TJCE - 3000666-56.2025.8.06.0122

    ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO CENTRO JUDICIÁRIO DE SOLUÇÃO DE CONFLITOS E CIDADANIA REGIONAL DO CARIRI - 1ª REGIÃO ADMINISTRATIVA   MAURITI PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL   Conforme disposição expressa pela Portaria 110/2023, DJE 20 de Janeiro de 2023 publicado a fl. 05, emito o seguinte ato ordinatório: Fica a parte intimada da audiência de conciliação por Videoconferência através do aplicativo Microsoft Teams que será realizado pelo CEJUSC REGIONAL DO CARIRI (85) 9 8231-6168, localizado na Avenida Padre Cicero, km 03, Triangulo, Juazeiro do Norte/CE agendada para o dia 08/08/2025 às 11h30, na sala do CEJUSC Cariri, no Centro Judiciário.   Link Encurtado:   https://link.tjce.jus.br/27818d     QRCode: Para participação da audiência, deverão as partes e advogados: Aqueles que forem realizar o procedimento via celular/Smartphone, deverão copiar/clicar no aluído link com antecedência mínima de 10 (dez) minutos, para proceder ao download do aplicativo "Microsoft Teams" e ingressar na audiência como "convidado", sendo desnecessário qualquer cadastro; Se o acesso for via computador, basta clicar sobre o link e, na janela que se abrir, optar pela modalidade "continuar neste navegador" não sendo necessário baixar o aplicativo; As partes deverão aguardar no lobby até que sejam admitidas á reunião virtual, portando documento para comprovação de identidade.   Importante ressaltar que existindo alguma dificuldade de acesso à internet ou não disponibilizando os meios digitais, as partes possuem faculdade de comparecer ao fórum para realização da audiência com auxílio dos servidores ou entrar em contato com o CEJUSC Regional do Cariri através do contato de WhatsApp (85) 98231-6168.   4 de junho de 2025 ANA MOTA CAVALCANTE

Rua Capitão Miguel Dantas, 1000, Centro, Mauriti/CE - CEP 63210-000.

Fone: (88) 3552-1785 - E-mail: [email protected]   Processo n.º 3000666-56.2025.8.06.0122 PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL (436) AUTOR: LIZANDRA MARIA SILVA JUCA REU: UNIMED CARIRI    DECISÃO  

Vistos.

Trata-se de ação declaratória de nulidade de negativa de cobertura, cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela provisória de urgência, ajuizada por LIZANDRA MARIA SILVA JUCA em face de UNIMED DO CARIRI - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA.

Narra a autora que, embora tenha contratado plano de saúde com cobertura hospitalar e obstetrícia junto à requerida, em 15 de abril de 2025, não conseguiu, até o momento da urgência médica, acessar o cartão virtual nem comprovar vínculo ativo com a operadora, o que inviabilizou o atendimento pela rede credenciada.

Relata que, mesmo após ser submetida a procedimento de urgência (curetagem uterina), a operadora recusou a cobertura sob alegação de carência contratual, gerando cobrança indevida por parte do hospital no valor de R$ 3.200,00.

Pleiteia, liminarmente, que a ré seja compelida a efetuar o pagamento direto ao hospital, a fim de evitar cobrança indevida e constrangimento. É o relatório.

Decido.

Nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, a concessão da tutela de urgência exige a presença de elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

No caso, há elementos suficientes nos autos que demonstram, em juízo de cognição sumária, a verossimilhança das alegações da parte autora, especialmente diante da documentação acostada que comprova: (i) a contratação do plano com cobertura obstétrica (ID 154693347),  a ocorrência de quadro clínico emergencial (aborto espontâneo) e a realização do procedimento cirúrgico com internação e, por fim,  bem como a posterior negativa de cobertura pela ré sob alegação de carência contratual, mesmo em situação de urgência (ID 154693338), o que contraria frontalmente o disposto no art. 35-C, II, da Lei nº 9.656/98 e no art. 12, V, "c", da mesma lei, bem como a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS.

A jurisprudência é firme no sentido de que, nos casos de urgência/emergência obstétrica, ainda que vigente o período de carência contratual, a operadora do plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento indispensável à preservação da vida e da saúde da paciente: TJ/CE. APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE DANOS.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR .

PACIENTE COM GRAVIDEZ GEMELAR QUE SOFREU ABORTO RETIDO.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA INTERNAÇÃO E REALIZAÇÃO DE CURETAGEM UTERINA.

OPERADORA DE SAÚDE QUE NEGOU AUTORIZAÇÃO SOB A ALEGAÇÃO DE NÃO CUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL, ESTANDO OBRIGADA SOMENTE A PRESTAR ATENDIMENTO AMBULATORIAL PELO PERÍODO DE 12 HORAS EM CASOS DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE .

