TJCE - 3000371-87.2025.8.06.0164

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª VARA DA COMARCA DE SÃO GONÇALO DO AMARANTE     PROCESSO: 3000371-87.2025.8.06.0164 CLASSE: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) ASSUNTO: [Indenização por Dano Moral, Tratamento médico-hospitalar, Fornecimento] AUTOR: IVANILDO DE JESUS PEREIRA REU: UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA, UNIMED DO CE FED DAS COOP DE TRAB MED DO EST DO CE LTDA       Trata-se de ação de obrigação de fazer e reparação por danos morais c/c pedido liminar de antecipação de tutela ajuizada por Ivanildo de Jesus Pereira em face de Unimed do Ceará - Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará Ltda.

Na exordial, o autor alega que mantém vínculo contratual com a ré visando a prestação de serviços médicos e hospitalares através do plano empresarial; que é portador de Neoplasia Maligna de Testículo (CID C.62); que foi operado em Agosto/2024 (pT1a); que está evoluindo com volumosa lesão tumoral óssea em ilíaco direito mais pequenos linfonodos retroperitoneais; que necessita com urgência de PET-CT com FDG para auxílio diagnóstico, conforme relatório médico anexo; que o referido médico oncologista que acompanha o autor emitiu guia para a realização do exame de PET-CT com urgência; que a demora na realização do exame compromete a condução do caso e retarda a prescrição da melhor conduta terapêutica, colocando o paciente em risco pela progressão da doença e até mesmo risco de morte; que a realização do exame lhe foi negada sob o argumento de que o exame está fora das diretrizes da ANS.

Requer a concessão da tutela de urgência para determinar que a ré autorize imediatamente a realização do exame PET-CT. É o relatório.

Decido.

Cumpre salientar que a relação existente entre as partes tem natureza consumerista, figurando o autor como consumidor, porquanto destinatário final do serviço contratado nos moldes do art. 2º do CDC, consoante cristalizado pelo STJ no enunciado sumular nº 608:   Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.    Os contratos de plano de saúde, por sua importância singular para a qualidade de vida dos usuários e pelos relevantes bens de que cuida (vida, saúde e integridade física e psíquica), devem ser interpretados e aplicados à luz da eficácia irradiante (horizontal) dos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 5º, caput; 6º e 196 da CF), em sua dimensão objetiva, dando-se especial ênfase à sua função social nos moldes dos arts. 421 e 2.035, parágrafo único, do Código Civil, de modo a assegurar, de um lado, que os consumidores tenham sua vida e saúde adequadamente preservadas e, de outro, que seja mantido o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos, como se ilustra abaixo:   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TUTELA PROVISÓRIA.

PLANO DE SAÚDE COLETIVO.

SUSPENSÃO.

NECESSIDADE DE NOTIFICAÇÃO.

DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE.

EFICÁCIA HORIZONTAL DOS DIREITOS FUNDAMENTAIS.

POSSIBILIDADE DE DANO IRREPARÁVEL.

RECURSO DESPROVIDO [...] II - Os direitos fundamentais, segundo a opinião doutrinária, "não devem limitar o seu raio de ação às relações políticas, entre governantes e governados, incidindo também em outros campos".

Sendo assim, conquanto a inadimplência autorize a suspensão ou a rescisão do contrato (desde que a outra parte tenha sido notificada), a delicada situação em que se encontra a agravada impõe, à seguradora, medidas básicas de informação ou alternativas para que o tratamento continuasse, sob pena de violar o direito fundamental à saúde e à vida [...] (TJ-AM - AI: 40001862220198040900 AM, Relator: João de Jesus Abdala Simões, Data de Julgamento: 12/06/2019, Terceira Câmara Cível, Data de Publicação: 12/06/2019).   APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO ORDINÁRIA - PLANO DE SAÚDE COLETIVO - RESCISÃO UNILATERAL - POSSIBILIDADE - AUSÊNCIA DE VEDAÇÃO LEGAL - PRECEDENTES - PARTICULARIDADES DO CASO - ABUSO DE DIREITO - COMPORTAMENTO CONTRADITÓRIO - DANO MORAL - PESSOA JURÍDICA - INEXISTENTE - HONRA OBJETIVA NÃO ATINGIDA - VALOR DA INDENIZAÇÃO - RAZOABILIDADE - JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA OMITIDOS NA SENTENÇA - INCLUSÃO PELO TRIBUNAL - POSSIBILIDADE - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO [...] 4.

