TJCE - 0295855-11.2022.8.06.0001

 ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA  2ª Câmara de Direito Privado  Nº PROCESSO: 0295855-11.2022.8.06.0001 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: JOSE MAURO RAMOS    EMENTA: ACÓRDÃO:O Colegiado, por unanimidade, acordou em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do(a) eminente Relator(a). RELATÓRIO: VOTO:  ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE       PROCESSO N.: 0295855-11.2022.8.06.0001 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: APELADO: JOSE MAURO RAMOS     EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE TRATAMENTO DOMICILIAR.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

RECURSO NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME: 1.

Apelação cível contra sentença que julgou procedente o pedido em ação de obrigação de fazer e danos morais e determinou o fornecimento e custeio de todas as despesas necessárias do tratamento domiciliar do promovente/apelado.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A questão se resume a analisar os fundamentos da sentença que obrigou o plano de saúde apelante a fornecer e custear todas as despesas necessárias do tratamento domiciliar que necessita promovente/apelado.

Segundo o apelante, para o caso analisado, apenas com previsão contratual poderia ser exigido o cumprimento da obrigação, uma vez que se trata da modalidade de assistência domiciliar.

Ato contínuo, diante da inexistência de previsão contratual, o plano de saúde defende a regularidade da prestação de serviço e a inexistência da obrigação e do dever de indenizar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

Compulsando os autos, é incontroverso o fato do autor ser beneficiário do plano de saúde, ora apelante, e encontrar-se adimplente em suas obrigações.

Sendo assim, o caso em análise trata de uma relação consumerista (Súmula 608/STJ), em que se presume a vulnerabilidade do consumidor e aplica-se a responsabilidade civil objetiva (CDC, art. 14, CDC), baseada na teoria do risco, e a inversão do ônus da prova para a promovida (CPC, art.373, §1º). 4.

Em se tratando de contrato de adesão, na forma do artigo 54 do CDC, prevalece a interpretação mais favorável ao aderente.

Ainda, é considerada abusiva e, portanto, nula, qualquer cláusula que restrinja direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu objeto ou equilíbrio contratual (CDC, art. 51, §1, II).

Em contratos de plano de saúde, o objeto contratual é a saúde do paciente. 5.

Desta forma, não obstante a alegação da operadora de plano de saúde de não estar legal e contratualmente obrigada a cobrir o tratamento domiciliar, a jurisprudência dominante no país, inclusive dos Tribunais Superiores, entende que a cláusula contratual que impede a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar é abusiva. É fundamental observar que os direitos à vida e à saúde, sendo direitos públicos subjetivos invioláveis, devem ter prioridade sobre os interesses administrativos e financeiros da instituição privada, evidenciando assim a injusta negativa do plano de saúde. 6.

Em relação à necessidade de internação, segundo a ANS, somente o profissional médico que acompanha o beneficiário é responsável por determinar se há ou não a indicação para a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar.

A recomendação de tratamento domiciliar encontra-se em relatório médico o qual apresenta o quadro clínico do paciente e derruba a tese recursal de que o paciente necessita apenas de assistência e não de cuidados intensivos. 7.

A negativa do fornecimento de serviço pela operadora do plano de saúde caracteriza ato ilícito indenizável, em razão de sua responsabilidade objetiva.

Cabe, então, a esta relatoria avaliar, com sopesamento e acuidade, o valor condenatório a ser deferido, devendo ser consideradas as circunstâncias do fato, as condições do ofensor e do ofendido, a forma e o tipo de ofensa, bem como os reflexos no mundo interior e exterior da vítima.

Analisando o caso, o valor arbitrado em sede de sentença - R$5.000,00 (cinco mil reais) - é razoável e proporcional, uma vez que atende às circunstâncias do caso, considerando a natureza da conduta e as consequências do ato, devendo ser mantido.

IV.

DISPOSITIVO E TESE: 8.

Recurso conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: 1.

A cláusula contratual que impede a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar é abusiva. 2.

Somente o profissional médico que acompanha o beneficiário é responsável por determinar se há ou não a indicação para a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar Dispositivo relevante citado: CDC, art. 14, art. 51, §1, II, 54; CPC, art. 373, §1º.

Jurisprudência relevante citada: Súmula 608/STJ; STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, j. 14/02/2023; STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, j. 23/05/2022; TJCE - Agravo de Instrumento: 0621784-05.2024.8.06.0000 Juazeiro do Norte, Rel.