ADEQUAÇÃO DO QUADRO DE SAÚDE DA PACIENTE AO DISPOSTO NO ART. 35-C, II DA LEI Nº 9.656/98.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL OU DISPOSIÇÃO ADMINISTRATIVA QUE LIMITE O TEMPO DE INTERNAÇÃO .

S. 597 E S. 302 DO STJ.

NEGATIVA INDEVIDA .

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

VALOR FIXADO PELO JUÍZO DE PRIMEIRA INSTÂNCIA QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

CORREÇÃO MONETÁRIA PELO INPC A PARTIR DO ARBITRAMENTO (S. 362 DO STJ) .

JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO (ART. 405 CC).

CONSIDERANDO AS PARTICULARIDADES DO CASO, O REEMBOLSO DOS VALORES DESPENDIDOS PELA PARTE AUTORA DEVE OCORRER DE FORMA INTEGRAL.

INCIDÊNCIA DE CORREÇÃO MONETÁRIA PELO INPC A PARTIR DA DATA DO DESEMBOLSO E JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO (ART . 405 CC).

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER do recurso para DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator .

Fortaleza, data e hora indicadas no sistema.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador/Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0053587-62.2021.8 .06.0064 Caucaia, Relator.: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 22/11/2023, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 22/11/2023).

TJ/CE.

PROCESSO CIVIL.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE .

SEGURADO COM ANEMIA GRAVE E NECESSITANDO DE IMEDIATO HEMOTRANSFUSÃO, ALÉM DE TRATAMENTO PARA TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E INTERNAÇÃO EM UTI.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

CARÊNCIA DE 180 DIAS.

DESCABIMENTO .

CARÊNCIA DE 24 HORAS EM EMERGÊNCIA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA Nº 597, DO STJ.

PERIGO DE DANO E RISCO AO RESULTADO ÚTIL DO PROCESSO .

DEMONSTRADO.

MOMENTO DELICADO DA VIDA, EVIDENCIADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

DECISÃO MANTIDA . 1.

Na hipótese, o relatório médico (fl. 16 ¿ dos autos originais), relata que o autor, de 65 (sessenta e cinco anos de idade), portador de ANEMIA GRAVE, em situação de vulnerabilidade e desvantagem e, ainda, em situação de risco iminente, necessita imediatamente de hemotransfusão, além de tratamento para trombose venosa profunda, 02 CH e internação em UTI, o que restou negado pela operadora de plano de saúde ¿ fl. 17 ¿ dos autos principais, o que faz fluir a necessidade e a urgência da medida . 2.

As razões do agravo tem como base a alegação de que a recusa no fornecimento do tratamento pretendido é legítima, uma vez que não havia implementado a carência de 180 (cento e oitenta) dias para a obtenção da cobertura da internação requerida.

Informa que há diferença entre atendimentos de urgência e de emergência, e do atendimento limitado a 12h ¿ quando do cumprimento do prazo de carência. 3 .

Diante do que estabelece a Lei n. 9.656/98, em especial no art. 12, inciso V, alínea ¿C¿, e da incidência do Código de Defesa do Consumidor, afigura-se abusiva a cláusula contratual que estabelece o prazo de carência superior a vinte e quatro horas para a cobertura do atendimento nos casos de urgência e emergência, pois limita os direitos assegurados por lei e atenta contra o objeto do contrato e o equilíbrio contratual, colocando o consumidor em desvantagem exagerada . 4.

Na espécie, é incontroverso que o autor/agravado se encontrava em situação de emergência/urgência e o tratamento para sanar a situação grave (perigo de morte) era a internação para os procedimentos necessários; logo, é de se afastar a alegativa de que o mesmo se encontrava em período de carência contratual. 5.

Ademais, é de se mencionar que, nos termos da Súmula n .º 597, do STJ, ¿A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação¿. 6.

Recurso conhecido e improvido.

Decisão monocrática preservada .

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, tudo em conformidade com o voto da e.

Relatora. (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0623238-20.2024 .8.06.0000 Fortaleza, Relator.: MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, Data de Julgamento: 05/06/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 05/06/2024).

EMENTA DIREITO DO CONSUMIDOR E CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

EXIGÊNCIA DE CAUÇÃO.

PRÁTICA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DESPROVIMENTO.I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por HAPVIDA Assistência Médica S/A e Hospital Antônio Prudente Ltda. contra sentença que julgou procedente ação de indenização por danos morais, condenando os réus ao pagamento de R$ 10.000,00, solidariamente, em razão da negativa de cobertura para internação de urgência e da exigência de caução indevida. II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há três questões em discussão: (i) a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde para internação em casos de urgência, mesmo durante o período de carência; (ii) a abusividade da exigência de caução pelo hospital para internação emergencial; e (iii) a caracterização do dano moral e a adequação do quantum indenizatório fixado na sentença.

