TJCE - 0257142-30.2023.8.06.0001

EMENTA: SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL DA OPERADORA REQUERIDA.

INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA EM UTI.

BROQUIOLITE AGUDA.

RISCO DE MORTE.

TESE RECURSAL DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

NEGATIVA ABUSIVA.

INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, "C", DA LEI Nº 9.656/98, E DA SÚMULA Nº 597 DO STJ.

PLEITO DE MINORAÇÃO DOS HONORÁRIOS SUCUMBENCIAIS JÁ FIXADOS NO MÍNIMO LEGAL.

REJEIÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

Caso em exame: 1.

Tem-se apelo contra sentença que julgou procedente o pleito autoral, no sentido de obrigar a operadora recorrente na obrigação de fazer de custeio da internação da parte autora em decorrência da urgência/emergência caracterizada pelo quadro de INFECÇÃO/BRONQUIOLITE, independentemente da cláusula restritiva de carência.

II.

Questão em discussão: 2.

A deliberação cinge-se (i) em avaliar se agiu com aprumo o magistrado da origem ao afastar a cláusula de carência contratual invocada pela operadora e (ii) se é cabível a redução da verba honorária sucumbencial.

III.

Razões de decidir: 3.

No caso dos autos, restou demonstrado o caráter de urgência e emergência na realização da internação em UTI pleiteada pela autora, ora recorrida, tendo em vista que os laudos e relatórios médicos acostados aos autos aludem que o infante, de 04 meses de vida, necessita da cobertura hospitalar, sob risco de morte, a justificar a incidência do Art. 12, inc.

V, alínea "c", da Lei n.º 9.656/98 e da Súmula nº 597 do STJ. 4.

Ademais, os honorários sucumbenciais já estão arbitrados em 10% do valor do custeio da internação; ou seja, se encontram no mínimo legal, inviabilizando enfim a redução pretendida, sob pena de violação da norma jurídica de regência e da tese firmada no Tema n.º 1076, do STJ.

IV.

Dispositivo: 5.

Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.   V O T O.  Exercendo o juízo de admissibilidade, verifico o atendimento de todos os requisitos intrínsecos e extrínsecos que o compõem, levando-me ao qualificativo da positividade e, assim, ao conhecimento do recurso.

Na hipótese, procura o recorrente reformar a r. sentença prolatada pelo douto Juízo a quo, que obrigou o custeio da internação da promovente em UTI hospitalar para o tratamento INFECÇÃO/BRONQUIOLITE, segundo a regra de carência de apenas 24 (vinte e quatro) horas Pois bem.

Sobre o assunto, a jurisprudência do eg.

Superior Tribunal de Justiça e desta eg.

Corte de Justiça tem entendido pela validade da cláusula de Cobertura Parcial Temporária, reconhecendo, no entanto, a necessidade de sua flexibilização em situações de urgência ou de emergência, sob pena de impossibilitar a concretização da própria finalidade do contrato, que é a de assegurar a saúde e a vida do beneficiário.

Ora, como disse, o caso claramente é de emergência, sob pena de risco de complicações sérias ao menor aqui apelado, o que se insere na previsão do art. 35-C, inc.

I, da Lei n.º 9.656/98.

Para tanto, extrai-se do acervo probatório o seguinte Relatório  Médico (fl. 34), com a consignação do quadro clínico instável do paciente e a expressa menção ao risco de morte iminente:  Nesse contexto, mais precisamente acerca da carência invocada pela recorrente, prevalece a orientação contida nos seguintes arestos: PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

PLANO DE SAÚDE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÕES EMERGENCIAIS GRAVES.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. [...] 2.

A cláusula do prazo de carência estabelecida em contrato voluntariamente aceito por aquele que ingressa em plano de saúde não prevalece quando se revela circunstância excepcional, constituída por necessidade de tratamento necessário em caso de emergência ou de urgência.

Precedentes. [...] 4.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ; AgInt no AREsp 1153702/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, DJe 05/12/2018).

CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

EMERGÊNCIA COMPROVADA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO.

PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ.

DECISÃO MANTIDA. 1. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência, como na hipótese dos autos.

Precedentes" (AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/09/2018, DJe 18/09/2018). [...] (STJ; AgInt no AREsp 1298194/DF, Rel.

Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 18/10/2018, DJe 25/10/2018).

Nessa mesma ordem de ideias, extrai-se da jurisprudência deste Colegiado: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA.

INEXISTÊNCIA DE CUMPRIMENTO DO PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Apelação civil objetivando reforma da sentença que julgou procedentes os pedidos autorais.

II.

Questão em discussão 2.

Há quatro questões em discussão: (i) a obrigação de custeio de internação psiquiátrica pelo plano de saúde a despeito do não cumprimento do prazo de carência pela beneficiária; (ii) a existência de ato ilícito apto a ensejar o dever da operadora de saúde reparar os danos morais alegados; (iii) o acerto do juízo de origem no que se refere à fixação do valor do quantum indenizatório; e (iv) o termo inicial da incidência de juros moratórios e correção monetária sobre tal verba.

III.

Razões de decidir 3.

A relação jurídica entre as partes é regida pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula nº 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (art. 47 do CDC). 4.

O art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98 estabelece que, em se tratando de atendimento de urgência/emergência, caracterizado em declaração do médico assistente, o prazo de carência a ser observado pelas operadoras de saúde é de 24 horas. 5.

O alto risco de suicídio, declarado pelo médico assistente, é suficiente para configurar o caráter emergencial da situação, pelo que deve ser afastado o prazo de carência contratual de 180 dias para internação, conforme art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, e Súmula nº 597 do STJ. 6.

A negativa de cobertura em situações emergenciais viola norma de ordem pública e caracteriza prática abusiva, passível de reparação por danos morais. 7.

O quantum indenizatório de R$ 5.000,00 a título de danos morais é adequado e proporcional, atendendo aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, sem configurar enriquecimento sem causa. 8.

Incidência da correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento e juros moratórios de 1% ao mês a partir da citação, conforme precedentes do STJ.

IV.

Dispositivo 9.

Recurso conhecido e parcialmente provido. _______ Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 47; CC art. 405; L. 6.656/98, arts. 12, V, ¿c¿ e 35-C, I.

Jurisprudência relevante citada: STJ, S. 302; STJ, S. 362; STJ, S. 597; STJ, S. 608; STJ, AgInt no AREsp n. 2.557.915/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 16/9/2024, DJe de 18/9/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.643.153/RN, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 2/9/2024, DJe de 5/9/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.673.337/PA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 4/11/2024, DJe de 29/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.696.633/PE, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 28/10/2024, DJe de 5/11/2024; STJ, AgInt no AREsp n. 2.441.569/MA, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 3/6/2024, DJe de 7/6/2024. (Apelação Cível - 0204142-58.2023.8.06.0117, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  22/01/2025, data da publicação:  22/01/2025).

Em arremate: correta a r. sentença no seu mérito, já que materializada está a ilicitude da negativa, uma vez que perante a gravidade da situação exposta nos relatórios médicos anexados, o correto não é aplicar as cláusulas do pacto, mas sim a dicção legal prevista no art. 12, inc.

V, alínea 'c', da Lei dos Planos de Saúde: "São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1 o do art. 1 o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] V - quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para partos a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;".

Já em relação ao segundo pleito recursal, consubstanciado no desejo de minoração dos honorários da sucumbência, insta pontuar que a sua fixação na sentença atacada deu-se nos seguintes termos: "Condeno a parte demandada nas custas e honorários que arbitro em 10% do valor do custeio da internação.".

Extrai-se, portanto, que o d. magistrado de primeiro grau já elegeu o mínimo legal para a pautada verba, não comportando o cenário em deslinde, desta feita, a minoração desejada, sobretudo porque existindo constatação de proveito obtido nesta ação (representado pelo custeio da internação hospitalar), a tese firmada no Tema 1076 do STJ impede o uso do critério da equidade, em prol da regra geral dos §§ 2º ou 3º do artigo 85 do CPC.

E é assim que, pelo exposto, conheço do recurso e nego-lhe provimento.

Na ocasião fixo honorários recursais, majorando os da origem para 12% (doze por cento). É como voto.

DESEMBARGADOR EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE RELATOR   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 1ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 09/04/2025Horário: 14:00:00             Intimamos as partes do processo  0257142-30.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]