Cleide Alves De Aguiar, j. 15/05/2024; TJCE - AC: 02028923320128060001 Fortaleza, Rel.

Maria Do Livramento Alves Magalhães, j.07/03/2023.   ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de apelação nº. 0295855-11.2022.8.06.0001, em que figuram as partes acima indicadas, acordam os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por votação unânime, em conhecer do recurso interposto e negar-lhe provimento, em conformidade com o voto do eminente relator.   RELATÓRIO   1.

Trata-se de apelação interposta por Unimed Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica LTDA contra sentença proferida pelo juízo da 29ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, o qual julgou procedente o pedido formulado pela parte autora em ação de obrigação de fazer c/c danos morais proposta por José Mauro Ramos, ora apelado.   2.

A sentença recorrida (id.18114681) foi proferida nos seguintes termos:   Ante o acima exposto, com fundamento na lei, doutrina e jurisprudência, JULGO PROCEDENTE o pedido inicial, com resolução do mérito, na forma do artigo 487, I do CPC, condenando a promovida na obrigação de fazer, para fornecer e custear todas as despesas necessárias do tratamento domiciliar que necessita o promovente, concedendo os serviços médicos na modalidade "Home Care", inclusive com os serviços necessários e contido nos relatórios médicos competente para o ato, ratificando e consolidando a tutela de evidências de cunho antecipatório concedida às fls. 125-128.

Condeno a parte ré, ao pagamento do valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais, incidindo juros de 1% ao mês da data da citação, nos termos do art. 405 CC e 240 do CPC e correção monetária (INPC) a partir da fixação, ex vi direito Sumular nº(s) 362 do STJ.

Condeno ainda a requerida, ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios do patrono da parte autora, que fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com fulcro no normatizado no § 2º do artigo 85 da Lei de Regência Civil ser pago pela parte requerida.   3.

Em razões recursais (id.18114686), o apelante sustenta, em síntese, as seguintes teses: (a) os planos de saúde não são legalmente obrigados a prestar serviços domiciliares; (b) o caso do paciente é de assistência domiciliar, cujo fornecimento é devido apenas mediante previsão contratual ou negociação entre as partes, o que não seria o caso; (c) não há previsão contratual para fornecimento de médicos terapeutas, tampouco técnicos de enfermagem ou cuidadores; (d) não houve ato ilícito por parte do plano de saúde, de modo que não se configura o dano moral.   4.

Intimada, a parte apelada apresentou contrarrazões (id.18114694), meio pelo qual refutou os argumentos do recurso e pugnou, ao final, pelo seu desprovimento.   5.

Instada a se manifestar, a d.

Procuradoria-Geral de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do recurso, mantendo-se incólume a sentença vergastada (id.18479177)   6. É o relatório.   VOTO   7.

Presentes os pressupostos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, conheço do recurso.   8.

A questão se resume a analisar os fundamentos da sentença que obrigou o plano de saúde apelante a fornecer e custear todas as despesas necessárias do tratamento domiciliar que necessita promovente/apelado.

Segundo o apelante, para o caso analisado, apenas com previsão contratual poderia ser exigido o cumprimento da obrigação, uma vez que se trata da modalidade de assistência domiciliar.

Ato contínuo, diante da inexistência de previsão contratual, o plano de saúde defende a regularidade da prestação de serviço e a inexistência da obrigação e do dever de indenizar.   9.

Compulsando os autos, é incontroverso o fato do autor ser beneficiário do plano de saúde, ora apelante, e encontrar-se adimplente em suas obrigações.

Sendo assim, o caso em análise trata de uma relação consumerista (Súmula 608/STJ), em que se presume a vulnerabilidade do consumidor e aplica-se a responsabilidade civil objetiva (CDC, art. 14), baseada na teoria do risco, e a inversão do ônus da prova para a promovida (CPC, art.373, §1º).   10.

Em se tratando de contrato de adesão, na forma do artigo 54 do CDC, prevalece a interpretação mais favorável ao aderente.

Ainda, é considerada abusiva e, portanto, nula, qualquer cláusula que restrinja direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, ameaçando o seu objeto ou equilíbrio contratual (CDC, art. 51, §1, II).

Em contratos de plano de saúde, o objeto contratual é a saúde do paciente.   11.