III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Nos termos do art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98, é obrigatória a cobertura para atendimentos de urgência e emergência após 24 horas da contratação, independentemente do período de carência.4.

A exigência de caução para internação em situação de urgência configura prática abusiva, vedada pelo Código de Defesa do Consumidor (art. 39, V), bem como pelo entendimento consolidado no STJ (AgInt no AREsp 1031503/PE).5.

A negativa de cobertura e a exigência indevida de caução impuseram à parte autora sofrimento e aflição que ultrapassam meros aborrecimentos, configurando dano moral indenizável.

O valor fixado na sentença (R$ 10.000,00) observa os princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE6.

Apelação cível conhecida e desprovida.Tese de julgamento: "A operadora de plano de saúde deve garantir cobertura para internações de urgência e emergência após 24 horas da contratação, sendo abusiva a recusa de atendimento com fundamento em período de carência e a exigência de caução pelo hospital conveniado como condição para internação."  Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, arts. 39, V, e 51; Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C.  Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula nº 302; STJ, AgInt no AREsp 1269169/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe  Salomão, 4ª Turma, j. 11.09.2018; STJ, AgInt no AREsp 1031503/PE, Rel.

Min.

Raul Araújo, 4ª Turma, j. 19.09.2017. (APELAÇÃO CÍVEL - 05016847220118060001, Relator(a): MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 28/02/2025).

Além disso, há perigo de dano, pois a autora relata ter recebido cobrança direta e extrajudicial do hospital, via mensagem de WhatsApp, o que acarreta constrangimento e violação à boa-fé contratual, em momento de vulnerabilidade decorrente da recuperação de procedimento cirúrgico e da perda gestacional.

Além disso, há possibilidade de eventual inclusaõ do nome da autora em cadastro de inadimplentes, o que pode potencializar o dano pelas cobranças.

Presentes, pois, os requisitos legais, defiro o pedido de tutela de urgência, para determinar que a requerida UNIMED DO CARIRI - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA efetue o pagamento do valor de R$ 3.200,00 (três mil e duzentos reais) ao hospital que realizou o procedimento cirúrgico (Instituto Madre Tereza de Apoio à Vida), no prazo de 5 (cinco) dias, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada inicialmente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sem prejuízo de outras sanções cabíveis.

Ademais, diante da impossibilidade da parte autora de comprovar o fato negativo alegado na petição inicial, confiro à parte requerida o ônus de comprovar a licitude da negativa de contratação, juntando eventual prova documental  até a data da primeira audiência designada, sob pena de preclusão.

Para o prosseguimento do feito: 1) Considerando a documentação comprobatória apresentada, inclusive a declaração de hipossuficiência financeira, concedo o benefício da gratuidade à parte autora. 2)  Encaminhe-se os autos  ao Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (CEJUSC) Regional do Cariri para a designação de dia e hora para a realização de AUDIÊNCIA DE MEDIAÇÃO/CONCILIAÇÃO.

Cancele-se eventual audiência agendada automaticamente pelo sistema processual. 3) Cite-se o (a) ré(u) para comparecer à audiência, representado (a) por preposto com poderes para transigir, sob pena de revelia, ex vi do artigo 20 da Lei de nº 9.099/1995, observando-se que "É vedada a acumulação simultânea das condições de preposto e advogado na mesma pessoa" [Enunciado de nº 98 do FONAJE]. 4) Havendo acordo, façam-se os autos conclusos para homologação [Lei de nº 9.099/1995, Art. 22, § 1º]. 5) Não havendo acordo, digam as partes, na própria audiência conciliatória, se têm interesse na produção de prova oral em audiência de instrução e, havendo pedido de produção de provas, designe-se audiência de instrução, oportunidade em que o (a) ré(u) poderá oferecer contestação [Enunciado de nº 10 do FONAJE]. 6) Não havendo requerimento de prova oral, intime--se o (a) ré(u), na própria audiência de conciliação, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, querendo, conteste a demanda e apresente as provas que entender pertinentes, sob pena de preclusão da oportunidade de juntar documentos e requerer provas.

Intime-se a parte autora da presente decisão e cite-se a parte demandada, se possível, via Portal Eletrônico.  Determino que, independente do agendamento da audiência de conciliação, seja a parte requerida imediatamente citada e intimada da presente decisão.

Declaro que, nos termos da RECOMENDAÇÃO Nº 01/2021/CGJCE, foi verificado que o(s) subscritor(es) da petição inicial está(ão) em situação regular na OAB, conforme consulta ao Cadastro Nacional da OAB (https://cna.oab.org.br/).

Expedientes necessários.

Mauriti/CE, data da assinatura digital.

Daniel Alves Mendes FilhoJuiz  Substituto(Datado e assinado eletronicamente)