O artigo 6º, caput, da Constituição Federal consagra o direito à saúde como direito fundamental, o que resulta considerar, sob a ótica da eficácia irradiante dos direitos fundamentais, que os valores que consubstanciam tal garantia devem penetrar por todo o ordenamento jurídico, condicionando a interpretação das normais legais e atuando como verdadeiro norte para o legislador, a administração e o Judiciário [...] (TJ-ES - APL: 00147942420128080061, Relator: TELEMACO ANTUNES DE ABREU FILHO, Data de Julgamento: 03/03/2015, TERCEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 13/03/2015).   Na forma do art. 10, §§ 12 e 13, da Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde), com a redação dada pela Lei nº 14.454/2022, as operadoras dos planos de saúde deverão garantir minimamente a cobertura dos procedimentos e eventos previstos no rol atualizado pela ANS, contudo a operadora do plano deverá autorizar o tratamento ou procedimento prescrito pelo médico ou odontólogo que assiste o paciente mesmo se não previsto no aludido rol, caso presentes os requisitos legais: (i) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou (ii) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais, como se vê abaixo:    Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:    I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;  (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;  III - inseminação artificial;  IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;  V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;  VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;                    (Redação dada pela Lei nº 12.880, de 2013)      (Vigência)  VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;                      (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  IX - tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes;  X - casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente.  [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:        (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022) II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.       (Incluído dada pela Lei nº 14.454, de 2022).   Debruçando-se sobre "a interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT)", o STJ definiu que "nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova" e que "a Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências", de modo que simples diretrizes de utilização não poderão configurar óbice capaz de impedir procedimentos e tratamentos prescritos pelo médico:   RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER .

ROL DA ANS.

NATUREZA JURÍDICA.

PRESSUPOSTOS DE SUPERAÇÃO.

CRITÉRIOS DA SEGUNDA SEÇÃO .

LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE.

IRRETROATIVIDADE.

CARÁTER INOVADOR.

TRATAMENTO CONTINUADO .

APLICAÇÃO EX NUNC.

NEOPLASIA MALIGNA.

MEDICAMENTO QUIMIOTERÁPICO.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT) .

MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO FARMACÊUTICA.

EFEITO IMPEDITIVO DE TRATAMENTO ASSISTENCIAL.

AFASTAMENTO. 1 .

Tratam os autos da interpretação do alcance das normas definidoras do plano referência de assistência à saúde, também conhecido como Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, elaborado periodicamente pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), sobretudo com relação às Diretrizes de Utilização (DUT). 2.

Quando do julgamento dos EREsps nºs 1.886 .929/SP e 1.889.704/SP, a Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. 3 .

A Lei nº 14.454/2022 promoveu alteração na Lei nº 9.656/1998 (art. 10, § 13) para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar . 4.

Com a edição da Lei nº 14.454/2022, o Rol da ANS passou por sensíveis modificações em seu formato, suplantando a eventual oposição rol taxativo/rol exemplificativo. 5 .

A superveniência do novo diploma legal (Lei nº 14.454/2022) foi capaz de fornecer nova solução legislativa, antes inexistente, provocando alteração substancial do complexo normativo.

Ainda que se quisesse cogitar, erroneamente, que a modificação legislativa havida foi no sentido de trazer uma "interpretação autêntica", ressalta-se que o sentido colimado não vigora desde a data do ato interpretado, mas apenas opera efeitos ex nunc, já que a nova regra modificadora ostenta caráter inovador.  6 .

Em âmbito cível, conforme o Princípio da Irretroatividade, a lei nova não alcança fatos passados, ou seja, aqueles anteriores à sua vigência.

Seus efeitos somente podem atingir fatos presentes e futuros, salvo previsão expressa em outro sentido e observados o ato jurídico perfeito, a coisa julgada e o direito adquirido. 7.

Embora a lei nova não possa, em regra, retroagir, é possível a sua aplicação imediata, ainda mais em contratos de trato sucessivo .Assim, nos tratamentos de caráter continuado, deverão ser observadas, a partir da sua vigência, as inovações trazidas pela Lei nº 14.454/2022, diante da aplicabilidade imediata da lei nova.Aplicação também do Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde, ocorridas sob a coordenação do Conselho Nacional de Justiça (CNJ). 8 .