Desta forma, não obstante a alegação da operadora de plano de saúde de não estar legal e contratualmente obrigada a cobrir o tratamento domiciliar, a jurisprudência dominante no país, inclusive dos Tribunais Superiores, entende que a cláusula contratual que impede a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar é abusiva. É fundamental observar que os direitos à vida e à saúde, sendo direitos públicos subjetivos invioláveis, devem ter prioridade sobre os interesses administrativos e financeiros da instituição privada, evidenciando assim a injusta negativa do plano de saúde.   12.

Em relação à necessidade de internação, segundo a ANS, somente o profissional médico que acompanha o beneficiário é responsável por determinar se há ou não a indicação para a internação domiciliar em substituição à internação hospitalar.

A recomendação de tratamento domiciliar encontra-se em relatório médico (id.18114425), o qual apresenta o quadro clínico do paciente e derruba a tese recursal de que o paciente necessita apenas de assistência e não de cuidados intensivos.   ANS - Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018 […] Destaca-se que, na saúde suplementar, a atenção ou assistência domiciliar (Home Care) pode ser oferecida pelas operadoras como alternativa à internação hospitalar.

Releva enfatizar que somente o médico assistente do beneficiário poderá determinar se há ou não indicação de internação domiciliar em substituição à internação hospitalar.

A operadora não pode suspender uma internação hospitalar pelo simples pedido de Home Care.

Caso a operadora não concorde em oferecer o serviço de assistência domiciliar, deverá manter o beneficiário internado até sua alta hospitalar. […]   13.

Vejamos o entendimento da Corte Superior e deste Tribunal:   RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

INTERNAÇÃO DOMICILIAR SUBSTITUTIVA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

INSUMOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

CUSTO DO ATENDIMENTO DOMICILIAR LIMITADO AO CUSTO DIÁRIO EM HOSPITAL. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 23/01/2020, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 25/04/2022 e concluso ao gabinete em 10/08/2022. 2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigação de a operadora do plano de saúde custear os insumos necessários ao tratamento médico da usuária, na modalidade de home care (internação domiciliar). 3.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar.

Precedentes. 4.

A cobertura de internação domiciliar, em substituição à internação hospitalar, deve abranger os insumos necessários para garantir a efetiva assistência médica ao beneficiário; ou seja, aqueles insumos a que ele faria jus acaso estivesse internado no hospital, sob pena de desvirtuamento da finalidade do atendimento em domicílio, de comprometimento de seus benefícios, e da sua subutilização enquanto tratamento de saúde substitutivo à permanência em hospital. 5.

O atendimento domiciliar deficiente levará, ao fim e ao cabo, a novas internações hospitalares, as quais obrigarão a operadora, inevitavelmente, ao custeio integral de todos os procedimentos e eventos delas decorrentes. 6.

Hipótese em que deve a recorrida custear os insumos indispensáveis ao tratamento de saúde da recorrente - idosa, acometida de tetraplegia, apresentando grave quadro clínico, com dependência de tratamento domiciliar especializado - na modalidade de home care, conforme a prescrição feita pelo médico assistente, limitado o custo do atendimento domiciliar por dia ao custo diário em hospital. 7.

Recurso especial conhecido e provido. (STJ - REsp: 2017759 MS 2022/0241660-3, Data de Julgamento: 14/02/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/02/2023)   AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

HOME CARE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

DANO MORAL.

RECONHECIMENTO.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tratamento, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado, como na hipótese. 3.

A Terceira Turma desta Corte Superior reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1951102 MG 2021/0233881-8, Data de Julgamento: 23/05/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 26/05/2022, grifou-se)   DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR (HOME CARE).

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER O TRATAMENTO.

VULNERABILIDADE DO CONSUMIDOR.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 01.

Cinge-se à controvérsia acerca da obrigatoriedade da Operadora de Plano de Saúde em fornecer o tratamento domiciliar prescrito por médico especialista, arcando com todos os custos necessários ao pronto restabelecimento da saúde da requerente. 02.

A operadora de plano de saúde não pode decidir qual tratamento é mais eficaz ou mais adequado para a patologia apresentada pelo usuário, pois somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente, não estando a seguradora habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, este é o entendimento do STJ (REsp 1053810/SP, Rel Ministra Nancy Andrighi). 03.

