia se configura como efetiva prestação de serviço de assistência à saúde, objeto do contrato de plano de saúde, à que faz alusão a Lei 9.656/1998 (...) são de cobertura obrigatória e ilimitada pelas operadoras de planos de saúde, especialmente no tratamento multidisciplinar do beneficiário portador de transtorno do espectro autista, obrigação essa, todavia, que, salvo previsão contratual expressa, não se estende ao acompanhamento em ambiente escolar e/ou domiciliar ou realizado por profissional do ensino.    Dessa forma, merece reparo o acórdão recorrido, neste ponto, para 18. afastar a obrigação de S A C DE S S cobrir as sessões de psicopedagogia em ambiente escolar e domiciliar, como requerido, no particular, por V F A, sem prejuízo da eventual obrigação de cobertura das sessões de psicopedagogia conduzidas por profissional de saúde e em ambiente clínico, conforme prescrição do médico assistente.  (STJ - REsp: 2064964 SP 2023/0123582-0, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 20/02/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/03/2024)   O que se concluiu é que o Requerido não pode ser obrigado a custear o tratamento prestado por profissional de ensino, o que desvirtuaria o objeto do contrato celebrado entre as partes. Inclusive, nosso Tribunal assim se manifestou: (grifei)   DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PARA TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Trata-se de Recurso de Apelação Cível interposto por Unimed do Ceará contra sentença que julgou procedente o pedido de cobertura de sessões semanais de psicopedagogia clínica para tratamento de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e condenou a operadora ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em: (i) saber se a operadora do plano de saúde tem obrigação de fornecer cobertura para sessões de psicopedagogia clínica no tratamento de TEA; e (ii) verificar a configuração de danos morais pela negativa de cobertura.

III.

Razões de decidir 3.

A ANS, por meio da Resolução Normativa nº 539/2022, modificou a RN nº 465/2021, incluindo o § 4º ao art. 6º, que determina que a operadora deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar beneficiários com transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o TEA.

Esta mudança foi interpretada pelo STJ como uma obrigação de cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento desses transtornos. 4.

A jurisprudência do STJ reconhece a obrigatoriedade de cobertura de psicopedagogia quando realizada em ambiente clínico e conduzida por profissionais de saúde, considerando-a como contemplada nas sessões de psicologia.[...] (TJ-CE - Apelação Cível: 00519318620218060091 Iguatu, Relator: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 22/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 23/10/2024)   Vale salientar novamente que o Demandado não negou a terapia de psicopedagogia; na verdade se nega a custear a terapia realizada por profissional de educação, o que como bem visto é aceito.

Assim, levando em consideração que a sustentação dos pedidos iniciais se apoia na prestação de serviços por um profissional da educação, o reclamo não deve prosperar.    No que concerne ao pedido de tutela, este restou prejudicado.    Ante o exposto, por tudo que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTES os pedidos elencados na inicial e consequentemente, extingo o feito com resolução do mérito, o que faço com esteio no art. 487, inc.

I, do CPC.   Condeno o Promovente em custas e honorários advocatícios, estes fixados em R$ 1.500,00 (um mil e quinhentos reais), contudo, suspendo tais condenações em face do deferimento da justiça gratuita, em observância ao disposto no artigo 98, § 3º, do CPC.   Sem custas a recolher, após transitada em julgado, arquivem os autos com as baixas de estilo.       Fortaleza, 10 de fevereiro de 2025   MARIA JOSÉ SOUSA ROSADO DE ALENCAR  Juíza de Direito