Mantém-se a jurisprudência da Segunda Seção do STJ, que uniformizou a interpretação da legislação da época, devendo incidir aos casos regidos pelas normas que vigoravam quando da ocorrência dos fatos, podendo a nova lei incidir, a partir de sua vigência, aos fatos daí sucedidos. 9.

A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10 .

Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico. 11.

Recurso especial não provido (STJ - REsp: 2037616 SP 2022/0355175-3, Relator.: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 24/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 08/05/2024).   Convém ressaltar que, conforme a jurisprudência consolidada dos Tribunais, é "manifestamente abusiva a limitação de autorização de procedimentos e tratamentos utilizados para buscar a cura de patologia coberta pelo plano" (TJ-CE - Apelação Cível: 0230805-38.2022.8.06 .0001 Fortaleza, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 12/06/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024).

Em se tratando de paciente portador de neoplasia maligna que necessite do exame PET-CT - "Tomografia por Emissão de Pósitrons - Tomografia Computadorizada" -, para diagnóstico da atual situação da doença a fim de orientar o tratamento, cuida-se de situação na qual o exame apresenta comprovação científica de eficácia, reconhecida pela comunidade científica, e se mostra instrumento indispensável para permitir ao paciente o conhecimento adequado da evolução da doença a fim de viabilizar o tratamento adequado, sob pena de sérias complicações de saúde e até mesmo óbito em caso de avanço da enfermidade, razão pela qual deve ser custeado pela operadora do plano de saúde na forma dos aludidos dispositivos legais, caso haja prescrição fundamentada do médico que assiste o paciente.

Nesse sentido, é a jurisprudência uníssona dos Tribunais:   AGRAVO INTERNO.

RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO COMINATÓRIA.

PLANO DE SAÚDE .

NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN.

AUTOR PORTADOR DE NEOPLASIA MALIGNA. 1.

A necessidade de cobertura de procedimentos não previstos no rol da ANS deve ser observada caso a caso, podendo ser admitida, de forma excepcional, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica, como no caso dos autos, em que a realização do exame PET-SCAN se apresenta indispensável para o tratamento de neoplasia maligna de alto grau, acometida pela parte recorrida, de forma que deve ser garantida a cobertura do referido procedimento .Precedentes. 2.

Agravo interno a que se nega provimento (STJ - AgInt no REsp: 1984029 SP 2022/0030995-5, Relator.: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, Data de Julgamento: 04/12/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/12/2023).   RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM DIAGNÓSTICO DE NÓDULOS NO FÍGADO E LESÃO MEDIASTINAL.

BIÓPSIA COMPATÍVEL COM CARCINOMA POUCO DIFERENCIADO .

EXAMES MÉDICOS ANTERIORES QUE NÃO IDENTIFICARAM A ORIGEM.

INDICAÇÃO MÉDICA DE REALIZAÇÃO DE EXAME PET-SCAN ONCOLÓGICO PARA IDENTIFICAÇÃO DO SÍTIO PRIMÁRIO.

RECUSA DA OPERADORA.

REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA .

PREENCHIDOS.

PREVISÃO CONTRATUAL PARA O TRATAMENTO DA DOENÇA.

LAUDO MÉDICO QUE REVELA A NECESSIDADE E URGÊNCIA DO EXAME.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO (DUT).

MERO ELEMENTO ORGANIZADOR DA PRESCRIÇÃO DE PROCEDIMENTOS.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Trata-se de Recurso de Agravo de Instrumento interposto por Hapvida Assistência Médica Ltda ., em face de decisão interlocutória que deferiu o pedido de tutela provisória apresentado na ação originária para autorização do exame PET-SCAN/CT ONCOLÓGICO ao agravado, conforme prescrição médica (fl. 24), sob pena de multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais), limitada ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais) . 2- Tratando-se de relação de consumo, a matéria não se restringe tão somente à Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

Incide, na espécie, o artigo 47, do CDC, o qual determina a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável ao consumidor. 3- Verifica-se que a parte agravada/paciente é titular do plano de saúde junto à Hapvida Assistência Médica Ltda . (Código do Beneficiário nº: 06X5W000032000).