Ademais, é considerada abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que veda o tratamento home care como alternativa à internação hospitalar. 04.

Destarte, nesta fase de cognição sumária, o plano de assistência à saúde não deve restringir sua utilização, porquanto deve prevalecer o direito da agravada à saúde e à vida. 05.

Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO DO EGRÉGIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO CEARÁ, por UNANIMIDADE, em CONHECER e NEGAR PROVIMENTO ao AGRAVO DE INSTRUMENTO, nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora indicadas pelo sistema.

Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Relatora (TJCE - Agravo de Instrumento: 0621784-05.2024.8.06.0000 Juazeiro do Norte, Relator.: CLEIDE ALVES DE AGUIAR, Data de Julgamento: 15/05/2024, 3ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 15/05/2024)   14.

Pelo exposto, a negativa do fornecimento de serviço pela operadora do plano de saúde caracteriza ato ilícito indenizável, em razão de sua responsabilidade objetiva.

Cabe, então, a esta relatoria avaliar, com sopesamento e acuidade, o valor condenatório a ser deferido, devendo ser consideradas as circunstâncias do fato, as condições do ofensor e do ofendido, a forma e o tipo de ofensa, bem como os reflexos no mundo interior e exterior da vítima.   15.

Analisando o caso, o valor arbitrado em sede de sentença - R$5.000,00 (cinco mil reais) - é razoável e proporcional, uma vez que atende às circunstâncias do caso, considerando a natureza da conduta e as consequências do ato, devendo ser mantido.   APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSO ACOMETIDO POR MAL DE PARKINSON.

INTERNAÇÃO EM HOME CARE.

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE EM CUSTEAR INTEGRALMENTE OS CUSTOS DO TRATAMENTO.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INCONFORMISMO DA PARTE RÉ.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INOCORRÊNCIA.

ALEGATIVA DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE PREVÊ A AUSÊNCIA DE COBERTURA DE TRATAMENTO DOMICILIAR E NÃO POSSUI COBERTURA PELO ROL DA ANS.

NÃO ACOLHIMENTO.

PRECEDENTES.

ABUSIVIDADE CARACTERIZADA.

RECUSA ILEGÍTIMA.

DEVER DE COBERTURA EVIDENCIADO.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

SITUAÇÃO QUE EXTRAPOLOU O MERO DISSABOR.

VERBA INDENIZATÓRIA DEVIDA.

VALOR QUE NÃO SE MOSTRA EXORBITANTE TAMPOUCO IRRISÓRIO.

APELO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Cuida-se de Apelação Cível interposta por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em face de sentença prolatada pelo MM.

Juiz de Direito da 21ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Pedido de Tutela Antecipada, movida por José Maria Ribeiro Linhares. 2.

Restou devidamente demonstrado nos autos, que o autor é pessoa idosa portadora de doença de parkinson conjuntamente com Demência Frontotemporal (DFT) e que após períodos de internação hospitalar apresentou infecções, pelo o que lhe foi recomendado transferência do regime de internação hospitalar para o home care, haja vista seu quadro de saúde. 3.

Tem-se como regra geral que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

Vale dizer que cabe ao médico e não ao plano de saúde determinar qual o tratamento adequado para a obtenção da cura.

Nesse sentido, qualquer cláusula limitativa do direito do consumidor é nula de pleno direito. 4.

Ressalte-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) entende que o serviço de home care é semelhante ao tratamento fornecido em hospitais, razão pela qual a cobertura passa a ser obrigatória, conforme interpretação sistemática da Lei 9656/98. 5.

Dano moral caracterizado e arbitrado no valor de R$ 5.000,00, o qual se mostra em consonância com a jurisprudência. 6.

Apelo conhecido e improvido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da Quarta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do relatório e do voto da relatora, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão.

Fortaleza, 07 de março de 2023.

MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES Desembargadora Relatora (TJCE - AC: 02028923320128060001 Fortaleza, Relator.: MARIA DO LIVRAMENTO ALVES MAGALHÃES, Data de Julgamento: 07/03/2023, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/03/2023)   16.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso interposto, mas para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo nos termos da presente fundamentação.   17.

Deixo de majorar os honorários sucumbenciais, vez que já fixados no limite máximo de 20%, conforme art. 85, §2º, do CPC.   18. É como voto.         Fortaleza, 26 de março de 2025.

DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE  Relator