Segundo extrai-se dos autos originários, o autor apresenta múltiplo nódulos hepáticos e lesão mediastinal, com biópsias das lesões compatíveis com carcinoma pouco diferenciado, sem primário definido, dependendo do exame em referência para sua identificação, uma vez que os exames anteriores não foram esclarecedores. (vide exames, requisição e atestado médico ¿ fls. 24-51 dos autos originários) . 4- Contudo, a agravante negou expressamente o tratamento, pois o exame solicitado, segundo avaliação de uma junta médica, não tem cobertura obrigatória, conforme Diretrizes de Utilização ¿ DUT estipuladas pela ANS, uma vez que a neoplasia sem sítio primário conhecido, como no caso, não está contemplada na diretriz. 5- Na hipótese, a discussão não se atém a ser o Rol de Procedimentos da ANS taxativo ou exemplificativo, já que o exame requerido pelo paciente encontra-se previsto no referido rol.

Contudo, a operadora de plano de saúde negou o procedimento, sob o argumento de que as condições clínicas do autor/agravado não preenchem os critérios estabelecidos nas Diretrizes de Utilização (DUT), dispostas no Anexo II da RN vigente. 6- Todavia, pacífica a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que: "Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências ." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024 .). 6- Dessarte, sendo incontroversa a existência da doença e a solicitação médica para realização do exame como imprescindível para o melhor diagnóstico da doença, e caracterizada, portando, a probabilidade do direito invocado pelo autor/paciente assim como a urgência, uma vez que o câncer é uma doença de rápido alastramento no organismo, não pode ser a Diretriz de Utilização (DUT) fundamento para obstar exame essencial para o diagnóstico e devido tratamento, sobretudo quando já tiverem sido esgotados todos os demais meios para esclarecimento da origem da doença.

Desse modo, deve ser mantida a decisão interlocutória proferida em todos os seus termos. 7- Recurso conhecido e desprovido. [...] (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06281757320248060000 Fortaleza, Relator.: JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, Data de Julgamento: 01/10/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 01/10/2024).   APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE .

AUTORA DIAGNOSTICADA COM NEOPLASIA MALIGNA COM RECIDIVA VERTEBRAL.

SOLICITAÇÃO DE PET-SCAN ONCOLÓGICO PARA AVALIAÇÃO DO TRATAMENTO.

NEGATIVA DE COBERTURA, SOB A JUSTIFICATIVA DE QUE O REFERIDO EXAME NÃO CONSTA NA TABELA DA ANS (RESOLUÇÃO NORMATIVA Nº 465/2021).

IRRELEVÂNCIA .

INCIDÊNCIA DA LEI 14.454/22.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM ARBITRADO EM DESACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE .

MINORAÇÃO CABÍVEL.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE.

SENTENÇA REFORMADA PARCIALMENTE. 1 .

As razões do presente recurso cingem-se à pretensão de reforma da sentença monocrática que julgou procedente o pleito autoral, com a condenação do plano de saúde no fornecimento do exame PET SCAN e os demais exames que se fizerem necessários por indicação médica, bem como reparação por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais). 2.

In casu, esta incontroverso nos autos que a autora, beneficiária do plano de saúde promovido, é portadora de neoplasia maligna com RECIDIVA VERTEBRAL ¿ fl . 17, sendo necessária a realização de exame PET CT para detectar possíveis locais de recorrência tumoral ¿ fl. 18.

Entretanto, o serviço foi negado pelo plano de assistência à saúde, com fundamento na inexistência de cobertura legal e contratual para realização do exame, conforme rol de procedimentos da ANS - Agência Nacional de Saúde ¿ fls. 19-21 . 3.

Pois bem.

Urge ressaltar que o fato de não estar o exame elencado no rol da ANS não muda a solução que se dará à presente lide.

Isto porque, embora o contrato firmado entre as partes não prevê, expressamente, a exclusão deste, sabe-se que quaisquer cláusulas restritivas de cobertura devem ser examinadas com prudência e interpretadas favoravelmente ao paciente, dada à natureza peculiar do contrato de plano de saúde, que tem por objetivo a delicada atividade de prestação de serviços médicos, em que, na maioria das vezes, está em jogo a sobrevivência humana, impondo-se proteção do interesse preponderante de risco de vida . 4.

Além disso, a Lei 14.454/22 alterou a Lei 9.656/98, que dispõe sobre os planos privados de assistência à saúde, para estabelecer critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar .

O § 13, do art. 10, prevê situações que excepcionam a taxatividade do rol da ANS. 5.

Ademais, impende consignar, que a adoção de procedimentos médicos somente pode ser avaliada por profissionais especializados, considerando-se as peculiaridades de cada caso concreto, apresentando-se manifestamente abusiva a limitação de autorização de procedimentos e tratamentos utilizados para buscar a cura de patologia coberta pelo plano [...]   (TJ-CE - Apelação Cível: 0230805-38.2022.8.06 .0001 Fortaleza, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 12/06/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 12/06/2024).   À luz dessas premissas, conforme reza o art. 300, caput e § 3º, do CPC, a tutela de urgência antecipada somente pode ser deferida se restarem preenchidos os seguintes requisitos: (1) probabilidade do direito; (2) perigo de dano; (3) reversibilidade de seus efeitos.

Na espécie, o pedido de tutela provisória formulado pelo requerente, em juízo de cognição sumária, deve ser acolhido ante o quadro fático-probatório apresentado.

Com efeito, configuram-se os requisitos legais acima mencionados: (1) a probabilidade do direito se verifica a partir da documentação acostada, notadamente a carteira do plano de saúde do autor beneficiário (ID 150853052); a guia do exame pleiteado e laudo médico de ID 150853053, segundo o qual o autor "é portador de Neoplasia Maligna de Testículo (CID C.62), operado em Agsoto/24 (pTla).

Evoluindo com volumosa lesão tumoral óssea em ilaico direito + pequenos linfonodos retroperitoneais.

Deste modo, necessita com brevidade de PET_CT com FDG para auxílio daignóstico", bem como a negativa do plano de saúde de ID 150853054, sob fundamento de que o exame PET-CT está fora das diretrizes da ANS conforme item 60 do anexo II da RN nº 465/2021 da ANS.

Desse modo, verifica-se a necessidade concreta e premente do exame para o tratamento do paciente, que padece de neoplasia maligna, e a recusa indevida do plano de saúde com base em justificativa implausível referente às diretrizes de utilização da resolução nº 465/2021 da ANS, o que, como acima exposto, não é aceito pelo STJ.

O (2) perigo de dano, por sua vez, se constata diante dos evidentes prejuízos que podem ser causados à saúde do requerente com o avanço desordenado e potencialmente fatal da neoplasia maligna caso não se realize o exame para guiar adequadamente o diagnóstico de sua atual situação e orientar o tratamento subsequente; (3) a reversibilidade dos efeitos da decisão fica evidente na medida em que há clara possibilidade de retorno à situação jurídica anterior.

Isso posto, defiro o pedido de tutela provisória formulado para determinar que o réu, no prazo máximo de 05 dias, autorize a realização do exame requerido pelo autor (PET-CT), sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitado inicialmente ao montante de R$ 10.000,00.    Com amparo no art. 6º, VIII, da Lei 8.078/90 (CDC), determino a inversão do ônus da prova em favor da parte demandante, haja vista sua hipossuficiência e a verossimilhança de suas alegações.

Considerando o perfil do réu, litigante de massa, que dificilmente apresenta propostas de acordo em audiência, conforme as máximas da experiência ordinária (art. 375 do CPC), bem como os princípios da razoável duração do processo (art. 5º, LXXVIII, da CF), da razoabilidade e da eficiência (art. 8º do CPC) e o disposto no art. 139, II e VI, do CPC, dispensa-se, em um primeiro momento, a audiência de conciliação, sem prejuízo da possibilidade de sua posterior designação caso as partes demonstrem interesse efetivo em sua realização.

Cite-se e intime-se o réu para tomar ciência dessa decisão e para, querendo, apresentar contestação ou proposta de acordo no prazo de 15 dias por aplicação do disposto no art. 335 do CPC, sob pena de revelia e presunção de veracidade dos fatos alegados na inicial.

Com a contestação nos autos, caso seja alegado fato novo ou questão preliminar ou juntada documentação sobre os fatos controversos, intime-se a parte autora para apresentar réplica no prazo de 15 dias (arts. 350 e 351 do CPC).

Expedientes necessários.

São Gonçalo do Amarante-CE, data da assinatura digital.        VICTOR DE RESENDE MOTA JUIZ DE DIREITO